VITAL SIGN

Vital sign atau Tanda vital

 merupakan bagian dari data dasar yang di

kumpulkan oleh perawat selama
pengkajian.Tanda vital dimasukan dalam
pengkajian fisik secara menyeluruh atau di
ukur satu persatu untuk mengkaji kondisi
klien.Penetapan data dasar dari tanda vital
selama pemeriksaan fisik rutin merupakan
kontrol terhadap kejadian akan
datang.Kebutuhan dan kondisi klien
menentukan kapan,dimana,dan bagaimana
tanda vital dengan benar,mengerti dan dapat
menginterpretasikan nilainya,menyatakan
temuannya dengan tepat dan mulai
melakukan intervensi sesuai dengan
kebutuhan.
Pedoman berikut ini membantu perawat
untuk memasukkan pengukuran tanda vital
ke dalam praktik keperawatan:
 Perawat yang merawat klien bertanggung jawab
terhadap pengkajian tanda vital.Perawat harus
mendapatkan tanda vital,menginterpretasikan
makna dari tanda vital,menginterpretasikan makna
dari tanda vital tersebut dan membuat keputusan
intervensi.
 Peralatan harus berfungsi dan sesuai,peralatan
yang digunakan untuk mengukur tanda vital
(mis,thermometer) harus berfungsi dengan baik
untuk menjamin temuan yang akurat.
 Peralatan harus dipilih berdasarkan kondisi dan
karakteristik klien (mis; manset sfigmomanometer
ukuran dewasa tidak digunakan untuk anak-anak)
 Perawat mengetahui batas nilai normal tanda
vital.Nilai normal klien mungkin berbeda dengan
batas standar menurut umur atau kondisi fisik.
Lanjutan

 Perawat mengetahui riwayat medis

klien,terapi dan obat-obat yang
diberikan.Banyak penyakit atau pengobatan
menyebabkan perubahan yang dapat diduga
pada tanda ital.Banyak obat mempengaruhi
sedikitnya satu tanda vital.
 Perawat mengontrol atau meminimalkan
faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi tanda vital
 Peawat menggunakan pendekatan yang
teratur dan sistematik ketika mengukur
tanda vital.Setiap prosedur memerlukan
pendekatan satu per satu untuk menjamin
nilai yang akurat.Pengaturan memudahkan
keefektifan (mis,frekuensi pernapasan
dapat diukur ketika mengukur suhu oral).
Lanjutan

 Cara pendekatan pada klien dapat

mengubah tanda vital,perawat
mendekati klien dengan tenang.
 Berdasarkan kondisi klien,perawat
melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk menentukan frekuensi pengkajian
tanda vital.
 Perawat mengembangkan rencana
penyuluhan untuk mengintruksikan klien
atau pemberi perawatan mengkaji
tanda vital
 Perawat menganalisis hasil dari
pengukuran tanda vital.
SUHU TUBUH

 perbedaan antara jumlah panas yang di

produksi oleh proses tubuh dan jumlah
panas yang hilang ke lingkungan
luar.Meskipun dalam kondisi tubuh yang
ekstrem dan aktifitas fisik,mekanisme
kontrol suhu manusia tetap menjaga suhu
inti atau suhu jaringan dalam relatif
konstan.bagaimanapun suhu permukaan
berfluktuasi bergantung pada aliran darah
ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.
Tempat pengukuran suhu

Oral
Rektal
aksila,
membran timpani
KONTROL NEURAL DAN
VASKULAR
Hipotalamus yang terletak
antara hemisfer
serebral,Hipotalamus
anterior mengontrol
pengeluaran panas,dan
hipotalamus posterior
mengontrol produksi panas
lanjutan

 sel saraf di hipotalamus anterior menjadi

panas melebihi normal,impuls akan di kirim
untuk menurunkan suhu tubuh.
 Mekanisme pengeluaran panas termasuk
berkeringat,vasodilatasi pembuluh darah,dan
hambatan produksi panas.
 Darah didistribusi kembali ke pembuluh darah
permukaan untuk meningkatkan pengeluaran
panas,jika hipotalamus posterior merasakan
suhu tubuh lebih rendah dari
normal,vasokontriksi pembuluh darah
mengurangi aliran darah ke kulit dan
ekstremitas.bila vasokontriksi tidak efektif
dalam pencegahan tambahan pengeluaran
panas,tubuh mulai menggigil.
PRODUKSI PANAS

