KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2

REVIEW MANAGEMENT OF
AIRWAY, BREATHING,
CIRCULATION AND DISABILITY
Tim keperawatan Gadar 2
Progra Studi Ilmu Keperawatan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
LEARNING OUTCOME
• Komponen sistematis pendekatan AB(CDE) pada
pasien emergensi
• Mengkaji airway
• Menjelaskan kapan waktu menggunakan alat2 utk
mmbantu mematenkan jalan napas & advance
management airway
• Mengkaji breathing
• Mengkaji status cairan (sirkulasi)
• Manajemen resusitasi cairan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Basic Skill yang dibutuhkan
• Kemampuan mengkaji AB(CDE)
• Imobilisasi cervikal-spinal
• Head-tilt and chin-life/jaw thrust
• Airway suctioning
• Management of choking
• Posisi recovery
• Pemasangan NPA & OPA
• Ventilasi menggunakan air bag mask (bagging)
• Resusitasi cairan intravena
• Kontrol perdarahan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Cont....Basic Skill
• Mengkaji status cairan (cairan)
• Mempersiapkan cairan resusitasi yang tepat
• Balut dan bidai
• APVU assessment
• Pemeriksaan GCS

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

  Pengkajian ABCD pada pasien yg stabil cukup cepat
 Kenali tanda2 kondisi mengancam nyawa
 Lakukan intervensi yg paling dibutuhkan terlebih dahulu

TUJUAN:
 mengidentifikasi kondisi yangmengancam nyawa pasien
 Memastikan jalan napas paten
 Memastikan breathing & sirkulasi adkuat utk suplain O2 ke
seluaruh tubuh

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

CASE DISCUSSION
• Seorang pasien datang ke IGD dengan keluhan
utama kesulitan bernapas (sesak napas). Px
memiliki riwayat CHF. Ketika dikaji ditemukan
bahwa pasien (55 th) terlihat sesak sekali, ada
usaha untuk bernapas dan tidak dapat berbicara.
RR 36x/mnt. Pasien terlihat sianosis disekitar bibir
dan akral dingin, tidak ada tanda2 trauma.

• Apa yang akan anda lakukan utk menangani pasien

ini?

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Setelah 2 menit dilakukan manajemen airway,
dilakukan pengkajian ulang dan ditemukan pasien
tidak sadarkan diri dan anpneu. Sianosis meluas
diarea wajah dan leher.

• Tindakan tambahan apa yang perlu diberikan pada

pasien?

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Anatomi Sistem Pernafasan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Fisiologi Pernafasan
• Sistem respiratorik dan
kardiovaskuler bekerja
bersama:
• Membawa O2 dan
nutrisi ke sel
• Membuang “zat sisa”

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Ventilasi

• Proses pergerakan udara ke dan dari

paru2 (keluar);
• Inhalation (inspiration)
• Exhalation (expiration)
• Pastikan bahwa ventilasi adekuat.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Inhalasi
• Active, muscular part of breathing
• Boyle’s law: The pressure of gas is inversely proportional
to its volume.
• Air enters the mouth and nose, moves to the trachea.
• Diaphragm and intercostal muscles contract.
• The thoracic cage expands during inhalation and air
pressure within the thorax decreases.
• Negative-pressure ventilation
• Proses inhalasi behenti ketika tekanan seimbang.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Ekshalasi

• Passive process
• Stretch receptors signal apneustic center as chest expands
• Inhibits respiration
• Exhalation occurs
• Feedback loop: Herring-Breuer reflex

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Gamaran inhalasi dan ekshalasi
• Rongga torak:
• like a bell jar in
which balloons are
suspended

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Oksigenasi
• Oxygen molecules loaded onto hemoglobin
molecules in the bloodstream
• Required for ventilation but does not guarantee it
• Fraction of inspired oxygen (FIO2)
• Percentage of oxygen in inhaled air
• Increases with supplemental oxygen
• Commonly documented as a decimal number

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Respirasi
• Metabolism: process of cells taking energy from
nutrients
• Respiration: process of exchanging oxygen and
carbon dioxide
• Involves ventilation, diffusion, and transport of oxygen
and carbon dioxide

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Respirasi eksternal
• Exchange of O2 and CO2
between alveoli and
blood in pulmonary
capillaries
• Adequate ventilation is
necessary but does not
guarantee it.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Respirasi internal

• Exchange of O2 and CO2 between the systemic circulation

and the cells
• Aerobic metabolism: The mitochondria of the cells
convert glucose into energy.
• Kreb cycle and oxidative phosphorylation
• Energy is produced in the form of ATP.
• Anaerobic metabolism
• Without adequate oxygen, cells do not completely convert
glucose into energy.
• Cells will eventually die.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Patofisiologi respirasi
• Gangguan pada vnetilasi, oksigenasi, dan respirasi
menyebabkan efek yg segera.
• Harus diidentifkasi dan dikoreksi segera
• Setiap sel membutuhka suplai oksigen yg konstan utk
bertahan hidup
• Perfusi: sirkulasi darah adekuat utk memenuhi kebtuhan sel

