JOURNAL READING

Penggun
aan anal
gesik
non opio
id berba
s is
bukti

Melissa Ridwan
N 111 17 151
PENDAHULUAN

Analgesia adalah komponen yang diperlukan dari setiap

teknik anestesi, dan dapat dicapai dengan anestesi local,
analgesik opioid dan nonopioid, dan agen anestesi inhalasi.
Risiko dan manfaat dikaitkan dengan masing-masing agen
termasuk toksisitas sistemik anestesi lokal, depresi
pernapasan, nausea, dan retensi urin.
protokol Implementasi Pemulihan yang Ditingkatkan
Setelah Operasi (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS),
penggunaan teknik analgesia preemptive, dan krisis opioid
nasional mendorong peningkatan pemanfaatan analgesik
nonopioid, termasuk anestesi lokal, obat anti inflamasi
nonsteroid, asetaminofen intravena, agen neuromodulator
seperti gabapentin, kortikosteroid, αagonis2, dan ketamin.
 Opioid merupakan pusat dari aspek analgesik anestesi,
terutama ketika total anestesi intravena (IV) digunakan.1
Opioid menekan rasa sakit melalui aksi nya di otak, medula
spinalis, dan sistem saraf perifer. Titrasi dan pemantauan
opioid yang tepat mengurangi banyak efek samping dari obat-
obatan ini. Efek kronis opioid yang sering meliputi toleransi,
ketergantungan fisik, dan konstipasi.
Opioid menghasilkan analgesia melalui inhibisi transmisi
asendens nosisepsi dari kornu dorsalis medula spinalis dan
aktivasi jalur kontrol nyeri desendens dari otak tengah melalui
medula ventro medial rostral ke medula spinalis dan kornu
dorsalis.
Efek Akut Efek Kronik
Analgesik Toleransi
Depresi pernapasan Ketergantungan fisik
Sedasi Konstipasi/sembelit
Euforia
Disforia
Vasodilatasi
Bradikardi
Batuk
Miosis
Mual dan Muntah
Kaku otot rangka
Kejang otot polos
Konstipasi/sembelit
Retensi urin
Kejang empedu
Pruritus, ruam
Antishivering (meperidine)
Pelepasan histamin
Efek hormonal
MANFAAT ANALGESIK OPIOID

Istilah anestesi seimbang pertama kali digunakan pada tahun

1926, yang berarti bahwa kombinasi agen dan teknik anestesi
dapat digunakan untuk menghasilkan komponen anestesi,
termasuk analgesia, amnesia, relaksasi otot, dan ablasi refleks
otonom.
Penggunaan opioid sebagai komponen anestesi seimbang
mengurangi rasa sakit dan kecemasan, mengurangi respons
hemodinamik terhadap instrumentasi jalan napas, menurunkan
kebutuhan konsentrasi alveolar minimal untuk anestesi inhalasi,
dan memberikan analgesia pasca operasi. Sinergi antara opioid
dan agen induksi mengurangi kebutuhan dosis untuk agen
induksi.
 Lowenstein et al7 menunjukkan pada tahun 1969 bahwa anestesi
berbasis opioid menggunakan morfin, 0,5 hingga 3 mg/kg, dapat
digunakan dengan aman pada pasien dengan cadangan jantung
minimal yang menjalani operasi jantung terbuka. Stabilitas
hemodinamik sekarang dapat dicapai dengan segudang obat dan
rejimen anestesi, dengan opioid, termasuk fentanil dan analognya,
komponen kunci yang tersisa dari perawatan anestesi.4

Opioid dapat berhubungan dengan pencegahan iskemia miokard

melalui agonisme reseptor dan κ, meningkatkan resistensi miokard
terhadap stres oksidatif dan iskemik.
KELEMAHAN ANALGESIK OPIOID

 Morphine
Bahkan dalam dosis besar yang dijelaskan sebelumnya, tidak
mungkin menyebabkan depresi miokard langsung. Namun, perubahan
dari posisi terlentang ke posisi berdiri pada pasien yang diobati
dengan morfin dapat menyebabkan hipotensi ortostatik dan sinkop
yang terkait dengan respons kompensasi sistem saraf simpatik yang
berubah karena vena pengumpulan.
Penurunan tekanan darah karena bradikardia dan pelepasan
histamin diketahui efek samping morfin dapat dicegah dengan
tidak memberikan lebih dari morfin 5 mg/mnt, membuat pasien
mempertahankan posisi supinasi, dan memberikan hidrasi yang
adekuat.10
Sedasi biasanya mendahului analgesia dengan morfin. Interval yang
disarankan antara 5 hingga 7 menit antara dosis morfin memungkinkan
evaluasi efek klinis obat ini. Sedasi yang terkait dengan morfin tidak
boleh ditafsirkan sebagai analgesia yang memadai.12

