LAPORAN JAGA

13 FEBRUARI 2021
RUANG SAKURA
 Identitas
• Nama : Tn. F.N
• JK : Laki-laki
• Tanggal lahir : 06/10/1975 (45 tahun)
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta (mekanik)
• Status Pernikahan : Duda (4 anak)
• Alamat : Jl. Provensi (Samarinda)
• No. RM : 35.71.75
• MRS : 09/02/2021
• Tgl pemeriksaan : 13/02/2021
• Ruangan : Sakura Kelas 3 Kamar 2 Bed 2
 Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak Nafas
• Riwayat penyakit sekarang :
o Pasien merupakan rujukan dari puskesmas tumbang samba. mengalami sesak nafas sejak 1 hari
SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul dengan durasi kurang lebih 30 menit. Sesak bertambah
berat ketika melakuka aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Pasien mengaku meminum obat
CTM sebanyak 4 keping selama merasa sakit. BAK dan BAB normal. Selama di puskesmas
tumbang nusa pasien mengaku pernah di nebulisasi untuk meringankan gejala sesak.
o KP : Demam sejak 1 hari yang lalu, demam hilang timbul turun setelah diberikan obat. batuk
kering disertai nyeri dada dirasakan sejak 1 hari sebelum rumah sakit . Pasien jua mengaku
bunyi grog-grog dan batuk tidak disertai dengan dahak dan lendir.
• Riwayat pengobatan : Pasien mengaku mengkonsumsi obat DM dan Hipertensi
• RPD : Pada tahun 2005 pasien mengaku memiliki penyaki diabetes meilitus dan
pengobatan dengan insulin 12 unit 3 kali dan 16 unit sebelum tidur.
• Pasien mengaku memiliki Riwayat hipertensi dan mengkonsumsi onat amlodipine dan
candesartan.
• RPK : Ayah memiliki penyakit diabetes meilitus, Ibu memiliki penyakit Hipertensi
• Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja swasta di salah satu penyewaan alat berat
sebagai mekanik. Pasien mengaku mengkonsumsi rokok 3 bungkus dalam sehari. Pasien
mengaku mengkonsumsi alcohol dan berhenti pada 2000.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sesak
• Kesadaran : composmentis
• BB :61 Kg, Tb : 164 Cm , IMT : 22,7 (normal)
• TTV: TD:165/93mmHg; N:103x ; RR:28x ; S:36,8 ; SpO2:90%
• Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik (-)/(-)
• Hidung : sekret (-/-), deviasi (-/-), nafas cuping hidung (-)
• Mulut : bibir kering (-), pucat (-), Sianosis(-)
• Leher : JVP 5±2, Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Paru
• Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada jejas, tidak ada
ketertinggalan gerakan otot bantu nafas.
• Palpasi : fremitus fokal kanan = kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler(+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
 Cor
Inspeksi
• Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
• Ictus cordis teraba di ICS VI axillaris anterior sinistra

Perkusi
• Batas kanan: ICS IV parasternal dextra
• Batas kiri: ICS VI axillaris anterior sinistra

Auskultasi
• S1 dan S2 tunggal regular, Murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
• Inspeksi : cembung, spider nevi (-), hernia umbilicalis (-)
• Auskultasi : bising usus (+)
• Palpasi : tidak ada pembesaran lien dan hepar, nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani, tidak ada shifting dullness, CVA (-/-)
 Ekstremitas
• Ekstremitas atas : akral hangat, CRT<2 detik, Edema (+/-)
• Ektremitas bawah : akral hangat, CRT <2detik, Edema (-/-)
 Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap 9 FEBRUARI 2021 Darah Lengkap 12 FEBRUARI 2021

Parameter Hasil Nilai Parameter Hasil Nilai

Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
WBC 16.88/uL 4.50 – 11.00 WBC 13.36/uL 4.50 – 11.00
RBC 4.34/uL 4.00 – 6.00 RBC 3.69/Ul 4.00 – 6.00
HGB 10.4 g/dl 10.5 – 18.0
HGB 8.8g/dl 10.5 – 18.0
HCT 30.4% 37.0 – 48.0
HCT 26.1% 37.0 – 48.0 MCV 82.4 fl 86.6 – 102.0
MCV 83.1 fl 86.6 – 102.0 MCH 28.2pg 25.6 – 30.7
MCHC 34.2g/dL 28.2 – 31.5
MCH 28.1pg 25.6 – 30.7
PLT 252/Ul 150 - 400
MCHC 33.7g/Dl 28.2 – 31.5

PLT 196/Ul 150 - 400

 Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik 09 FEBRUARI 2021 Kimia Klinik 12 FEBRUARI 2021

Parameter Hasil Nilai Parameter Hasil Nilai

Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Glukosa 420 mg/dl <200 Glukosa 93 mg/dl <200
Sewaktu Sewaktu
Ureum 114 mg/dl 21-53 Ureum 131 mg/dl 21-53
Kreatinin 3.72 mg/dl 0.7-1.5 Kreatinin 3.52 mg/dl 0.7-1.5
HbsAg (negatif) negatif
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan HASIL NILAI NORMAL
Elektrolit 09 FEBRUARI elektrolit
2021

Natrium (Na) 124 135-148 mmol/L

Kalium (K) 4,6 3.5-5.3 mmol/L

Calcium (Ca) 1.07 0.98-1.2 mmol/L

 Pemeriksaa PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
Laboratorium n Urine
Lengkap

Urinalisa Kimia Urine Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1,010 1.010-1.020
pH 5,0 4,5 – 8,0
09 Februari Leukosit Negatif Negatif
2020 Nitrit Negatif Negatif
Protein (+) 2 Negatif
Glukosa (+) 3 Normal
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Hemoglobin Negatif
 Urinalisis 09 FEBRUARI 2021
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
2. SEDIMEN URIN
• Epitel skuamos Positif (+) Positif
• Leukosit 0-3 sel <5/LP 40X
• Eritrosit 5-10 sel ≤3/LP 40X
• Jamur Negatif Negatif
• Bakteri Positif (+) Negatif/+1
• Kristal patologis Negatif Negatif
• Kristal non patologis Negatif Negatif
• Silinder hialin Positif Negatif/+1
• Silinder butir Negatif
Radiologi
• Bercak Opositas Luas Pada
Paru Kiri Dan Minimal
Parakardial Kanan
• Jantung Normal
• Diafragma Dan Sinus Baik
• Tulang Dan Jaringan Lunak
Baik
 Diagnosis
• Pneumonia suspek PPOK
• Anemia
• AKI dd CKD
• DM type 2
• Hiponatremia
• Hipertensi
 Tatatalaksana farmakologi
• O2 2-4 tpm • PO. Amlodipine 1x10 g 2x150 mg
• Infus RL 500cc/24 jam • PO. Candesartan 1x16 g
• Inj. Ranitidin 2x50 mg • PO. Asam Folat 3x 400 g
• Inj. Furosemide 2x20 mg • PO CaCo3 1x1 tabs