REFERAT

IKTERUS NEONATORUM

Pembimbing:
Dr. Arsi Widiastuti. Sp.A

Disusun Oleh:
Romzan Alfiriza Robby 201810401011092

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
RS BHAYANGKARA KEDIRI
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmatdan hidayah-Nya jualah penulis dapat menyelesaikan makalah ini
dengan sebaik-baiknya.
Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada seluruh pihak yang telah
membantu dalam penyusunan makalah ini, khususnya kepada dr. Arsy
Widyastriastuti Sp.A. selaku konsulen yang telah memberi bimbingan, sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas di stase ilmu kesehatan anak
dengan judul Ikterus Neonatorum pada kepaniteraan klinik di RS Bhayangkra
Kediri. Dalam penyusunan makalah ini penulis masih merasa banyak kekurangan,
untuk itu penulis mengharap kritik dan saran yang membangun guna perbaikan ke
depan.
Penulis berharap makalah ini dapat memberi banyak manfaat bagi penulis
khususnya dan pembaca sekalian pada umumnya. Semoga makalah ini dapat
memberi masukan bagi rekan-rekan yang ingin mengetahui masalah Ikterus
Neonatorum.

Kediri, Oktober 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................
....................................................................................................................................
i
DAFTAR ISI..............................................................................................................
.................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................
....................................................................................................................................
1
I.1 Latar belakang.............................................................................................
....................................................................................................................................
1
I.2 Tujuan.........................................................................................................
....................................................................................................................................
1
BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................
....................................................................................................................................
2
II.1 Definisi.......................................................................................................
....................................................................................................................................
2
II.2 Metabolisme Bilirubin...............................................................................
....................................................................................................................................
4
II.3 Etiologi.......................................................................................................
....................................................................................................................................
7
II.4 Faktor Resiko.............................................................................................
....................................................................................................................................
9
II.5 Patofisiologi...............................................................................................
....................................................................................................................................
11
II.6 Manifestasi Klinis......................................................................................
....................................................................................................................................
12
II.7 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................
....................................................................................................................................
14
II.8 Diagnosis...................................................................................................
....................................................................................................................................
15
II.9 Diagnosis Banding.....................................................................................
....................................................................................................................................
19
II.10 Komplikasi...............................................................................................
....................................................................................................................................
20
II.11 Penatalaksanaan.......................................................................................
....................................................................................................................................
21
II.12 Pencegahan..............................................................................................
....................................................................................................................................
24
II.13 Prognosis..................................................................................................
....................................................................................................................................
27
BAB III KESIMPULAN............................................................................................
....................................................................................................................................
28
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................
....................................................................................................................................
29
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Neonatus merupakan bayi yang berumur 0-28 hari. Masa ini merupakan masa
transisi dimana bayi memulai kehidupan diluar rahim ibunya. Begitu banyak
perubahan yang dialami mulai dari organ fisik maupun fungsi organ tubuhnya.
Pada sebagian neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya, ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi
kurang bulan. Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah,
keadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna ikterus pada
sklera dan kulit.
Pada masa transisi setelah lahir,hepar belum berfungsi secara optimal,
sehingga proses glukuronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini
menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Pada
kebanyakan bayi baru lahir ini merupakan fenomena transisional yang normal,
tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga
berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut
dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbukan sekuele nerologis.
Dengan demikian setiap bayi yang mengalami kuning, harus dibedakan apakah
ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta
dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi
hiperbilirubinemia yang berat.1,3

1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui
definisi, metabolisme bilirubin, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, manifestasi
klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan serta prognosis dari ikterus
neonatorum.
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Ikterus neonatorum
Ikterus (‘Jaundice’) keadaan klinis pada bayi baru lahir yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit, sklera dan mukosa akibat akumulasi bilirubin tak
terkonyugasi yang berlebihan. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi
baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL atau disebut dengan
hiperbilirubinemia. 1,7

Hiperbilirubinemia
Adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90. Biasanya istilah hiperbilirubinemia dipakai untuk ikterus neonatorum setelah
ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin.
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau
kombinasi keduanya.1

Ikterus fisiologis
Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang
maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensi pada bayi
cukup bulan dan kurang bulan berturut-turut adalah 50-60% dan 80%, kadar
bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dL. Dalam keadaan
normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl
dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya
antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai
kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat
perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan untuk kebanyakan bayi fenomena
ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan, hal ini terjadu akibat hancurnya
sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan
ekskresi bilirubin oleh hati.1
Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau
sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada
umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari
ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh
bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin.
Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-
kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.
Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga
15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin, kadar tersebut tidak
melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi
“kernikterus” dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.7
Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai
akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada
konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.
Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan
dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan
klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus
jika :
1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24
jam.
3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih
besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm.
4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau
5. Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.

