Reviewer: Syamsul Amar Hidayat (J31)

Pembimbing: dr. Minggaringrum, Sp.M

Ischemic Optic Neuropathy Following Spine Surgery

A. Data Jurnal
1. Nama Penulis :
Anshit Goyal, MBBS; Mohamed Elminawy, MBBCh; Mohammed Ali
Alvi, MBBS; Timothy R. Long, MD; John J. Chen, MD, PhD; Elizabeth
Bradley, MD; Brett A. Freedman, MD; Mohamad Bydon, MD

2. Judul Tulisan :
Ischemic Optic Neuropathy Following Spine Surgery : Case Control Analysis
and Systematic Review of the Literature

3. Jurnal Asal :
Spine. 2019;44(15):1087-1096
B. Isi Jurnal
Latar belakang :

Kehilangan penglihatan pasca-operasi (POVL) adalah kejadian langka yang memiliki

konsekuensi besar terhadap kualitas hidup. Meski estimasi insiden kurang dari 0.001%
hingga 0.08%, cukup banyak kasus yang dilaporkan dalam literatur. Sejumlah patologi
kausatif behubungan dengan kehilangan penglihatan pasca-operasi, salah satunya
adalah iskemia optik neuropati.

Iskemia optik neuropati telah dianggap sebagai diagnosis patologis paling umum yang
mendasari POVL. Iskemia optik neuropati posterior perioperatif (PION) diduga lebih
umum daripada iskemia optik neuropati anterior (AION) yang ditandai dengan edema
diskus optik. Ini sangat kontras dengan neuropati optik iskemik spontan, di mana AION
jauh lebih umum.

Meski berbagai operasi non-okular telah dikaitkan dengan neuropati optik iskemik
perioperatif, operasi tulang belakang telah sering dikutip sebagai salah satu intervensi
yang paling umum, selain dari operasi jantung. Gangguan penglihatan sering sangat
parah dan bilateral karena kerusakan saraf optik yang tidak dapat diperbaiki, terlepas
dari apakah cedera terjadi pada cakram optik (AION) atau retrobulbar (PION).
Menyadari meningkatnya beban dari kasus-kasus ini, American Society of
Anesthesiologists (ASA) telah mempertahankan registry kehilangan penglihatan
perioperatif sejak Juli 1999 yang berfungsi sebagai sumber penting dokumentasi kasus-
kasus ini. Pasien yang menjalani operasi tulang belakang tetap menjadi kelompok
terbesar yang dilaporkan dalam registri yang dipelihara secara prospektif ini. Namun,
definisi konsensus dari populasi pasien yang beresiko dan pemahaman akan prognosis
sebagian besar masih sulit dipahami karena kurangnya tinjauan literatur skala besar
terkonsolidasi.

Untuk mengatasi kesenjangan dalam pengetahuan ini, kami melakukan tinjauan

sistematis literatur yang dilengkapi dengan seri kasus institusional kami dan analisis
kasus kontrol untuk pasien yang didiagnosis dengan neuropati optik iskemik setelah
operasi tulang belakang.

Metode Penelitian :
 Mengikuti persetujuan Institutional Review Board, kami secara retrospektif
meninjau catatan rumah sakit pasien yang didiagnosis dengan kehilangan
penglihatan perioperatif setelah operasi tulang belakang di institusi kami antara
tahun 2000 dan 2017. Hanya kasus di mana etiologi kehilangan penglihatan
dikaitkan dengan AION atau PION yang dimasukkan dalam analisis. Informasi
berikut ini disarikan dari rekam medis: demografi, komorbiditas, variabel
perioperatif seperti jenis operasi tulang belakang, penentuan posisi dan
pendekatan, serta pemeriksaan opthalmologis pasca operasi. Tingkat keparahan
gangguan pengelihatan diklasifikasikan menurut kriteria ketajaman visual dari
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).

 Pencarian sistematis Medline, Embase, Scopus dilakukan oleh pustakawan

tingkat master dengan pengalaman pencarian literatur elektronik yang luas
melalui layanan perpustakaan Mayo Clinic dari tahun 1964 hingga September
2017 menggunakan pedoman Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan
Sistematik dan Meta-Analisis (PRISMA) dengan pedoman kata kunci berikut
digunakan sebagai istilah MeSH dalam semua permutasi logis: operasi tulang
belakang dan / atau penyakit, neuropati optik iskemik dan / atau visual,
prosedur bedah saraf, laminektomi, laminoplasty, fusi tulang belakang,
 skoliosis, diskektomi, vertebral, intervertebralis, penyakit atau cedera saraf
optik, atau rawan, pra operasi, perioperatif, pasca operasi.