 Panas diproduksi didalam tubuh melalui

metabolisme,yang merupakan reaksi kimia pada semua
sel tubuh,makanan merupakan sumber bahan bakar
yang utama bagi metabolisme.Jumlah energi yang
digunakan untuk metabolisme adalah laju metabolik
PENGELUARAN PANAS

Radiasi adalah perpindahan

panas dari permukaan suatu
objek ke permukaan objek
lain tanpa keduanya
bersentuhan (dengan
melepaskan pakaian atau
selimut)
 Konduksi adalah perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan
kontak langsung.Ketika kulit hangat menyentuh objek yang lebih
dingin,panas hilang.Panas berkonduksi melalui benda padat, gas, dan cair
(memberikan kompres es atau memandikan klien dengan air dingin)
Konveksi

 perpindahan panas karena gerakan udara,Pada saat

kecepatan arus udara meningkat,kehilangan panas
konvektif meningkat ( kipas angin listrik meningkatkan
kehilangan melalui konveksi)
Evaporasi

 perpindahan energi panas ketika cairan berubah

menjadi gas.Tubuh secara kontinu kehilangan panas
melalui evaporasi,kira-kira 600-900 ml sehari menguap
dari kulit dan paru-paru,yang mengakibatkan kehilangan
air dan panas.
Faktor yang mempengaruhi
suhu tubuh
 Usia

 Olahraga

 Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai

darah dan pemecahan karbohidrat dan
lemak,hal ini menyebabkan peningkatan
metabolisme dan produksi Kadar Hormon

 Secara umum wanita mengalami fluktuasi

suhu tubuh yang lebih besar dibandingkan
pria.variasi hormonal selama siklus menstruasi
menyebabkan fluktuasi suhu tubuh,kadar
progesteron meningkat dan menurun secara
bertahap selama siklus
 Stres
 Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal
dan persarafan,perubahan fisiologi tersebut meningkatkan panas
 Lingkungan
 Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh,jika klien berada dilingkungan luar
tanpa baju hangat,suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang
efektif dan pengeluaran panas yang konduktif.
Perubahan Suhu

Demam
 Hiperpireksia atau Demam terjadi karena mekanisme
pengeluaran panas tidak mampu untuk
mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan
produksi panas,yang mengakibatkan peningkatan suhu
tubuh abnormal
Pola demam

-terus menerus (tingginya menetap),

-Intermiten (demam memuncak secara
berseling dengan suhu normal dan suhu
kembali normal dalam 24 jam),
-Remiten ( Demam memuncak dan turun
tanpa kembali ke tingkat suhu normal)
-Relaps (Periode demam diselingi dengan
tingkat suhu normal,episode demam dan
normotermia dapat memanjang lebih dari
24 jam)
lanjutan

Kelelahan akibat panas

 Terjadi bila diaforesis yang banyak mengakibatkan
kehilangan cairan dan elektrolit secara
berlebihan,disebabkan oleh lingkungan yang terpajan
panas.
Hipertermia
 Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk menungkatkan
pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas
Hipotermia
 Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus
terhadap dingin mempengaruhi kemampuan tubuh
untuk memproduksi panas,mengakibatkan
hipotermia.
Persiapan untuk mengukur
suhu tubuh
 Kaji tanda dan gejala perubahan suhu
dan faktor yang secara normal
mempengaruhi suhu tubuh
 Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu
tersebut dan pentingnya menjaga posisi
yang tepat sampai pembacaan lengkap
 Ketika mengukur suhu oral tunggu 20-30
menit sebelum mengukur suhu,jika klien
merokok atau makan,minum yang
panas atau dingin
Siapkan peralatan dan bahan
yang di butuhkan
 Termometer yang tepat
 Tisu lembut
 Pelumas (untuk termometer kaca rektal)
 Pena,lembar pencatatan
 Sarung tangan sekali pakai
 Pembungkus plastik
 Cuci tangan
Langkah pengukuran suhu
aksila
 Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan
/tutup pintu kamar
 Tempatkan klien pada posisi telentang atau
duduk
 Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan
lengan
 Siapkan termometer
 Letakkan termometer di tengah aksila,turunkan
lengan menjepit termometer dan taruh lengan
menyilang didada klien
 Biarkan termometer selama 5-10 menit.
Pengukuran suhu oral

biarkan termometer di
bawah lidah selama 3 menit
sesuai aturan
Pengukuran suhu rektal