Ikterus non fisiologis

Dulu disebut dengan ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus
fisiologis dan mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu
nilai yang disebut hiperbilirubinemi. Ikterus non fisiologis mungkin merupakan
petunjuk penting untuk diagnosis awal dari banyak penyakit neonatus, walaupun
kadar bilirubin masih dalam batas-batas fisiologik, tetapi klinis mulai terdapat
tanda-tanda Kern ikterus maka keadaan ini disebut ikterus non fisiologi. Ikterus
non fisiologis timbul dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh
kelebihan produksi bilirubin, karena klirens bilirubin yang lambat jarang
menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini. 1,5-7

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:

1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan
fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum >0.5 mg/dL/jam
4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi
(muntah,letargis, malas menetek, penurunan berat badan bayi yang
cepat, apnea, takipnea atau suhu yang tidak stabil)
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah
14 hari pada bayi kurang bulan.
6. Ikterus yang disertai:
- Berat lahir < 2.000 g
- Masa gestasi < 36 minggu
- Asfiksia, hipoksia, sindroma gawat nafas pada neonatus
- Infeksi
- Trauma lahir pada kepala
- Hipoglikemia, hiperkarbia

Kernikterus
Adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen
bilirubin indirek/tak terkonjugasi pada beberapa daerah diotal terutama di ganglia
basalis, pons dan serebelum. Kern Ikterus adalah digunakan untuk keadaan klinis
kronik dengan skuele yang permanen karena toksik bilitubin.1,7

2.2 Metabolisme bilirubin

Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus, perlu diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus.
Perbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam
bentuk bilirubin indirek. Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai
berikut :1,3,7

1. Produksi
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan
bentuk akhir dari pemecahan katabolime heme melalui proses reaksi
oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi pertama kali adalah biliverdin yang
dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu
enzim yang sebagaian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Dalam
pembentukkan itu akan terbentuk besi yang digunakan kembali untuk
pembentukkan hemoglobin dan karbonmonosida (CO) yang diekskresikan
kedalam paru. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh
enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara
cepat akan diubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal
bersifat tidak larut. Jika tubuh akan mengekskresikan, diperlukkan
mekanisme transport dan eliminasi bilirubin. Pada bayi baru lahir, sekitar
75% produksi bilirubin berasal dari katabolime heme haemoglobin dan
sisanya 25% disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan
hemoglobin karena eritopoesis yang tidak efektif didalam sumsum tulang,
jaringan yang mengandung protein heme dan heme bebas. Bayi baru lahir
akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi
bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit yang pendek
(70-90 hari),peningkatan degradasi heme,turn over sitokrom yang
meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat.
2. Transportasi
Pembentukkan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutkan dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bayi baru lahir memiliki kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap
bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan
molar yang kurang. Bilirubin yang pada albumin serum ini merupakan zat
non polar dan tidak larut dalam air kemudian akan ditransferkan ke sel
 hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan
saraf pusat dan bersifat non toksik. Saat kompleks bilirubin-albumin
mencapai membran plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor
permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang
berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan
sitosolik lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke
sirkulasi, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin oleh
sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukkan konsentrasi bilirubin tak
terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan
berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Walaupun demikian
defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik
mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa.1
3. Konjugasi
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang
larut dalam air diretikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine
diphospat glucoronosyl transferase (UDPG-T). katalisa oleh enzim ini akan
merubah bentuk bilirubin monoglukoronide menjadi diglukoronide.
Bilirubin kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan
satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum
endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan
beban bilirubin yang dihantarkan ke hati akan terjadi retensi bilirubin tak
terkonjugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis kronik yang berat
pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian memasuki saluran
pencernaan dan diekskresikan melalui feses. Dalam usus bilirubin direk ini
tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin
indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Selain itu
pada bayi baru lahir, lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi
 tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin (suatu produk yang tidak dapat
diabsorbsi).
5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan
12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada
inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke
likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar
melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada
fetus dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar
mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula
kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua
bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui
plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan
fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi
bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus.
Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa
neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.
Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat
gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat
kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar
bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat
pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi
kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti
bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat
berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat
pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan ‘kernicterus’ dengan
pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20
mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus
yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.
 Gambar 1. Metabolisme Bilirubin pada Neonatus.