 Kriteria Inklusi dan Ekslusi:

Kami menyertakan laporan kasus, seri kasus, dan pendaftar yang melaporkan
kasus neuropati optik iskemik (ION) setelah pembedahan tulang belakang.
Referensi untuk artikel yang disertakan juga ditinjau secara sistematis untuk
mengidentifikasi laporan yang terlewat. Kami mengecualikan penelitian
duplikat, penelitian dengan diagnosis akhir yang tidak pasti, ulasan artikel tanpa
data tingkat pasien, bab buku, abstrak, kasus oklusi arteri retina sentral
(CRAO), kasus yang didiagnosis dengan arteritis sel raksasa (GCA), dan
kebutaan kortikal. Hanya artikel berbahasa Inggris yang melaporkan subyek
manusia yang dimasukkan. Mengingat sifat penelitian observasional, jumlah
data yang tersedia adalah variabel antara laporan kasus yang berbeda. Kami
mengecualikan laporan kasus dan seri kasus yang tidak mendokumentasikan
pemeriksaan ophthalmic pasca operasi atau follow-up atau hasil visual
keseluruhan.

 Untuk setiap kasus yang didiagnosis di institusi kami, empat kontrol yang
menjalani operasi tulang belakang secara acak diperoleh dengan mencocokkan
usia dan tahun operasi dari calon registri institusi. Faktor risiko pra operasi dan
perioperatif untuk neuropati optik iskemik kemudian dibandingkan antara
kedua kelompok menggunakan regresi logistik bersyarat.

 Analisis Data:

Analisis statistik deskriptif dilakukan dengan menggunakan JMP®, Versi <10>

SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989 hingga 2007. Kami menghitung rata-rata
gabungan dan standar deviasi untuk variabel kontinu. Variabel kategorikal
dilaporkan sebagai frekuensi dan proporsi, kami memiliki ukuran penyebut
variabel karena pelaporan data yang heterogen dalam literatur. Mengumpulkan
data dari seri kelembagaan kami dan literatur, kami juga melakukan regresi
 logistik univariat yang cocok untuk (i) kebutaan (ketajaman visual kelas IV)
pada presentasi awal dan (ii) peningkatan keseluruhan dalam visi untuk
mengidentifikasi faktor-faktor prediktif. Faktor risiko signifikan kemudian
digunakan dalam model multivariabel yang mengontrol usia pasien dan jenis
kelamin. Pencocokan case-control dan regresi logistik bersyarat dilakukan
dengan menggunakan perangkat lunak statistik R versi 3.4.1. (https://www.R-
project.org) masing-masing menggunakan paket "optmatch" dan "survival".

Tujuan : Untuk menggambarkan prognosis dan faktor risiko perioperatif terkait

dengan kondisi ini.

Hasil Penelitian :

