Laporan Jaga IGD

Jumat, 07 Februari 2020

Pemimpin Laporan Jaga :

dr. M. Rizal Syafie, Sp.B-KBD

Meika Amsi Munte, S.Ked, Fajri Wardiannur, S.Ked, Amalia Rizkyani, S.Ked,
Luciana Lorenza, S.Ked, Siti Sarah Elvia, S.Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :5
Bedah Vaskular :-
Bedah Digestif :2
Bedah Saraf :2
Orthopaedi :-
Bedah Thorax :-
Bedah Plastik :-
Bedah Onkologi :-
Bedah Anak :-
Urologi :1

Jumlah Pasien : 10
Pasien Dilapor :5
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
Rits Eni 44 Bedah Vulnus Laceratum a/r frontalis - Wound Toilet
1.
Marleni tahun
941097 PULANG Minor
sinistra -Hecting
- inj. ATS

IGD:
Nn. 21 Bedah CKR+ Vulnus Excoriatum a/r - cefixime 2x1
2. Sayyidiatina tahun 941104 PULANG Minor
pedis dextra - Asam mefenamat 2x1
- Vit B complex 2x1

IGD:
- O2 2 Lpm
3. Nn. Rusma 21 941103 PULANG Bedah
tahun Minor CKR+ Hematom a/r occipital - inj. Ketorolac 1x1 ampul
- Ibuprofen 3x1
- Vit B complex 1x1
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
dr. M. Rizal
43 Bedah Colic abdomen e.c susp. - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
4. Tn. Yohanes
tahun
941069 Syafie, Sp.B- Digestif
KBD cholelithiasis - Inj. omeprazole 2x40 mg
- Paracetamol infus 1 flash
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram

IGD:
26 Bedah Centipede bite a/r digiti I pedis
5. Nn. Noveliza
tahun
880626 PULANG Minor - Wound Toilet
dextra
- inj. ATS 1 ampul

IGD:
dr. M. Rizal - IVFD RL 20 tpm
Ny. Ani 53 Bedah Hematoschezia e.c susp. Tumor
6. Subaiti tahun 941110 Syafie, Sp.B- Digestif - Inj. Kalnex 3 x 500 mg
KBD rectum
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
- PO: Sucralfat 3 x 1
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
- Pasang kateter
71
7. Nn. Mayang tahun 941068 PULANG Urologi Retensio urin + ISK - asam mefenamat 3x1
- cefixime 2x1
- Vit B complex 1x1

IGD:
An.
2 Bedah Vulnus Laceratum a/r digiti III - Wound Toilet
8. Muhammad tahun 941061 PULANG Minor
Bagas manus sinistra -Hecting
- inj. ATS

IGD:
Dr. Rhonaz CKR GCS 15 + Fraktur Kompresi -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
9. Ny. Nurnas 72 941090 Putra Agung, Bedah
tahun Saraf os temporalis dextra dengan -Inj. Ketorolac 3x30 mg
Sp.BS
hematom palpebra dextra -Inj. Omeprazole 1x40 mg
-Inj. Tetagam 250 IU
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana
O2 NRM 10 L/menit
IVFD NaCl 0,9% + ketorolac 1 ampul 20
tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
10.
An. Ade Candra
14 tahun 939954
Dr. Rhonaz Putra
Bedah Saraf
CKB GCS 4 + ICH + Edema Cerebri + Inj. Ranitidin 2x1
(Meninggal) Agung, Sp.BS
Fracture os frontalis Paracetamol 40 cc
Loading manitol 250 cc lanjut 4x125 cc
Inj. Kalnex 3x250 mg
Inj. Vit K 3x1 ampul
Pasang NGT
Pasang Kateter

IGD
-inj. Omeprazole 1x40 mg
21 -Injl ketorolac
Bedah Kolik Abdomen e.c gastritis akut +
11. Wahyu tahun 9 939010 PULANG -Sucralfat syrup 3x1 cth
bulan Digestif
Riw op kolostomy
-Lansoprazole 2x1
-Ibuprofen 3x1
-PCT 3x1
 Ny. Ani Subaiti/P/53 tahun/MR: 941110
MRS : 07-02-2020 Jam: 14.45
INA-CBG :-
DPJP : dr. M. Rizal Syafie, Sp.B-KBD