2.3 Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi :3,5,6

1. Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan
darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan
sepsis.
2. Gangguan dalam proses “uptake” dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,
akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil
transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi
protein. Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake”
bilirubin ke sel hepar.
3. Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat
ke sel otak.

4. Gangguan dalam ekskresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.
Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain.

Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu.

Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm, yang menyusu, memperlihatkan
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7
kehidupan, mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mg/dl, selama
minggu ke 3. Jika mereka terus disusui, hiperbilirubinemia secara berangsur-
angsur akan menurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan
kadar yang lebih rendah. Jika mereka dihentikan menyusu, kadar bilirubin serum
akan menurun dengan cepat, biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa hari.
Penghentian menyusu selama 2-4 hari, bilirubin serum akan menurun
dengan cepat, setelah itu mereka dapat menyusu kembali, tanpa disertai timbulnya
kembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi, seperti sebelumnya. Bayi ini
tidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak pernah
dilaporkan. Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 b-pregnan-3 a,
2ab-diol dan asam lemak rantai panjang, tak-teresterifikasi, yang secara kompetitif
menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase, pada kira-kira 70% bayi
yang disusuinya. Pada ibu lainnya, susu yang mereka hasilkan mengandung lipase
yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya ikterus. Sindroma ini harus
dibedakan dari hubungan yang sering diakui, tetapi kurang didokumentasikan,
antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi, yang diperberat yang terdapat dalam
minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu.(3-4)

Tabel 1. Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemi

pada bayi yang mendapatkan ASI1,7
Asupan cairan :
 Kelaparan
 Frekuensi menyusui
 Kehilangan berat badan/dehidrasi
Hambatan eksresi bilirubin hepatik
 Pregnandiol
 Lipase free fatty acid
 Unidentified inhibitor
Intestinal reabsorption of bilirubin
 Pasase mekonium terlambat
 Pembentukkan urobilinoid bakteri
 Beta-glukorinidase
 Hidrolisis alkaline
 Asam empedu

2.4 Faktor resiko

Faktor resiko timbulnya ikterus neonatorum :1
a. Faktor Maternal
- Ras atau kelompok etnik tertentu ( Asia, Native American, Yunani)
- Komplikasi kehamilan ( DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
- Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik, ASI

b. Faktor Perinatal
- Trauma lahir (sefalhematom,ekimosis)
- Infeksi (bakteri,virus,protozoa)

c. Faktor Neonatus
- Prematuritas
- Faktor genetik
 - Polisitemia
- Obat ( streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)
- Rendahnya asupan ASI
- Hipoglikemia
- Hipoalbuminemia

Faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis1,7

Tabel 2. Faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis
Dasar Penyebab
Peningkatan bilirubin yang tersedia
 Peningkatan produksi bilirubin - Peningkatan produksi sel darah
merah
- Penurunan umur sel darah
merah
- Peningkatan early bilirubin
 Peningkatan resirkulasi melalui - Peningkatan aktifitas B-
enterohepatik shunt glukoronidase tidak adanya
flora bakteri
- Pengeluaran mekonium yang
terlambat
Penurunan bilirubin clearance
 Penurunan clearance dari - Defisiensi protein karier
- Penurunan aktifitas UDPGT
plasma
 Penurunan metabolisme hepatik

Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya ikterus dikatakan non

fisiologis atau patologis jika pigmennya dan waktu menghilangnya berbeda dari
kriteria yang telah disebutkan pada ikterus fisiologis. Walaupun kadar bilirubin
masi dalam batas-batas fisiologis, tetapi klinis mulai terdapat tanda-tanda Kern
Ikterus, maka keadaan ini disebut ikterus non fisiologis atau patologis.2,4

Ikterus non fisiologi dapat terjadi karena beberapa faktor yaitu :3

a. Ikterus Prahepatik
Karena produksi bilirubin yang meningkat yang terjadu pada hemolisis sel
darah merah. Peningkatan pembentukan bilirubin dapat disebabkan oleh: Kelainan
sel darah merah. Infeksi seperti malaria,sepsis. Toksin yang berasal dari luar tubuh
seperti: obat-obatan, maupun berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada
reaksi transfusi dan eritroblastosis fetalis.
b. Ikterus pascahepatik
Bendungan pada saluran empedu akan menyebabkan peningkatan bilirubin
konjugasi yang larut dalam air. Akibatnya bilirubin meningkat akan mengalami
regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah, masuk
ke ginjal dan di eksresikan oleh ginjal sehingga ditemukan bilirubin dalam urin.
Sebaliknya karena ada bendungan pengeluaran bilirubin kedalam saluran
pencernaan berkurang sehingga tinja akan berwarna dempul karena tidak
mengandung sterkobilin.
c. Ikterus Hepatoselular
Kerusakan sel hati dapat menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu sehingga
bilirubin direk akan meningkat dan juga menyebabkan bendungan ke dalam hati
sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang
kemudian menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam darah.
Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan: hepatitis,sirosis hepatis,tmor,bahan kimia
dan lainya.