 Fentanyl
Ketika fentanyl dosis besar dan analognya diberikan secara
cepat, kekakuan otot skeletal umum yang mengganggu ventilasi
dapat terjadi. Peningkatan tonus otot rangka ini kemungkinan
terkait dengan penurunan pelepasan asam striatal in-
aminobutirat (GABA) dan peningkatan pelepasan dopamin dan
dapat diimbangi oleh pelemas otot atau antagonis opioid.
Kekakuan dinding dada dapat terjadi dengan dosis analgesik
fentanyl dan analognya. Penatalaksanaan meliputi dukungan
ventilasi dan pembalikan dengan nalokson atau pemberian agen
penghambat neuromuskuler.
 Opioid dapat menyebabkan gatal, ruam, dan rasa hangat di wajah,
lengan, dan bagian atas dada. Ini terjadi dengan histamin serta obat-
obatan yang tidak melepaskan histamin dan terjadi lebih sering
dengan opioid neuraksial, kemungkinan karena aktivasi reseptor μ
sentral.
Opioid menurunkan motilitas dan peristaltik usus,
memperpanjang waktu pengosongan lambung dan mengurangi
sekresi di seluruh saluran gastrointestinal (GI). Hal Ini
menghasilkan konstipasi yang diinduksi opioid dan ileus pasca
operasi.
Penggunaan analgesik nonopioid dapat membantu
mengimbangi risiko ini dalam skenario yang melibatkan
immunocompromise atau kanker.
 Kelas obat analgesik dan mekanisme efek
Kkasifikasi obat Mekanisme Contoh
Agonis MOR Merangsang sistem pusat Morphine,
dan perifer MOR, Hydromorphone, Fentanyl
Menghasilkan analgesik
Anastesi Lokal Memblok saluran natrium Lidocaine, Bupivacaine,
secara perifer; menekan Ropivacaine
SSP
Anti konvulsan (obat Memblok saluran kalsium Pregabalin
pembantu) yang bergantung pada
medula spnalis
Anti ansietas (obat Menghambat norepinefrin Amitriptylin
pembantu) dan serotonin dengan
menurunkan sinaps serat
penghambat
Antagonis NMDA Memblok NMDA reseptor Ketamine
Agonis alpha-2 Merangsang reseptor α2 Dexmedetomidine,
sumsung tulang belakang clonidine
Penghambat cox/NSAID Memblok enzim cox 1 dan/ Ibuprofen, Ketorolac,
cox 2, menghambat Naproxen
produksi PGE
Kortikosteroid Memblok fosfolipase A2 Dexamethasone
Mekanisme Nonopioid Analgesia

 Acetaminophen
Acetaminophen adalah obat analgesik nonopioid yang
dikarakterisasi dengan baik, sering dipilih karena memiliki efek jinak
pada mukosa lambung dan fungsi trombosit, meskipun diketahui tidak
memiliki efek perbaikan pada inflamasi.
Mekanisme pasti dari aksi acetaminophen masih belum jelas, meskipun
beberapa investigasi menunjukkan bahwa obat tersebut memiliki efek
yang lemah pada ekspresi gencyclooxygenase 1 (COX-1) dan COX-2.
Acetaminophen diberikan lebih dari 30 menit dengan dosis 1.000
mg setiap 6 jam untuk anak-anak dan orang dewasa dengan berat lebih
dari 50 kg, dan 15 mg / kg setiap 6 jam untuk anak-anak usia 2 hingga
12 tahun dan orang dewasa dan remaja dengan berat kurang dari 50 kg.
Efek samping dari acetaminophen dapat mencakup reaksi alergi dan
toksisitas hati.

 Ketamin
Ketamine adalah agen anestesi disosiatif dengan efek analgesik
yang mendalam karena inhibisiNreseptor-metil-d-aspartat dalam
CNS. Penggunaan ketamin untuk analgesia nonopioid telah
dihidupkan kembali dalam beberapa tahun terakhir karena
kemanjuran obat dan kurangnya efek samping opioid, dan
kegunaannya ketika digunakan untuk pasien nyeri kronis yang
tergantung opioid.
Dosis ketamin untuk analgesia bervariasi tergantung pada pasien dan
situasi klinis, dan dalam satu penyelidikan klinis pasien tergantung
opioid yang menjalani operasi kembali, pasien menerima 0,5 mg / kg
ketamin saat induksi, diikuti dengan infus 10 μg/ kg / mnt. dimulai
sebelum sayatan dan diakhiri pada penutupan kulit.
Efek samping termasuk peningkatan hipersalivasi, takikardia dan
hipertensi, mimpi yang jelas dan tidak menyenangkan, dan
peningkatan tekanan intrakranial.

 Dexamethasone
Deksametason adalah obat steroid glukokortikoid, yang
merupakan turunan prednisolon berfluorinasi. Digunakan secara
tradisional untuk efek anti-inflamasi pada kondisi seperti peradangan
jalan napas dan edema serebral, obat glukokortikoid ini semakin
banyak digunakan untuk efek analgesik sistemik.
Mekanisme efeknya tidak jelas, tetapi obat ini menghambat
fosfolipase A2, sehingga mengurangi produksi prostaglandin yang
menyebabkan rasa sakit, dan senyawa glukokortikoid yang dikelola
secara lokal telah ditemukan untuk menghambat serat C nosiseptif.
 Dexmedetomidine
Dexmedetomidine adalah agonis reseptor α2 yang bekerja selektif
dengan efek analgesik dan obat penenang. Ketika diberikan pada
dosis 0,2 hingga 0,7 μg / kg / menit, obat menumpulkan respons
simpatis sentral, dan menghasilkan depresi SSP. Dexmedetomidine
mengurangi kekakuan otot akibat opioid, mengurangi menggigil
pasca operasi, dan menghasilkan depresi pernapasan minimal.
Penggunaan dexmedetomidine sebagai tambahan analgesik
mengurangi konsumsi morfin.