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Assessment: Evaluasi Airway
• Kualitas penanganan bergantung pada asesmen
• Bernapas adekuat
• Pasien responsif, alert, dapat berbicara
• RR 12 - 20 /min
• Kedalaman napas adekuat
• pola reguler inhalasi-ekshalasi
• suara napas jernih

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
Airway Management
• Udara dpt mencpai
paru-paru hanya
melakui trachea.
• Pada potensi ggn
airway, penting menjaga
kepatenan jalan napas
dan bersihan jalan
napas.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

kenali ernapasan inadekuat
• penyebab potensial:
• infeksi parah • gagal ginjal
(Severe infection) • bstruksi jalan napas
• Trauma atas dan atau
• cedera batang bawah
otak (Brainstem • gangguan otot
insult) pernapasan
• gangguan pada CNS
• kurangnya
oksigen-
lingkungan yg
buuk
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
Memposisikan korban/ pasien
• Move unresponsive patients found in a prone
position to a supine position.
• Log roll and assess for breathing.
• If the patient is breathing adequately and is not
injured, move to recovery position.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Manual Airway Maneuvers

• If an unresponsive
patient has a pulse but
is not breathing, you
must open the airway.
• Maneuver patient’s
head to propel the
tongue forward and
open the airway.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Head Tilt-Chin Lift Maneuver

• Indications: • Advantages
• Unresponsive • No equipment
• No spinal injury • Noninvasive
• Unable to protect • Disadvantages
airway • Hazardous to spinal
• Contraindications: injury
• Responsive • No protection from
• Possible spinal aspiration
injury

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Jaw-Thrust Maneuver
• Disadvantages
• Cannot maintain if
patient becomes
responsive or
combative
• Difficult to maintain for
an extended time
• Difficult to use with
bag-mask ventilation
The Globe Inspiring University
• Thumb must remain
in place
• Requires second
rescuer
• No protection
against aspiration
uaa.ac.id
Tongue-Jaw Lift Maneuver
• Used more commonly to open airway for:
• Suctioning
or
• Inserting an oropharyngeal airway
• Cannot be used to ventilate a patient
• Does not allow for an adequate mask seal

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Suctioning
• Removes material from the mouth or throat quickly
and efficiently
• Ventilating with secretions in the mouth will result in
upper airway obstruction or aspiration.
• Next priority after opening airway manually

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Nasopharyngeal (Nasal) Airway
• Soft, rubber tube
• Insert through nose
• Better tolerated
• Do not use with trauma
to the nose or skull
fracture.
• Lubricate the airway
and insert gently.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Nasopharyngeal (Nasal) Airway
• Indications
• Unresponsive
• Altered mental status with
an intact gag reflex
• Contraindications
• Patient intolerance
• Facial fracture or skull
fracture
• Advantages
• Suctioned through
• Patent airway
• Tolerated by responsive
patients
• Can be placed “blindly”
• No requirement for the
mouth to be open

• Disadvantages
– Improper technique may result in severe bleeding.
– Does not protect from aspiration

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
• For any abnormal airway sounds, REASSESS the
airway frequently as partial obstruction might
worsen to completely block the airway

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
CIRCULATION (C)
• Sirkulasi darah dengan kontrol pendarahan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Circulation (C)
• CRT dan HR dpt dikaji dlm kondisi apapun. Inspeksi pd area
kulit juga dpt memberikan gambaran adanya masalah pada
sirkulasi. Perubahan warna, berkeringat, dan penurunan
kesadaran adl tanda adanya penurun perfusi
• Jika stetoskop tersedia, dpt dilakukan auskultasi jantung
• Monitoring EKG dan pengukuran tekanan darah jg harus
segera dilakukan
• Hipotensi merupakan salah satu tanda adanya masalah yg ke
arah serius
• Efek dari hipovolemia dpt dpt diatasi segera dengan
memposisikan dlm keadaan supinedan menaikkan kaki
pasien.
• IV harus segera terpasang sebagai akses resusitasi cairan.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

CIRCULATION (C)
• Look listen dan feel tanda-tanda masalah perfusi
• Ekstremitas dingin dan lembab
• CRT >3dtk
• Diaforesis
• TD rendah
• Takipneu
• Takikardi
• Nadi lemah/ tdk ada

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Teknik Pengkajian
Pengkajian
Look • Warna – sianosis, pucat, distribusi warna tdk merata (mottling)
• Perdarahan eksternal (abdomen, instestine, femur, luka dll)

• Perdarahan internal – bengkak/ distensi, discolorisasi bawah

kulit.
Listen Detak jantung apex
Feel • Palpasi nadi central maupun perifer, cek kualitas, ritme.
• CRT
• Suhu kulit, diaporesis