KU : BAB keluar darah segar

RPP : ± 5 jam SMRS pasien mengeluh BAB keluar darah segar. Awalnya pasien mengeluh perutnya terasa
mules seperti ingin BAB, namun ketika BAB, BAB disertai dengan darah berwarna merah segar.
Keluhan BAB keluar darah dirasakan 3 kali, pada BAB pertama kali darah keluar sebanyak ± 1 gelas
belimbing, kemudian pasien meminum teh yang dicampur dengan gambir/kelat dengan tujuan
untuk mengurangi keluhannya. Setelah itu pasien kembali mengalami BAB keluar darah segar
sebanyak ± 1 gayung. Keluhan juga disertai dengan muntah (+) 1 kali berisi apa yang dimakan
sebanyak ½ gelas belimbing, mual (-), pingsan (+), demam (-), BAK tidak ada keluhan.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat stroke ringan (+) 1 tahun yang lalu
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat keganasan (+) kanker rahim pada anak sepupu pasien
Riwayat Sosial Ekonomi:
- Pasien sudah menopause sejak ± 1 tahun yang lalu
- Pasien memiliki 2 orang anak yang lahir spontan
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD: 120/90 mmHg N : 80 x/m
RR : 22 x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 99% VAS: 6
GCS: 15 (E4M6V5)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : sianosis (-), tampak pucat (-), bibir kering (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), serumen minimal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi (-), striae (+), venectasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-)
- hepar: tidak teraba
- lien: tidak teraba
- ginjal: tidak teraba
Perkusi: Timpani
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata
Abdomen :
 Inspeksi : datar, bekas operasi (-), striae (+), venectasi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans
muskular (-)
- hepar: tidak teraba
- lien: tidak teraba
- ginjal: tidak teraba
 Perkusi : Timpani

RT:
- Inspeksi: Kulit sekitar anus kemerahan (-), massa (-),
laserasi (-)
- Palpasi: tonus otot sphincter ani externa menjepit kuat
(+), mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, nyeri tekan (-),
massa (-), feses (+), darah (+) warna merah segar, lendir (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :
WBC 12,6 (4-10)
RBC 3,71 (3,35-5)
HGB 10,2 (11-15)
HCT 30,8 (35-50)
PLT 251 (100-300)
GDS 151 mg/dL

Kesan: Leukositosis
Diagnosis: Hematochezia ec Susp Tumor Rectum
Terapi :
IGD
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Kalnex 3 x 500 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
- PO: Sucralfat 3 x 1
 Tn.Yohanes Bin risfinus/L/43 tahun/MR: 941069
MRS : 07-02-2020 Jam: 12.36
INA-CBG :-
DPJP : dr. M. Rizal Syafie, Sp.B-KBD