2.5 Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban
bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila
terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur
eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya
peningkatan sirkulasi enterohepatik.
Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan
kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau
pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi
dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan
peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar
(defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan
ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu
intra/ekstra hepatik.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak
jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang
bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini
memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat
menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut
kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan
pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin
indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak
ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung
pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar
daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah,
hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang terjadi
karena trauma atau infeksi.1,3

2.6 Manifestasi Klinis

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari.
Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6
mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L). salah satu cara
pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah
dengan penilaian menurut Kramer (1969).
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual,
sebagai berikut :
-
pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup ( disiamg hari
dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila
dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada
pencahayaan yang kurang.
-
Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di
bawah kulit dan jaringan subkutan.
-
Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh
yang tampak kuning.2-3
 Gambar 2. Pembagian ikterus menurut Kramer.

Tabel 3. Hubungan kadar bilirubin (mg/dL) dengan daerah hiperbilirubinemia menurut Kramer.

Kadar bilirubin
Daerah
Penjelasan (mg/dL)
hiperbilirubinemia
Prematur Aterm
1 Kepala dan leher 4–8 4–8
2 Dada sampai pusat 5 – 12 5 – 12
3 Pusat bagian bawah sampai lutut 7 – 15 8 – 16
4 Lutut sampai pergelangan kaki dan bahu 9 – 18 11 – 18
sampai pergelangan tangan
5 Kaki dan tangan termasuk telapak kaki dan > 10 > 15
telapak tangan

Tabel 4. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus

Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan
ikterus
Hari 1 Bagian tubuh Berat
manapun
 Hari 2 Lengan dan tungkai

Hari ke 3 dan Tangan dan kaki

seterusnya

Bila kuning terlihat pada bagian tubuh mananpun pada hari pertama dan
terlihat pada lengan, tungkaim tangan dan kaki pada hari keduam maka
digolongankan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar
secepatmya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilurbin serum untuk
memulai terapi sinar.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis
ikterus neonatorum serta untuk menentukkan perlunya intervensi lebih lanjut.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum
bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat
meningkatkan morbiditas neonatus. Namun pada bayi yang mengalami ikterus
berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan
menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin. ‘Transcutaneous bilirubin
(TcB)’ dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus
mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total <
15 mg/dL (<257 μmol/L), dan tidak ‘reliable’ pada kasus ikterus yang sedang
mendapat terapi sinar.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan :
a. pemeriksaan bilirubin ( direk dan indirek) berkala
b. pemeriksaan darah tepi
c. pemeriksaan penyaring G6PD
d. pemeriksaan lainya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab. Antara
lain :
-
Darah rutin
Pemeriksaan darah dilakukan unutk mengetahui adanya suatu anemia dan
juga keadaan infeksi.
- Urin
Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan
melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak.
- Bilirubin
Penyebab ikterus yang tergolong pre-hepatik akan menyebabkan peningkatan
bilirubin indirek. Kelainan intrahepatik dapat berakibat hiperbilirubin indirek
maupun direk. Kelainan posthepatik dapat meningkatkan bilirubin direk.
- Aminotransferase dan alkali fosfatase
- Tes serologi hepatitis virus
IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. Hepatitis
B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B.
- Biopsi hati
Histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus hepatoseluler
dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer, kolestasis
intrahepatik akibat obat-obatan (drug induced).
- Pemeriksaan pencitraan
Pemeriksaan pencitraan sangat berharga ubtuk mendiagnosis penyakit infiltratif
dan kolestatik. USG abdomen, CT Scan, MRI sering bisa menemukan metastasis
dan penyakit fokal pada hati.

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar. 3

2.8 Diagnosis
Berbagai faktor resiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia
yang berat. Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai resiko, terutama
untuk bayi-bayi yang pulang leboh awal. Selain itu juga dilakukan pencatatan
medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut
selanjutnya.5
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu
dalam menegakkan diagnosis ikterus pada bayi. Termasuk dalam hal ini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan
persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada
bayi
Tampilan ikterus ikterus harus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi
dalam ruangan pencahayaan yang baik dan menekan kulit dengan tekanan ringan
untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan dan pemeriksaan fisik harus
difokuskan pada identifikasi dari salah satu penyebab ikterus patologis. Kondisi
bayi harus diperiksa pucat, petekie,ektravasasi darah, memar kulit yang
berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan dan bukti adanya
dehidrasi. Guna mengantisipasi komplikasi yang timbul, maka perlu diketahui
daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor resiko yang terjadinya
hiperbilirubinemia yang berat. Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan
dengan komplikasi, persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat yang diberikan
pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan diabetes melitus, gawat
janin, malnutrisi intrauterin, infeksi intranatal, dan lain-lain.