Kami menemukan 12 pasien yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dari catatan
institusional kami dengan usia rata-rata 66,9 ± 11,2 tahun dan 75% (n = 9) laki-laki
dengan indeks massa tubuh rata-rata 29,3 ± 5,24. Kami stratifikasi pasien
menggunakan kriteria stratifikasi risiko yang digunakan oleh Sadda et al. Rata-rata,
setiap pasien memiliki lebih dari dua faktor risiko vaskular
Mayoritas kasus kami (66,6%, n = 8) menjalani operasi fusi vertebre. Beberapa kasus
juga menjalani vertebrektomi (n = 3, 25%) dan dekompresi posterior (n = 1, 8,3%).
Hampir semua kasus yang kami teliti menjalani operasi vertebre multi-level (≥4 level
di 58,3% dan ≥3 level di 92%). Kehilangan darah rata-rata adalah 1,5 L (kisaran inter-
kuartil: 0,1-10 L) sementara waktu operasi rata-rata adalah 561 ± 219 menit (> 9 jam).
Perubahan rata-rata dalam hemoglobin dan hematokrit adalah 3,3 ± 1,5 g / dL dan 9,9
± 4,2%. Sebagian besar kasus yang kami teliti dioperasikan pada tingkat thoracolumbar
atau lumbar (75%) sementara satu pasien menjalani operasi serviks dan lainnya
menjalani operasi sakral. Sementara sebagian besar kasus (10/12, 83%) diposisikan
pronasi, kami juga mencatat kasus dengan supinasi dan lainnya dengan posisi
melingkar (pronasi diikuti oleh supinasi). Pasca operasi, edema wajah / periorbital
tercatat pada 50% (6/12) dari kasus kami.
PION adalah diagnosis yang paling umum (10/12, 83%) sedangkan sisanya adalah
AION. Onset gejala dalam 24 jam pasca operasi ditemukan pada 75% kasus (9/12).
Cacat pada Afferent Pupillary tercatat dalam lima kasus (41%). Lima kasus (41%) buta
pada presentasi awal sesuai dengan penilaian WHO dari ketajaman visual. Semua
kasus memiliki cacat bidang visual yang direkam (VFD) sementara defisit penglihatan
warna diamati pada 10 kasus (83%). Gejala bilateral diamati pada sebagian besar kasus
(75%, n = 9).
Tabel 2. Pemeriksaan Oftalmologi Follow-up Pasca-operasi
Pemeriksaan opthalmologis tindak lanjut tdilakukan pada 10 (83%) pasien. Semua
pasien diikuti selama 3 bulan dari awal di diagnosis. Pucat pada diskus optikus diamati
pada semua kasus saat tindak lanjut. Defek lapang pandang meningkat pada tiga (30%)
dan tidak berubah pada lima (50%) pasien. Ketajaman visual sebagaimana
didefinisikan oleh penilaian WHO tetap tidak berubah pada empat (40%) pasien dan
meningkat pada tiga (30%) pasien. Defisit penglihatan warna tetap tidak berubah pada
70% (n = 7), meningkat pada 20% (n = 2), dan memburuk pada 10% pasien (n = 1).
Hasil keseluruhan sebagaimana didefinisikan oleh perubahan ketajaman visual, cacat
lapangan atau defisit penglihatan warna meningkat pada tiga (30%) pasien, tidak
berubah pada empat (40%), dan memburuk pada tiga (30%) kasus.

Perbandingan Case-control

Kami membandingkan masing-masing kasus kami dengan empat kontrol yang dipilih
secara acak sesuai dengan usia dan tahun operasi. Dengan menggunakan regresi
logistik bersyarat, kami menemukan bahwa kasus dengan ION lebih cenderung
menjalani operasi fusi vertebre ( [OR]: 23,8, [CI]: 2,94–192,40, P = 0,003), dengan
banyaknya level tulang belakang yang dioperasikan. (unit OR: 2.99, CI: 1.42-6.32, P =
0.004), jumlah blood loss yang lebih tinggi (OR: 1.003, CI: 1–1.005, P = 0.02), dan
penurunan hemoglobin perioperatif (OR: 2.28, CI: 1.20 –4,34, P = 0,01), dan
hematokrit (OR: 1,32, CI: 1,07-1,65, P = 0,01). Sementara sebagian besar kasus (n =
10, 83,3%) menjalani prosedur fusi vertebre, hanya 18,75% (n = 9) kontrol menjalani
fusi vertebre. Demikian pula, 92% (n = 11) dari kasus dengan ION menjalani operasi
beberapa level dengan lebih dari atau sama dengan tiga level tulang belakang yang
dioperasikan dibandingkan dengan hanya 12,5% (n = 6) dari kontrol. Tidak ada
perbedaan signifikan yang diamati dalam hal jenis kelamin, komorbiditas, jumlah
faktor risiko vaskular, dan jenis posisi pronasi vs non-pronasi).
Tabel 3. Semua pasien ION dan kontrol

Sebanyak 182 pasien diidentifikasi dari 42 penelitian, 62 di antaranya dari laporan

kasus individu, 37 dari seri kasus oleh Myers et al dan 83 dari ASA Postoperative
Visual Loss Registry. Data yang diperoleh dari studi individu heterogen karena
variabilitas dalam pelaporan.