 Klonidin
Klonidin dosis rendah adalah tambahan analgesik yang efektif
dalam blok saraf neuroaksial dan juga perifer. Klonidin IV dosis
rendah sistemik adalah tambahan analgesik yang berguna untuk nyeri
pasca operasi.
 anestesi lokal yang diberikan secara sistemik, termasuk lidocaine
IV, mexiletine lisan, dan tocainide lisan memiliki manfaat di beberapa
sisi nyeri kronis. Anestesi lokal yang diberikan secara sistemik telah
digunakan untuk mengobati nyeri pasca operasi,30 nyeri terbakar,31 dan
nyeri kanker.32 Ada bukti bahwalokal yang diberikan secara sistemik
anestesi melemahkan rasa sakit yang terkait dengan beberapa keadaan
nyeri kronis, termasuk infus lidokain IV untuk pengobatan nyeri
neuropatik.

Efek samping potensial dari anestesi lokal yang diberikan secara

sistemik termasuk sakit kepala ringan, pusing, tinitus, vertigo,
penglihatan kabur, dan perubahan rasa, dengan kejang yang terjadi
pada tingkat darah yang lebih tinggi. Efek samping kardiovaskular dari
anestesi lokal termasuk hipotensi, bradikardia, dan henti jantung. Para
peneliti telah menemukan bahwa efek samping utama yang dialami
oleh 6% pasien yang diobati dengan lidokain IV untuk nyeri
neuropatik adalah pusing sementara.
Krisis Opioid dan Resep-resep Opioid
Center for Disease Control and Prevention mencatat bahwa
Amerika Serikat “berada di tengah-tengah epidemi overdosis
opioid.”4 Obat opioid dan juga heroin menewaskan lebih dari 33.000
orang pada 2015, jumlah tertinggi yang dicatat. dari kematian seperti
itu. Resep Opioid terlibat dalam hampir setengah dari kematian
overdosis opioid.
Langkah-langkah yang disarankan untuk memperbaiki pola peresepan
opioid, meningkatkan perawatan adiksi, dan membatasi akses ke
opioid ilegal termasuk yang berikut:
 Memperbaiki resep opioid untuk membatasi paparan opioid,
mencegah penyalahgunaan, dan menghentikan adiksi.
 Perluas akses ke pengobatan dengan obat, program perawatan
berbasis bukti, untuk orang yang berurusan dengan kecanduan
opioid.
 Tingkatkan akses dan penggunaan nalokson untuk responden
pertama dan anggota keluarga.
 Gunakan program pemantauan obat resep negara, untuk
memberikan informasi yang diperlukan untuk praktik peresepan
yang aman.

Penggunaan opioid secara bijaksana dalam perawatan anestesi,

dikombinasikan dengan integrasi obat tambahan nonopioid, dapat
membantu memperbaiki kekhawatiran terkait dengan jumlah opioid
perioperatif yang diberikan. Peningkatan Pemulihan Setelah Protokol
pembedahan secara bijaksana menyeimbangkan penggunaan agen
anestesi dan teknik untuk mencapai hasil pasien yang optimal.
Dampak Pemulihan yang Ditingkatkan Setelah Protokol
Operasi dalam manajemen nyeri

Pemulihan Ditingkatkan Setelah Protokol pembedahan adalah

daftar tindakan multimodal, multidisiplin yang direkomendasikan
untuk tim anestesi dan bedah dengan tujuan mengurangi waktu yang
dihabiskan pasien rawat inap setelah bedah mayor.
Enhanced Recovery (ASER) dan ERAS Society, sebuah organisasi
profesional internasional. Sejak awal, ERAS telah memasukkan
teknik anestesi dan pendekatan manajemen nyeri sebagai pusat untuk
mencapai tujuan ambulasi dan pengeluaran awal.
Secara umum, analgesia epidural digunakan secara efektif dalam
protokol ERAS untuk operasi urologis, ortopedi, dan lainnya.
KESIMPULAN

Di masa lalu, opioid dianggap sebagai pengobatan lini pertama

dan paling efektif serta paling aman untuk cedera, sindrom, dan
pembedahan yang menyakitkan. Sekarang keterbatasan dan efek
samping terapi obat opioid telah dikenali dan dengan timbulnya
epidemi overdosis opioid yang mengancam, jelaslah bahwa
perubahan paradigma dalam pengobatan nyeri sangat penting.
Ilmuwan klinis telah mulai membuat kemajuan dalam menghadirkan
fasilitas anestesi dengan pilihan perawatan nyeri yang terus
meningkat, termasuk obat analgesik nonopioid dan prosedur blok
saraf.