KU : nyeri pada perut tengah hingga kiri atas

RPP : ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut tengah hingga kiri atas yang memberat sejak 1
minggu SMRS. Keluhan disertai dengan adanya penonjolan perut sepeti ada massa. Awalnya nyeri
sudah dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS namun hilang timbul, mual (+) dan muntah (+) dengan
frekuensi 2x isi muntahan berupa apa yang dimakan, nafsu makan menurun (+). Pasien sering
demam (+) disertai menggigil yang dirasakan hilang timbil. Pasien juga mengeluh lidah terdapat
bercak putih (+) dan mata terlihat kuning (+).
± 2 bulan yang lalu, BAB pasien berwarna hitam disertai darah namuns saat di IGD, os
mengatakan belum BAB sejak 1 minggu yll, BAK warna kuning seperti teh. istri os mengaku BB os
menurun ± 10 Kg dalam 1 bulan terakhir.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hepatitis tidak diketahui
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat hepatitis (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
- Pasien bekerja sebagai pedagang, tinggal bersama anak dan istri, ekonomi menengah kebawah
- Riwayat alkohol (+) sejak muda hingga sebelum sakit, rokok (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD: 100/70 mmHg N : 107 x/m
RR : 20 x/m T : 38,9 ℃
SpO2: 97% VAS: 8
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata : CA (+/+), SI (+/+), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : sianosis (-), tampak pucat (+), bibir kering (+), leukoplakia (+)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), serumen minimal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat, tato (+)
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, asimetris (+), bekas operasi (-), striae (-), venectasi (-), tampak
pembesaran organ di kuadran kiri atas
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Teraba penonjolan atau massa (+) di regio epigastric hingga
hipokondrium sinistra, nyeri tekan (+) di regio hipokondirum dex et sin,
epigastric, lumbal dex et sin, umbilical, rebound tenderness (+) defans muscular
(-), hepatomegali (+) permukaan lunak tidak berbenjol,tepi tumpul, lien dan
ginjal sulit dinilai
Perkusi: Pekak pada kuadran kiri dan kanan atas, nyeri ketuk (+)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata
Abdomen :
 Inspeksi : datar, asimetris (+), bekas operasi (-),
striae (-), venectasi (-), tampak pembesaran
organ di kuadran kiri atas
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Teraba penonjolan atau massa (+) di
regio epigastric hingga hipokondrium sinistra,
nyeri tekan (+) di regio hipokondirum dex et
sin, epigastric, lumbal dex et sin, umbilical,
rebound tenderness (+) defans muscular (-),
hepatomegali (+) permukaan lunak tidak
berbenjol,tepi tumpul, lien dan ginjal sulit
dinilai
 Perkusi : pekak pada kuadran kiri dan kanan
atas, nyeri ketuk (+)
Foto Klinis
 Faal Ginjal :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ur 14 (15-39)
Darah Rutin : Kr 0,5 (0,9-1,3)
WBC 15,14 (4-10)
Kesan: Penurunan ureum
RBC 3,7 (3,35-5)
Pemeriksaan Elektrolit
HGB 8,3 (11-15)
HCT 26,9 (35-50)
Na 132,17 (135-148)
PLT 189 (100-300)
K 4,14 (3,5-5,3)
Kesan: Leukositosis, anemia Cl 102,46 (98-110)
Faal Hati: Ca 1,08 (1,19-1,23)
SGOT 155 (15-39) Kesan: Hiponatremia, hipocalcemia
SGPT 72 (0,9-1,3) Seromarker Hepatitis:
HBsAG + (positif)
Kesan: SGOT & SGPT Meningkat Anti HBsAg - (negatif)
Diagnosis: Colic abdomen e.c susp. Colelithiasis DD: Abses hepar
Terapi :
IGD
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. omeprazole 2x40 mg
- Paracetamol infus 1 flash
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
 Tn.Wahyu Zulkarnain /L/21 tahun 9 bulan/MR: 939010
MRS : 07-02-2020 Jam: 21.06
INA-CBG :-
DPJP : dr. M. Rizal Syafie, Sp.B-KBD
KU : nyeri perut sebelah kanan
RPP : ± 7 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan yang memberat 3 hari SMRS. Keluhan
disertai dengan mual (+), muntah (+) tiap kali os makan, nafsu makan menurun (+), demam (-). BAK
dalam batas normal. ± 17 hari SMRS diketahui pasien baru menjalani operasi dikarenakan
perlengketan usus. Awalnya ± 2 bulan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat sepulang kerja.
Pasien mengendarai motor dan bertabrakan dengan pengendara motor lain (yang meninggal
ditempat). Pasien menggunakan helm (+). Saat kejadian, pasien sadar (+), muntah (-), kejang (-),
terdapat luka robek di jari dan patah tulang pada pergelangan tangan kiri. lalu pasien dibawa ke
Puskesmas terdekat dan dirujuk ke RSUD Bangko. Di RS Bangko, os dilakukan operasi pada perut karena
terdapat perdarahan, dan os dirawat selama 1 minggu. saat dirawat dirumah, pasien mengeluh nyeri
dan selalu muntah hingga akhirnya dirujuk ke RSUD Mattaher dan dilakukan operasi ke 2.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
- Riwayat trauma KLL (+) 2 bulan yll
- Riwayat magh (+)
- Riwayat keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
- Pasien dulu bekerja sebagai pegawai Mart
- Pasien tinggal bersama orang tua
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD: 110/80 mmHg N : 87 x/m RR : 20x/m
T : 36,8 ℃ SpO2: 97% VAS: 7
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal, bekas operasi (-)
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesarn kelj tiroid (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-)
Mulut : sianosis (-), tampak pucat (-), bibir kering (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), serumen minimal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi laparatomi (+), kolostomy (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan bawah , massa (-), hepar lien
dan ginjal sulit dinilai
Perkusi: Tidak dilakukan karena nyeri
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata
Abdomen :
 Inspeksi : datar, bekas operasi laparatomi (+),
kolostomy (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran kanan atas
dan bawah , massa (-), hepar lien dan ginjal
sulit dinilai
 Perkusi : Tidak dilakukan karena nyeri
Foto Klinis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :
WBC 4,87 (4-10)
RBC 4,17 (3,35-5)
HGB 10,8 (11-15)
HCT 34,2 (35-50)
PLT 456 (100-300)
GDS 126 (<200)