Usia rata-rata pada saat operasi adalah 48,3 ± 14,5 tahun dengan 100/182 (55%) pasien
adalah laki-laki. Mayoritas kasus yang dilaporkan dalam literatur menjalani fusi
vertebre (94,6%, 160/182). Sangat sedikit pasien yang menerima operasi vertebre level
tunggal (n = 23, 19%). Posisi pronasi adalah yang paling umum (156/165, 95%).
Median blood loss berkisar antara 2000 hingga 3500 mL sementara waktu operasi rata-
rata adalah 497 ± 180 menit. Dibandingkan dengan seri kami, perubahan rata-rata
dalam hematokrit dan hemoglobin lebih besar (masing-masing 25% dan 5 g / dL).
Sangat sedikit kasus yang melaporkan ada atau tidak adanya edema wajah dan
ditemukan positif pada 62% (18/29) kasus. Sebagian besar kasus (105/176, 58,5%)
buta (WHO grade IV) dan memiliki defisit bilateral (51%, 93/182) pada presentasi
awal, 92% (22/24) pasien juga memiliki defisit penglihatan warna. Permulaan
gangguan penglihatan adalah dalam 24 jam setelah operasi dalam kebanyakan kasus
(72%, 32/50).

Tidak ada data tindak lanjut yang tersedia pada 15 pasien. Penilaian bidang visual akhir
dan ketajaman dicatat untuk 52 pasien sementara penglihatan warna tindak lanjut
tersedia untuk 26 pasien. Pucat diskus optikus terlihat pada sebagian besar kasus
(36/43, 84%) pada penilaian tindak lanjut, konsisten dengan patofisiologi. Sementara
bidang visual dan penglihatan warna ditemukan tidak berubah dalam 62% (32/52) dan
58% (15/26) kasus masing-masing, 48% (25/52) kasus menunjukkan peningkatan
ketajaman visual. Secara keseluruhan, hasilnya tetap tidak berubah dari baseline dalam
55% (101/182) kasus.

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Tingkat Keparahan Presentasi

Kami mengumpulkan hasil dari seri kasus kami sendiri dan tinjauan pustaka untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait dengan tingkat keparahan gangguan visual
pada presentasi awal dan peningkatan pada tindak lanjut. Usia, jenis kelamin, adanya
faktor risiko vaskular, kehilangan darah, dan waktu operasi tidak ditemukan terkait
dengan kebutaan pada presentasi awal atau kemungkinan peningkatan hasil
penglihatan secara keseluruhan. Pasien PION ditemukan lebih mungkin untuk menjadi
buta pada presentasi awal (OR: 6,45, CI: 1,04-54,3, P = 0,04). Namun, tidak ada
perbedaan dalam peluang peningkatan, yang diamati antara pasien dengan PION versus
AION.
Diskusi :

Insiden ION perioperatif telah diperkirakan sebesar 0,001% (1: 61.000) pada
populasi operasi umum sementara insidensi setelah operasi tulang belakang
diperkirakan setinggi 0,2% (2: 1000). Penelitian ini merupakan kompilasi laporan
terbesar dari literatur dan seri kasus institusional (n = 12). Analisis case-control yang
cocok juga dilakukan dengan menggunakan kasus kelembagaan kami sendiri untuk
menilai kemungkinan faktor risiko, secara lebih mendalam. Pasien dari seri
institusional kami lebih tua dalam hal usia rata-rata dibandingkan pasien dari tinjauan
literatur (67 tahun vs 48 tahun, P <0,001). Kasus dari seri kami memiliki jumlah rata-
rata keseluruhan yang lebih tinggi dari faktor risiko vaskular per pasien dibandingkan
pasien dari tinjauan pustaka (2.3 vs.1.4, P <0,003). Konsisten dengan laporan lain yang
tersedia dari kehilangan penglihatan pasca operasi, mayoritas kasus adalah PION.
Terlepas dari ketersediaan pencatatan menurunnya visus pasca operasi oleh ASA,
laporan kasus individual dan seri kasus tetap menjadi sumber utama informasi
terperinci mengenai kondisi tersebut. Karena alasan medikolegal dan alasan lainnya,
sejumlah besar kasus tidak dilaporkan.