 Bantu klien untuk posisi sim dengan fleksi kaki bagian

atas
 Beri pelumas secukupnya
 Pakai sarung tangan sekali pakai
 Masukkan termometer dengan lembut ke bagian anus
 Biarkan termometer selama 3 menit
Termometer Aksila
NADI

 aliran darah yang menonojol dan dapat diraba di

berbagai tempat pada tubuh,nadi merupakkan indikator
status sirkulasi.Supaya sel berfungsi secara normal harus
ada aliran darah yang kontnu dan dengan volume sesuai
yang didistribusika darah ke sel-sel yang membutuhkan
nutrien.
 Fisiologi
 Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris dari
nodus sinoatrial(SA)ke nodus atrioventrikel(AV)
menuju otot jantung untuk menstimulasi kontraksi
jantung.setiap kontraksi ventrikel,darah yang
masuk ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume
sekuncup).
 setiap ejeksi volume sekuncup,dinding aorta
berdistensi,menciptakan gelombang denyut dengan
cepat berjalan melalui bagian akhir arteri,pada
saat nadi mencapai arteri perifer,dapat dirasakan
dengan mempalpasi arteri dengan ringan pada
dasar tulang atau otot.jumlah denyut yang terjadi
dalam 1 menit adalah kecepatan nadi
Tempat Nadi

 Temporal di atas tulang tengkorak,di atas dan lateral

terhadap mata
 Karotid sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid
di leher
 Apikal :Rongga interkosta ke empat sampai ke lima pada
garis midklavikula kiri
Lanjutan

 Brakial alur diantara otot bisep dan

trisep pada fosa antekubiti
 Radial pada pergelangan tangan
 Femoral di bawah ligamen
inguinal,di tengah antara simfisis
fubis dan spina iliaca anterior
superior
 Pedis dorsal sepanjang bagian atas
kaki,diantara tendon ekstensi dari
jari kaki pertama dan besar
Faktor yang mempengaruhi
Frekuensi Nadi
 Latihan fisik jangka pendek
meningkatkan frekuensi nadi,Atlet
yang dilatih dalam jangka waktu yang
lama akan memiliki frekuensi jantung
istirahat yang rendah sehingga
menurunkan prekuensi nadi
 Suhu Demam dan panas meningkatkan
frekuensi nadi,hipotermia menurunkan
frekuensi nadi
lanjutan

Emosi
Obat-obatan
Hemoragi
Perubahan postur
Gangguan paru
Prosedur Mengkaji
Frekuensi Nadi
Persiapan
 Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan
faktor yang mempengaruhi secara normal
karakter nadi (mis; usia,latihan,dan
perubahan postur)
 Anjurkan klien untuk rileks dan tidak
bicara (jika klien baru melakukan
kegiatan aktif,tunggu 5 sampai 10 menit)
 Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan
dengan detik, pena,formulir pencatatan,
dan stetoskop
 cuci tangan
Mengukur nadi radialis

 Jika klien telentang,letakan lengan

bawah menyilangi dada bawah atau
di samping tubuh dengan
pergelangan tangan sedikit fleksi
dan telapak tangan menghadap ke
bawah,jika klien duduk,tekuk siku
90 derajat dan sokong lengan bawah
pada kursi atau pada lengan
perawat,fleksikan sedikit
pergelangan tangan dengan telapak
tangan menghadap ke bawah
 Letakkan ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial atau
ibu jari bagian dalam pergelangan tangan klien
 Tekan sedikit pada radius,abaikan nadi awalnya,kemudian rilekskan
tekanan sehingga nadi dapat di raba dengan mudah
 Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama 60 detik.kaji frekuensi dan
pola serta ketidakteraturan.
Frekuensi Jantung normal
(denyut/menit)
Usia Frekunsi
Jantung
 Bayi 120-160/mnt
 Todler 90-140/mnt
 Prasekolah 80-110/mnt
 Usia sekolah 75-100/mnt
 Remaja 60-90/mnt
 Dewasa 60- 100/mnt
Dua jenis ketidaknormalan
yang biasa terjadi pada
frekuensi nadi
Takikardia adalah frekuensi jantung yang meningkat
secara tidak normal,di atas 100 denyut permenit pada
dewasa, Bradikardia adalah frekuensi yang lambat,di
bawah 60 denyut permenit pada dewasa.
PERNAPASAN