Kesan: Trombositosis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis: Kolik abdomene.c gastritis akut + riwayat op kolostomy
Terapi :
IGD
- inj. Omeprazole 1x40 mg
- Injl ketorolac
- Sucralfat syrup 3x1 cth
- Lansoprazole 2x1
- Ibuprofen 3x1
- PCT 3x1
 An. Ade Candra/14 th/ MR : 939954
MRS : 7-02-2020 Pukul : 16.39 WIB
INA-CBG : -
DPJP : dr. Rhonas Putra Agung, Sp.BS

KU : Penurunan kesadaran post KLL

RPS : os merupakan rujukan dari RS Bulian. Penurunan kesadaran sejak ± 4 jam SMRS setelah mengalai KLL.
Helm (-). Saat kejadian pasien masih sadar, mual dan muntah (-), kejang (-). Lalu os segera di bawa ke RS Bulian.
Menurut keterangan ibu os, os sempat sadar dan sempat berbicara seperti biasa dan mengatakan bahwa
punggungnya terasa nyeri, tidak beberapa lama os kemudian pingsan dan dirujuk ke IGD RSUD Raden
Mattaher.

Mekanisme trauma : Os digonceng oleh temannya dengan menggunakan motor setellah pulang shalat jumat,
helm (-). Saat itu turun hujan, tiba-tiba os tergelincir karena jalan licin hingga terjatuh dan kepala os terkena
pinggiran got.

RPD dan RPK: (-)

PRIMARY SURVEY
• stridor (+), gargling (-)
A

• Spontan, Frekuensi Nafas = 29x/ menit, nafas spontan, O2 NRM 8 Lpm

B
• Frekuensi nadi = 98 x/ menit, akraldingin, CRT <2dtk
C • Tekanan darah = 100/60 mmHg

• GCS 4 E1M2V1, pupil isokor, refleks cahaya (-/-)

D

• Suhu = 36,8°C
E
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit berat
Kesadaran: Coma (GCS 4 E1V2M1)
TD : 100/60 mmHg N : 98 x/m
RR : 29 x/m T : 36,8℃
SpO2: 98% VAS score :
Kepala : Normochepal, hematom (+) a/r frontal sinistra, vulnus laceratum (+) a/r occipital
sinistra
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (-/-), pupil isokor
Hidung : Epistaksis (-), deviasi septum (-), rinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-), sianosis (-)
Telinga : Serumen minimal, nyeri tekan tragus (-), ottorhea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-), stridor (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : Datar, asimetris (+), bekas operasi (-), jejas (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-) massa (-) Rebound test (-) defans muskular (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
Perkusi: timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral dingin, CRT < 2 detik, edema (-/-), vulnus excoriatum (+) a/r
palmar manus sinistra
Inferior : Akral dingin, CRT < 2 detik edema (-/-)
Status Lokalis
Regio Frontalis sinistra:
Inspeksi: luka terbuka (-), hematom (+), deformitas (-),Hiperemis (-)
Palpasi: teraba lunak, nyeri tekan sulit dinilai

Regio Occipitalis sinistra:

Inspeksi: vulnus laceratum (+) perdarahan aktif (-), edema (-),
Hiperemis (-), deformitas (-)
Palpasi: Nyeri tekan sulit dinilai

Regio palmar manus sinistra:

Inspeksi: vulnus excoriatum (+) edema (-), Hiperemis (-), deformitas (-)
Palpasi: Nyeri tekan sulit dinilai
Foto Klinis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin : Faal Ginjal :