Kami mengkonfirmasi bahwa sebagian besar pasien yang mengalami ION

setelah operasi tulang belakang menjalani operasi lumbar atau torakolumbalis dengan
posisi pronasi. Sejumlah kecil tetapi signifikan pasien 6/58 (10,3%) mengidap ION
meskipun tidak menjalani operasi dengan posisi pronasi. Selain itu, analisis case-
control yang kami lakukan di institusi kohort kami tidak menemukan posisi pronasi
menjadi faktor risiko independen untuk neuropati optik iskemik. Ini mungkin dikaitkan
dengan fakta bahwa meski operasi tulang belakang dengan posisi pronasi mungkin
merupakan faktor risiko yang signifikan bila dibandingkan dengan operasi nonokular
lainnya, mungkin saja signifikansinya berkurang ketika membandingkan prosedur
tulang belakang yang berbeda, karena mayoritas dilakukan dalam posisi pronasi.

Ada interaksi dari berbagai faktor risiko yang memainkan peran etiologis dalam
perkembangan ION. Kami menemukan durasi operasi yang lama, kehilangan darah
yang lebih tinggi, dan perubahan hemoglobin perioperatif pada pasien-pasien ini.
Pasien yang mengalami ION juga memiliki jumlah operasi tulang belakang yang lebih
tinggi dan lebih cenderung menjalani fusi vertebre. Temuan ini dikonfirmasi dalam
analisis case-control kami. Fusi tulang belakang dan vertebrektomi terutama ditandai
oleh kehilangan darah yang lebih tinggi. Ini, dalam hubungannya, dengan posisi
pronasi berkepanjangan dan hipotensi intraoperatif membuat risiko lebih tinggi untuk
perkembangan ION (dibandingkan dengan dekompresi dan operasi non-tulang
belakang lainnya). Dalam prosedur yang lebih lama, total durasi aktual dari posisi
pronasi juga menjadi penting. Posisi pronasi yang berkepanjangan dapat menyebabkan
edema wajah atau periorbital pasca operasi sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan vena orbital secara tidak langsung dan berkontribusi terhadap iskemia. Dalam
ulasan kami, edema wajah dilaporkan muncul di sebagian besar (24/41; 59%) kasus.
Insidennya adalah 50% (6/12) dalam seri kami sendiri. Juga, 35/46 (76%) dari kasus
tercatat memiliki "episode hipotensi intraoperatif" yang didefinisikan sebagai SBP
kurang dari 100 mmHg untuk durasi lebih dari 2 menit. Sementara hipotensi yang
disengaja biasanya digunakan untuk mengendalikan perdarahan selama operasi,
hipotensi yang berkepanjangan tercatat sebagai faktor risiko POVL dalam beberapa
laporan yang diterbitkan meskipun peran penyebabnya kontroversial. Selain itu, dalam
ulasan 60.985 pasien yang menjalani anestesi, Roth et al mencatat bahwa durasi
keseluruhan operasi ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk cedera mata.
Pasien yang menjalani prosedur serviks membentuk subkelompok terkecil dalam
kelompok secara keseluruhan. Ini konsisten dengan salah satu studi kohort multi-
institusi retrospektif terbesar oleh Gabel et al. Para penulis menganalisis 13.496 kasus
operasi tulang belakang leher dari 21 pusat bedah volume tinggi dan tidak menemukan
pasien dengan komplikasi kebutaan pasca operasi dalam masa studi 6 tahun.

Kami juga menemukan bahwa pasien dengan PION cenderung memiliki

ketajaman visual yang lebih buruk pada awal dibandingkan dengan pasien dengan
AION, meskipun tidak ada perbedaan dalam peluang peningkatan penglihatan yang
diamati. Prospek untuk pemulihan visual yang bermakna tetap rendah untuk kedua
jenis ION. Sementara data yang dapat digunakan dalam tinjauan sistematis ini
menghasilkan kesimpulan bahwa laju pemulihan visual serupa antara AION dan PION,
perlu dicatat bahwa subtipe ION tidak ada / tidak dilaporkan dalam sekitar seperempat
pasien yang dilaporkan dalam literatur (n = 47/194) (24,2%).

Penting untuk dicatat bahwa jenis bantalan kepala yang ditawarkan selama
penentuan posisi untuk prosedur mungkin memiliki dampak langsung pada kehilangan
penglihatan pasca operasi. Pilihan yang tersedia termasuk bantalan busa, sandaran
kepala tapal kuda, dan pin Mayfield atau penjepit Gardner-Wells. Tekanan langsung
pada globe dari sandaran kepala telah dikaitkan dengan terjadinya kehilangan
penglihatan karena oklusi arteri retina sentral (CRAO) dan oklusi vena retina sentral
(CRVO) sementara perannya dalam pengembangan ION masih belum jelas.