Gambar 4. Kurva fototerapi berdasarkan America Association of Pediatry5

Normogram diatas merupakan penentuan resiko hiperbilirubinemia pada
bayi sehat usia 36 minggu atau lebih dengan berat badan 2000 gram atau lebih
atau usia kehamilan 35 minggu atau lebih dan berat badan lahir 2500 gram atau
lebih berdasarkan jam observasi kadar bilirubin serum.
Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
Menetapkan penyebab ikterik tidak selamanya mudah dan membutuhkan
pemeriksaan yang banyak dan mahal. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
yang penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut,sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat
memperkirakan penyebabnya yaitu :
A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya
kemungkinan dapat disusun sebagai berikut :
1. Inkompatibilitas darah Th,ABO atau golongan lain
2. Infeksi intrauterin (rubela, penyakit sitomegali,
toksoplasmosis, atau sepsis bakterial)
3. Defisiensi G6PD

B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

1.Biasanya ikterus fisiologis
2.Inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau golongan lain. Hal
ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat,
misalnya melebihi 5 mg%/24 jam.
3.Defisiensi enzin G6PD juga mungkin
4.Polisitemia
5.Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan
subapneurosis,pendarahan subkapsuler dan lainnya)
6.Hipoksia
7.Srerositosis, elipsitosis, dan lain-lain.
8.Dehidrasi asidosis
9.Defisiensi enzim eritrosit lainnya.
C. Iketrus yang timbyl sesudah 72 jam sampai akhir minggu
pertama
1. Infeksi (Sepsis)
 2. Dehidrasi asidosis
3. Defisiensi enzim G6PD
4. Pengaruh obat
5. Sindrom Crigler-Najjar
6. Sindrom Gilbert
D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
1. Biasnaya karena obstruksi (atresia duktus koledokus,
stenosis pilorus)
2. Hipotiroidisme
3. “Breast milk jaundice”
4. infeksi
5. neonatal hepatitis
6. Galaktosemia

Pada breast milk jaundice terjadi hiperbilirubinemia pada 1 % dari bayi

yang diberikan ASI. Hiperbilirubinemia biasanya terjadi pada hari kelima dan
kadar bilirubin mencapai puncak pada hari ke-14 dan kemudian turun dengan
pelan. Kadar normal tidak akan tercapai sebelum umur 12 minggu atau lebih
lama. Jika pemberian ASI distop dan fototerapi singkat diberikan, kadar bilirubin
akan menurun dengan cepat dalam waktu 48 jam.1-2
 Gambar 3. Bagan Diagnosis Ikterus