WBC 30,92 (4-10) Ur 30 (15-39)
RBC 3,3 (3,35-5) Kr 1,3 (0,9-1,3)
HGB 9,7 (11-15)
HCT 27,8 (35-50) Kesan: Dalam batas normal
PLT 291 (100-300)
GDS 264 (<200 mg/dl)

Kesan: Leukositosis, anemia, penurunan

hematokrit, hiperglikemia
Pemeriksaan penunjang: CT-Scan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang: Ro Thorax
Diagnosis Kerja :
CKB GCS 4 + ICH + Edema Cerebri + Fracture os frontalis
Tatalaksana :
O2 NRM 10 L/menit
IVFD NaCl 0,9% + ketorolac 1 ampul 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inj. Ranitidin 2x1
Paracetamol 40 cc
Loading manitol 250 cc lanjut 4x125 cc
Inj. Kalnex 3x250 mg
Inj. Vit K 3x1 ampul
Pasang NGT
Pasang Kateter
 Ny. Nurnas/72 th/ MR: 941090
MRS : 07-02-2020 Pukul : 21.47 WIB
INA-CBG : -
DPJP :

KU : nyeri pada kepala post KLL

RPS : sejak ± 6 jam SMRS pasien mengelukan nyeri pada kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Keluhan juga disertai
nyeri pada wajah. Pada saat kejadian pasien mengaku sedang tidur dan pasien terbangun saat sudah ditangani oleh
dokter terdekat.

Mekanisme kejadian : saat kejadian pasien berada di dalam mobil, Os berada di kursi paling depan sebelah sopir, safety
belt tidak terpasang, mobil tersebut melaju cukup kencang dikarenakan ingin memotong mobil yang berada di
depannya. Ternyata dari arah berlawanan terdapat mobil lain yang melaju cukup kencang juga sehingga terjadilah
kecelakaan mobil vs mobil

RPD : tidak terdapat keluhan serupa

RPK : tidak terdapat keluhan serupa

PRIMARY SURVEY
• Clear, pasien dapat bicara lancar, suara mengorok (-), suara berkumur (-), suara parau
A (-)

• Frekuensi Nafas = 20x/ menit, tipe torakoabdominal

B

• Frekuensi nadi = 92x/ menit, reguler, isian cukup

C

• GCS 15 E4M6V5, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

D

E • Suhu = 36,8°C
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis (GCS 15 E4V5M6)
TD : 140/90 mmHg N : 92 x/m
RR : 20 x/m T : 36,8℃
SpO2: 98% VAS score : 8
Kepala
Bentuk : Normochepal, hematom(+)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor hematom et dextra (+)
Hidung : Epistaksis (+), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-), sianosis (-)
Telinga : Serumen minimal, nyeri tekan tragus (-) Vulnus laceratum et sinistra (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (+),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : Datar, bekas operasi (-), jejas (-), darm contour (-), darm stefung (-)
striae (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-) Rebound test (-) massa (-), defans muskular (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
Perkusi: timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik edema (-)
Status Lokalis Regio auricularsi sinistra: vulnus
laceratum (+), edema (-), perdarahan aktif
(-)

Regio orbitalis dextra:

Inspeksi: hemtatom (+), perdarahan (-),
edema palpebra inferior (+)
Palpasi: hangat, nyeri (+)
Foto Klinis
Pemeriksaan Penunjang: Ro Thorax
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Faal Ginjal :
Ur 25 (15-39)
Darah Rutin : Kr 0,6 (0,6-1,1)
WBC 9,58 (4-10)
RBC 3,78 (3,35-5) Kesan: Dalam batas normal
HGB 11,5 (11-15)
HCT 34,3 (35-50) Pemeriksaan Elektrolit
PLT 213 (100-300)
GDS 173 (<200) Na 142,14 (135-148)
K 3,66 (3,5-5,3)
Kesan: Dalam batas normal Cl 108,55 (98-110)
Ca 1,10 (1,19-1,23)

Kesan: Dalam batas normal

Diagnosis Kerja : CKR GCS 15 + Fraktur kompresi os temporalis dextra dengan
hematom palpebra dextra

Tatalaksana :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Inj. Tetagam 250 IU