Kelangsungan hidup manusia bergantung pada

kemampuan oksigen (O2) untuk mencapai sel-sel tubuh
dan karbondioksida (CO2) dikeluarkan dari sel
Faktor yang mempengaruhi
Karakter Pernapasan
 Olahraga
 Nyeri Akut
 Merokok
 Anemia

Penurunan kadar hemoglobin

menurunkan jumlah pembawa O2
dalam darah,individu
 Posisi Tubuh
Frekuensi Pernapasan rata-
rata normal
 Usia Frekuensi
 Bayi baru lahir 35-40
 Bayi (6 bln) 30-50
 Todler 25-32
 Anak-anak 30-20
 Remaja 16-19
 Dewasa 12-20
Prosedur mengkaji
Pernapasan
 Kaji faktor yang secara normal
mempengaruhi karakter pernapasan
 Jika klien sedang aktif,tunggu 5
sampai 10 menit
 Pastikan klien dalam posisi nyaman
 Siapkan peralatan dan bahan:Jam
tangan dengan detik,pena,dan
lembar pencatatan
 Pastikan dada klien dapat di lihat
lanjutan

 Observasi siklus pernapasan komplit

(satu inspirasi dan satu ekspirasi)
 Jika irama teratur pada orang
dewasa,hitung jumlah pernapasan
dalam 30 detik dan kalikan 2.Pada bayi
dan anak kecil,hitung pernapasan satu
menit penuh
 Pada orang dewasa jika irama tidak
teratur hitung dalam 60 detik
 Catat kedalaman,irama dan siklus
pernapasan
Gangguan dalam pola
Pernapasan
 Bradipnea : Frekuensi bernapas
teratur namun lambat secara tidak
normal
 Takipnea : napas teratur namun
cepat secara tidak normal
 Hiperpnea : napas sulit,peningkatan
kedalaman,peningkatan
frekuensi,secara normal terjadi
setelah olahraga
 Apnea : Napas berhenti untuk
beberapa detik
 Hiperventilasi
: Frekuensi dan kedalaman
pernapasan meningkat
 Hipoventilasi
: Frekuensi abnormal dalam
kecepatan dan kedalaman,ventilasi depresi

 Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak

teratur,di tandai dengan periode apnea dan
hiperventilasi yang berubah-ubah
 Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak
normal dan frekuensi meningkat
 Biot: Pernapasan dangkal secara tidak normal
untuk dua atau tiga napas di ikuti periode
apnea
TEKANAN DARAH

 Tekanan darah merupakan kekuatan lateral

pada dinding arteri oleh darah yang di dorong
dengan tekanan dari jantung,tekanan sitemik
atau arteri darah.Aliran darah mengalir pada
sistem sirkulasi karena perubahan
tekanan,darah mengalir dari daerah yang
tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya
rendah.kontraksi jantung mendorong darah
dengan tekanan tinggi ke aorta.Puncak dari
tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah
tekanan darah sistolik,Pada saat ventrikel
relaks,darah yang tetap dalam arteri
menimbulkan tekanan diastolik
Faktor-faktor vaskuler yang
mempengaruhi Tekanan
Darah
Tahanan Perifer
Sirkulasi darah melalui jalur
arteri,arteriol,kapiler,venula dan
vena.Arteri dan arteriol dikelilingi oleh
otot polos yang berkontraksi atau relaks
untuk mengubah ukuran lumen,ukuran
arteri dan arteriol berubah untuk
mengatur aliran darah bagi kebutuhan
jaringan lokal,misalnya,apabila lebih
banyak darah yang dibutuhkan oleh organ
utama,arteri perifer kontriksi.
Volume darah