2.9 Diagnosis Banding

Ikterus yang terjadi pada saat lahir atau dalam waktu 24 jam pertama
kehidupan mungkin sebagai akibat eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusi
sitomegalik, rubela atau toksoplasmosis kongenital ataupun hipotiroid, sehingga
harus di skrining dari awal saat bayi baru lahir agar prognosisnya lebih baik
karenan terkadang tidak menimbulkan gejala. Ikterus pada bayi yang
mendapatkan tranfusi selama dalam uterus, mungkin ditandai oleh proporsi
bilirubin bereaksi-langsung yang luar biasa tingginya. Ikterus yang baru timbul
pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya bersifat “fisiologik”, tetapi dapat pula
merupakan manifestasi ikterus yang lebih parah yang dinamakan
hiperbilirubinemia neonatus. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma Criggler-
Najjar) pada permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3. Ikterus
yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama, harus dipikirkan
kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya; keadaan ini dapat disebabkan oleh
infeksi-infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi
sitomegalik. Ikterus yang timbul sekunder akibat ekimosis atau hematoma
ekstensif dapat terjadi selama hari pertama kelahiran atau sesudahnya, terutama
pada bayi prematur. Polisitemia dapat menimbulkan ikterus dini.
Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama kehidupan,
memberi petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital saluran empedu,
hepatitis serum homolog, rubela, hepatitis herpetika, pelebaran idiopatik duktus
koledoskus, galaktosemia, anemia hemolitik kongenital (sferositosis) atau
mungkin krisis anemia hemolitik lain, seperti defisiensi enzim piruvat kinase dan
enzim glikolitik lain, talasemia, penyakit sel sabit, anemia non-sperosit herediter),
atau anemia hemolitik yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti pada defisiensi
kongenital enzim-enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation sintetase,
glutation reduktase atau glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh bahan-
bahan lain.5
Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan, memberi petunjuk
adanya apa yang dinamakan “inspissated bile syndrome” (yang terjadi menyertai
penyakit hemolitik pada bayi neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik,
sifilis, toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, atresia kongenital saluran
empedu, pelebaran idiopatik duktus koledoskus atau galaktosemia. Ikterus ini
dapat dihubungkan dengan nutrisi perenteral total. Kadang-kadang ikterus
fisiologik dapat berlangsung berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti
pada bayi yang menderita penyakit hipotiroidisme atau stenosis pilorus.
Tanpa mempersoalkan usia kehamilan atau saat timbulnya ikterus,
hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian diagnostik yang
lengkap, yang mencakup penentuan fraksi bilirubin langsung (direk) dan tidak
langsung (indirek) hemoglobin, hitung leukosit, golongan darah, tes Coombs dan
pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Bilirubinemia indirek, retikulositosis dan
sediaan apus yang memperlihatkan bukti adanya penghancuran eritrosit, memberi
petunjuk adanya hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan golongan darah,
maka harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hemolisis akibat
nonimunologik. Jika terdapat hiperbilirubinemia direk, adanya hepatitis, kelainan
metabolisme bawaan, fibrosis kistik dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu
kemungkinan diagnosis. Jika hitung retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk
normal, maka mungkin terdapat hiperbilirubinemia indirek fisiologik atau
patologik.1,4,6

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang ditakuti dari hiperbilirubinemia adalah kern icterus.

Kern icterus atau ensefalopati bilirubin adalah sindrom neurologis yang
disebabkan oleh deposisi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin tidak langsung
atau bilirubin indirek) di basal ganglia dan nukleus batang otak. Patogenesis kern
icterus bersifat multifaktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin
indirek, pengikatan oleh albumin, kadar bilirubin yang tidak terikat, kemungkinan
melewati sawar darah otak, dan suseptibilitas saraf terhadap cedera. Kerusakan
sawar darah otak, asfiksia, dan perubahan permeabilitas sawar darah otak
mempengaruhi risiko terjadinya kern icterus.5,7
Pada bayi sehat yang menyusu, kern icterus terjadi saat kadar bilirubin
>30 mg/dL dengan rentang antara 21-50 mg/dL. Onset umumnya pada minggu
pertama kelahiran tapi dapat tertunda hingga umur 2-3 minggu.
Gambaran klinis kern icterus antara lain :7
1) Bentuk akut :
a. Fase 1(hari 1-2) : tidak kuat menyusui, stupor, hipotonia, kejang.
b. Fase 2 (pertengahan minggu I) : hipertoni otot ekstensor,
opistotonus, retrocollis, demam.
c. Fase 3 (setelah minggu I) : hipertoni.

2) Bentuk kronis :
a. Tahun pertama : hipotoni, active deep tendon reflexes, obligatory
tonic neck reflexes, keterampilan motorik yang terlambat.
b. Setelah tahun pertama : gangguan gerakan (choreoathetosis,
ballismus, tremor), gangguan pendengaran.
Oleh karena itu terhadap bayi yang menderita hiperbilirubinemia perlu
dilakukan tindak lanjut sebagai berikut: 2
1. Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
2. Penilaian berkala pendengaran
3. Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa

2.11 Penatalaksaan

MANAJEMEN
 Berbagai cara telah dilakukan untuk mengelola bayi baru lahir dengan
hiperbilirubinemia indirek. Strategi tersebut termaksud : pencegahan, penggunaan
farmakologi, fototerapi, dan transfusi tukar.5

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab
langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan
mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini
dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan

pemberian obat-obatan (luminal). Pemberian substrat yang dapat menghambat

metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik
(pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan
yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis,
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.(1-5)

Beberapa Obat yang sering digunakan di beberapa Rumah sakit Indonesia :

 Fenobarbital

- kontroversial
- secara umum tidak direkomendasikan
- Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna
- Obat ini akan meningkatkan pengikatan bilirubin di sel-sel hati sehingga
hati dapat merubah bilirubin yang bersifat indirect menjadi bilirubin direct
dengan cara menginduksi enzim UGT.