Dari sudut pandang manajemen, kasus dengan keluhan penglihatan baru setelah
operasi tulang belakang harus menjalani pemeriksaan ophthalmologis yang mendesak
untuk memastikan penyebab hilangnya penglihatan. Pemeriksaan ini akan mencakup
pengujian refleks pupil. Tidak adanya hal ini, berimplikasi cedera saraf optik (mis.,
ION) atau bola mata, sementara adanya refleks pupil normal menunjukkan kebutaan
kortikal dari stroke atau posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Untuk
prosedur tulang belakang yang berkepanjangan, mungkin perlu untuk melakukan
tahapan operasi untuk mengurangi durasi dan intensitas dari setiap tahap operasi.
Anestesi hipotensi yang disengaja harus digunakan dengan hati-hati sambil
menghindari periode hipotensi yang berkepanjangan. Menggunakan sandaran kepala
yang lembut untuk menghindari tekanan yang tidak semestinya pada bola mata selama
posisi pronasi yang dikombinasikan dengan pemeriksaan mata secara teratur oleh ahli
anestesi selama prosedur dapat mengurangi risiko pembengkakan periorbital.

Walaupun mungkin ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko ION,
tetap bermanfaat untuk dicatat bahwa ini adalah peristiwa katastropik acak yang dapat
terjadi bahkan pada pasien di mana semua risiko yang dapat diubah ditangani dan
faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi tidak ada, menunjukkan perlu konseling
pasien tentang risiko operasi tulang belakang yang jarang tetapi nyata ini.
 Ada batasan untuk ulasan ini. Pertama, kami menemukan data yang hilang
dalam seri kami yang melekat pada sifat retrospektifnya. Kedua, informasi yang
tersedia dari laporan individu dalam literatur sangat heterogen, membuat sintesis
kuantitatif menjadi sulit dengan penyebut variabel. Meskipun kurangnya data terbukti
menantang, ini menunjukkan perlunya pelaporan aktif dan membawa perhatian pada
komplikasi yang menghancurkan ini. Keempat, analisis case-control kami dibatasi oleh
ukuran sampel yang kecil, kemungkinan memberikan faktor risiko penting secara
statistik tidak signifikan dan membatasi kemampuan untuk melakukan analisis
multivariabel. Penting untuk disebutkan di sini, studi case-control multicenter terbesar
(80 kasus; 315 kontrol) oleh Kelompok Studi Visual Loss Pasca Operasi, yang berfokus
pada menilai faktor risiko untuk ION setelah fusi tulang belakang menggunakan pasien
dari registri ASA. Para penulis menemukan jenis kelamin laki-laki, obesitas,
penggunaan frame Wilson, durasi anestesi, perkiraan kehilangan darah (EBL), dan
tekanan darah intraoperatif di bawah 40% dari baseline lebih dari atau sama dengan 30
menit secara signifikan terkait dengan ION. Menariknya, sementara kami menemukan
jumlah level operasi yang lebih tinggi sebagai faktor risiko, jumlah level yang menyatu
tidak secara signifikan terkait dengan ION dalam analisis mereka. Namun, sementara
penelitian ini melibatkan pasien yang hanya menjalani fusi tulang belakang, kami
memasukkan semua pasien yang menjalani operasi tulang belakang dengan tujuan
untuk memberikan tinjauan komprehensif literatur yang ada ditambah dengan analisis
case-control dari lembaga kami sendiri.

Kesimpulan : Operasi tulang belakang tetap menjadi salah satu penyebab umum
neuropati optik iskemik pasca operasi. Dalam operasi tulang belakang, fusi vertebre,
level vertebre, hipotensi intraoperatif, waktu operasi lebih lama, dan kehilangan darah
yang lebih tinggi tampaknya terkait dengan perkembangan kondisi ini. Mengingat sifat
langka dan acak dari komplikasi yang menghancurkan ini, data tetap terbatas, dengan
demikian, menekankan perlunya konseling yang memadai pada pasien yang menjalani
operasi tulang belakang.