 Dalam sitem vaskuler normalnya volume darah tetap

konstan,jika volume meningkat,tekanan terhadap
dinding arteri menjadi lebih besar,misalnya penginfusan
yang cepat dan tidak tertkontrol dari cairan intravena
meningkatkan tekanan darah
Viskositas

 Kekentalan darah mempengaruhi kemudahan aliran

darah melewati pembuluh yang kecil.Apabila
hematokrit meningkat dan aliran darah lambat,tekanan
darah arteri naik,jantung harus berkontraksi lebih kuat
lagi untuk mengalirkan darah yang kental melewati
sistem sirkulasi.
Elastisitas

menurunnya elastisitas terdapat

tahanan yang lebih besar pada
aliran darah akibatnya bila ventrikel
kiri mengejeksi volume
sekuncup,pembuluh tidak lagi
memberi tekanan,volume darah
yang di berikan didorong melewati
dinding arteri yang kaku dan
tekanan sistemik meningkat.
Tekanan darah normal rata-
rata
 Bayi baru lahir : 40 (rerata)
 1 bulan : 85/45
 1 tahun : 95/65
 6 tahun : 105/65
 10-13 tahun : 110/65
 14-17 tahun : 120/75
 Dewasa tengah : 120/80
 Lansia : 140/90
Pengukuran tekanan darah

Alat yang dibutuhkan

Sfigmomanometer
Stetoskop
Jam pengukur waktu
Stetoskop
Cara pengukuran pada posisi
berbaring
 Posisi klien berbaring,pasanglah
manset sfigmomanometer pada
lengan atas klien
 carilah dengan palpasi denyut
arteri brakhialis pada fosa cubiti
dan denyut a. Radialis pada
pergelangan lengan bawah
 Ukurlah tekanan darah klien
dengan cara palpasi
 Ulangi pengukuran dengan cara
auskultasi,naikkan tekanan darah dengan
memompakan sejumlah udara ke dalam
manset sambil meraba a.radialis,setelah tidak
teraba denyut radialis,tambahkan sejumlah
tekanan(setara dengan 30 mmHg) ke dalam
manset lalu letakkan stetoskop di atas
a.brakhialis.Turunkan tekanan di dalam
manset secara perlahan sampai terdengar
denyut pertama pada stetoskop,maka nilai
sistol tekanan darah sudah anda
dapatkan,lanjutkan penurunan tekanan dalam
manset sampai tidak terdengar lagi
denyutan,dengan demikian nilai diastol sudah
anda dapatkan
Bunyi-bunyi Korotkoff

 K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali di

atas arteri saat manset dikempeskan,sifatnya
lemah ,nadanya agak tinggi terdengar.
 K II : adalah bunyi sepaerti K I yang disertai
bising
 K III : bunyinya kering dan ketukannya lebih
sering
 K IV : saat pertama kali bunyi jelas
melemah/ bernada rendah jika manset di
kempeskan terus.,bunyi ini adalah tekanan
diastolik pada bayi dan anak-anak
 K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan
dewasa,bunyi ini bersamaan dengan keadaan
diastolik
American Heart Association
1987 merekomendasikan
dua angka pengukuran tekanan
darah: nilai pada manometer di
mana bunyi pertama terdengar
untuk sistolik dan nilai pada
manometer d mana bunyi kelima
terdengar untuk diastolik,Beberapa
institusi merekomendasikan nilai di
mana bunyi keempat terdengar
baik,khususnya pada klien dengan
hipertensi.Angka tersebut
dipisahkan dengan garis miring (mis:
120/80 atau 120/100/80)
Terima Kasih
Post Test
1. Sebutkan jenis jenis pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Sebutkan alat-alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
tanda-tanda vital
3. Ny.Y usia 68th, datang dengan keluhan sesak
pernapasan 12x/menit, nadi 55x menit, suhu 35C, TD
130/90 mmhg
 Apa tindakan yang tepat dan harus dilakukan perawat
 Dari hasil pemeriksaan didapatkan pernapasan
12x/menit maka disebut
 Dari hasil pemeriksaan didapatkan nadi 55x menit maka
disebut
 Dari hasil pemeriksaan didapatkan suhu 35C