 Cholestryramine ( Questran )

- Menghambat reuptake bilirubin dengan cara bentukannya yang seperti gel

sehingga mengikat semua komponen senyawa yg ada -> dikeluarkan
melalui feses

 Ursodeoxycholic acid (Urdafalk)

 - Meningkatkan sekresi Hepatobilier dengan cara meingkatkan ca
intraseluler -> mengaktifasi kanal CL -> meningkatkan sekresi bikarbonat
Ke saluran bilier

a. Memberikan substrat yang kurang toksik untuk transportasi atau

konjugasi
Contohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas.
Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mg/kgBB. Albumin
biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan
mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga
bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar. Glukosa
perlu diberikan untuk konyugasi hepar sebagai sumber energy.

b. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi 2,5

Indikasi terapi sinar adalah:
Bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan kadar bilirubin >10 mg/dL.
 1. Bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >15 mg/dL. Lama terapi
sinar adalah selama 24 jam terus-menerus, istirahat 12 jam, bila
perlu dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam.

Gambar 4. Kurva fototerapi berdasarkan America Association of Pediatry5

 Sebagai patokan digunakan kadar bilirubin total

 Pada bayi usia kehamilan 35-37 minggu diperbolehkan untuk melakukan
foto terapi pada kadar bilirubin toral sekitar medium risk line. Merupakan
pilihan untuk melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang
lebih rendah pada bayi-bayi yang mendekati usia kehamilan 35 minggu
dan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia
mendekati 37 minggu.
 Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau dirumah
bila kadar bilirubin serum total 2-3mg/dL dibawah garis yang ditunjukkan,
 namun bayi-bayo yang memiliki faktor resiko foto terapi sebaiknya tidak
dilakukan dirumah
Foto terapi intensif adalah fototerapi yang menggunakan sinar blue-green
spectrum ( panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang
30 uW/cm2. Bila bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi
yang mendapat fototerapi
c. Transfusi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi sebagai berikut
2

a.Kadar bilirubin tidak langsung >20 mg/dL

b. Kadar bilirubin tali pusat >4 mg/dL dan Hb <10 mg/dL
c.Peningkatan bilirubin >1 mg/dL
Gambar 4. Kurva pandauan transfusi tukar pada bayi usai kehamilan > atau sama

dengan 35 minggu berdasarkan America Association of Pediatry 5

Terapi Sinar Tranfusi Tukar

Usia Bayi Sehat Faktor Resiko Bayi Sehat Faktor resiko
mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L
Hari 1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 19 330 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

Tabel 3. Penanganan Bilirubinemia Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum 2

d. Terapi suportif, antara lain : 2

a. Minum ASI atau pemberian ASI peras.
b. Infus cairan dengan dosis rumatan.

2.12 Pencegahan

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan laju peningkatannya dengan : 1,5

1) Pencegahan primer
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari
untuk beberapa hari pertama.
- Tidak memberikan cairan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang
mendapatkan ASI dan tidak mengalami dehidrasi
2) Penccgahan skunder
- Melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan terjadinya
ikterus atau hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal yaitu :
 Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan
rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak
biasa
- Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap
timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian ikterus
yang harus dinilai saat pemeriksaan tanda vital bayi, tetapi tidak kurang
dari 8-12 jam
3) Evaluasi laboratorium
- Pengukuran bilirubin transkutan dan atau bilirubin serum total harus
dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam
pertama setelah lahir. Penentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang
bilirubin transkutan atau bilirubin serum total tergantung pada daerah
dimana kadar bilirubin serum total terletak, umur bayi dan evolusi
hiperbiliruinemia.
 - Pengukuran bilirubin transkutan dan atau bilirubin serum total harus
dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan, jika derajat ikterus
meragukan dan pada kulit hitam oleh karena pemeriksaan derajat ikterus
secara visual sering sekali salah.
4) Penyebab kuning
- Memikirkan kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima
fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat
dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
 Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi
harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium
tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat
indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
 Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus
dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin
konjugasi untuk mengindentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan
penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia.
 Pemeriksaan terhadap G6PD direkomendasikan untuk bayi ikterus
yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal
geografis yang menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau
pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

5) Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan

- Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap
resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat dan semua perawatan
harus menetapkan protokol untuk menilai resiko ini. Penilaian ini
sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam.
 Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu : pengukuran kadar
bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total sebelum
keluar RS, secara individual atau kombinasi untuk pengukuran
yang sistematis terhadap resiko
 Penilaian faktor resiko klinis.
6) Kebijakan dan prosedur rumah sakit
Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua saat keluar
dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring
terhadap kuning dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan
  Tindak lanjut : Semua bayi harus diperiksa oleh petugas
kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar
RS untuk menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu
dan tempat untuk melakukan penilaian ditentukkan berdasarkan
lamanya perawatan, ada atau tidaknya faktor resiko untuk
hiperbilirubinemia dan resiko masalah neonatal lainnya.
 Saat tindak lanjut : berdasarkan tabel dibawah ini
Bayi keluar RS Harus dilihat saat umur
Sebelum umur 24 jam 72 jam
Antara umur 24 dan 72 jam 96 jam
Antara umur 48 dan 72 jam 120 Jam
Tabel 5. Saat tindak lanjut5
Selainan itu pencegahan juga dilakukan dengan cara :
a. Pengawasan antenatal yang baik
b. Menghindari obat yang dapat meningkatkan hiperbilirubinemia pada
bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, mislnya sulfafurazol,
novobiotin, oksitosin, dan lain-lain.
c. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
d. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
e. Pemberian makanan yang dini
f.Pencegahan infeksi
g. Pemberian ASI eksklusif

Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI7
1. Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses
tidak keluar dalam waktu 24 jam
2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktu
yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuensi
yang jaranh walaupun total waktu yang diberikan adalah sama
3. Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganti
4. Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui
5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang
pengeluaran/produksi ASI dengan cara memompa dan menggunakan protokol penggunaan
fototerapi yang dikeluarkan AAP
6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI,
sehingga penghentian menyusui sebagai suatu asupan upaya hanya diindikasikan jika
ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL atau ibu memiliki
riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.

MONITORING

Monitoring yang dilakukan antara lain :

1. Bilirubin dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. Warna
kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar
bilirubin serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 24 jam
setelah dihentikan.
2. Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi minum
dengan baik, atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang
membutuhkan perawatan di RS.2,5
2.13. Prognosis
Ikterus baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah
melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita
kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera
terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian.
Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan
gangguan minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik
dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya
atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian.
Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua penderita
hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan
fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman
pendengarannya.3,8
 BAB III
KESIMPULAN

Ikterus merupakan disklorisasi pada kulit atau organ lain akibat

penumpukan bilirubin. Bila ikterus terlihat pada hari ke 2-3 dengan kadar
bilirubin indirek 5-6 mg/dl dan untuk selanjutnya menurun hari ke 5-7 kehidupan
maka disebut ikterus fisiologis sedangkan ikterus patologis yaitu bila bilirubin
serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl / 24 jam pertama
kehidupan yang selanjutnya dapat terjadi kernikterus bila tidak didiagnosa dan
ditangani secara dini.
Gejala klinik yang dapat ditimbulkan antara lain letargik, nafsu makan
yang menurun dan hilangnya refleks moro merupakan tanda-tanda awal yang
lazim ditemukan tanda-tanda kernikterus jarang timbul pada hari pertama
terjadinya kernikterus.
 Pengobatan yang diberikan pada ikterus bertujuan untuk mencegah agar
konsentrasi bilirubin indirek dalam darah tidak mencapai kadar yang
menimbulkan neurotoksitas, pengobatan yang sering diberikan adalah fototerapi
dan transfusi tukar. Prognosis ikterus tergantung diagnosa secara dini dan
penatalaksanan yang cepat dan tepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Neonatologi.

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta
2. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2004. HTA Indonesia 2004
Tatalaksana Ikterus Neonatorum. Kementrian kesehatan RI: Jakarta
3. Etika, R., Harianto, A., Indarso, F., Damanik, Sylviati M. 2004.
Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fk Unair/Rsu Dr. Soetomo – Surabaya
4. Kliegman, Robert M. 2004. Neonatal Jaundice And
Hyperbilirubinemia Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB
Editors. Nelson Textbook Of Pediatrics. 17Th Edition. Philadelphia,
Pennsylvania : Saunders.
5. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on
Hyperbilirubinemia. 2004. Management Of Hyperbilirubinemia In
 The Newborn Infant 35 Or More Weeks Of Gestation. Pediatrics;
114;297-316.
6. Glaser K.L., Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn in
Pediatrics, in www.medstudents-pediatrics.htm, 2001; page 1-3.
7. Blackburn ST, penyunting.Bilirubin metabolism. Maternal, fetal &
neonatal physiology, a clinical perspective. Edisi ke-3.Saunders;2007.
8. Medline Plus. Bilirubin. Http://www.nlm.nih.gov.
9. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi
R,Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1.
Jakarta: IDAI. 2014.h.147-69.
10. Reisa Maulidya Tazami, Mustarim, Shalahudden Syah. Gambaran
Faktor Risiko Ikterus Neonatorum pada Neonatus di Ruang
Perinatologi RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2013. Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Jambi.
11. Sulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. 422-425.