• Cek adanya pericardial tamponade: hipotensi, distensi vena leher

• Cek tekanan darah

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Menejemen ggn Circulation
• Utk cardiopulmonary arrest  CPR sesuai protocol
• Jika perfusi jaringan jelek  berikan cairan IV
• Jika ada perdarahan eksternal  berikan balut
tekan
• Jika terdapat perdarahan internal atau perikardial
tamponade  pembedahan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

 referensi gambar; unknown (picture doesnt belong to this ppt)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
DISABILITY

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Pengkajian disability merupakan
bagian primary survey dari initial
assessment (ABCDE)
• Pengkajian yang dilakukan adl
mengecek status neurologi
diantaranya level kesadaran,
sensorik, motorik dan reaksi pupil

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

PENGKAJIAN STATUS NEUROLOGI
• Pengkajian status neurologi terdiri dari:
• Tingkat kesadaran
• Fungsi pupil dan pergerakan mata (bola mata)
• Fungsi motorik
• Vital signs
• Pola respirasi

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Pengkajian tingkat kesadaran
• Dua isntrumen yang sering dugunakan untuk
menilai tingkat kesadaran pasien : AVPU dan GCS
(Glasgow Coma Scale)
• AVPU digunakan ketika membutuhkan pengkajian
yang cepat pada pasien dalam kondisi kritis.
• GCS utk memonitor level kesadaran dan fungsi
neurologi

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

 AVPU GCS

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Pengkajian GCS
• Hal-hal yg perlu diperhatikan:
• Nilai minimum pasien tidak responsif adl 3
• Monitoring GCS secaraberkala utk mendeteksi
adanya tanda kondisi memburuk pada pasien.
• Pastikan konsistensi skor GCS antara satu perawat
dengan yang lain.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
Cont.. (pemeriksaan GCS)
• Mata
• Mata terbuka spontan (4) ketika px dlm kondisi sadar,
bangun. Ketika mata tertutup dpt membuka saat ada org
mendekat (tanpa suara perintah atau sentuhan) jika
terdapat bengkak pd mata shg kesulitan utk berrespon perlu
catatan dokumentasi kusus dgn letter “C” = Close
• Mata terbuka dgn perintah (3) tanpa sentuhan, berikan
perintah utk mebuka mata dgn suara normal, jika tdk ada
respon naikkan nada suara
• Mata terbuka dng ransang nyeri (2)  sentuh dan tepuk
pada bahu, jika tidak berespon berikan ransang nyeri dgn
stimulus perifer
• Tidak ada respon (1)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Verbal
• berorientasi (5)  kaji orientasi px thd waktu, tempat dan org. px
dpt menyebutkan dengan tepat sesuai dgn pertanyaan
• Bingung (4)  px dpt membentuk kata-kata tetapi tidak mampu
menjawab semua pertanyaan dengan tepat
• Kata-kata yang tdk tepat (3)  px berespon dgn kata-kata terbatas
tetapi tidak sesui dlm menjawab pertanyaan.
• Suara mengerang (tanpa arti) (2)  px membuat suara yg tidak
membentuk kata-kata, bisa berupa tangisan, erangan.
• Tidak berespon (1)

• Respon verbal akan sulit dikaji dalam kondisi pasien: tdk pahan
bahasa yg digunakan, terpasang intubasi, disfasia, adanya kurang
pendengaran, dalam pengaruh obat, dsb.

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

 Motorik
• Mengikuti perintah (6)  pasien dgn tepat
dapat mengikuti isntruksi
• Melokalisasi nyeri (5)  pasien berespon pd
lokasi yg diberikan stimulus nyeri dng cara
menjangkau & menjauhkan stimulus
• Menarik dari nyeri (4)  lengan menekuk
(fleksi) tetapi tidak dapat melokalisasi nyeri
• Fleksi abnormal (3)  postur dekortikasi
• Ekstensi (2)  postur deserebrasi
• Tidak berespon (1)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Catatan utk pengkajian GCS
• GCS diukur jika pasien – tidak dibawah efek sedatif,
pelumpuh otot, narkotik, alkohol – tidak
hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia
• Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena –
tidak sadar (general dysfunction) atau – aphasia
(local dysfunction)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Pengkajian pupil
• Pengkajian pada pupil mata penting dilakukan khususnya
pada px ;dlm pengaruh sedatif ketika GCS tidak bisa
dijadikan sebagai acuan tunggal.
• Pengkajian pupil merupakan bagian dari pengkajian SSP/
sistme saraf pusat.
• Jika mata px tdk membuka dgn perintah/verbal atau nyeri,
dibutuhkan untuk membuka kelopak mata shg pupil dapat
dikaji.
• Pada mata yang bengkak (karena trauma) tidak
memungkinkan utk dilakukan pengkajian yg dapat
menyebabkan cedera semakin parah. Sehingga pada
kondisi ini perlu didokumentasikan khusus dgn letter “C”
utk “Close”

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Pengkajian pupil

Ukuran; normal 2-5mm

Bentuk; bundar, jika ada perubahan bentuk perlu dikaji riwayat

cedera atau pembedahan

Kesimetrisan  dengan pupil mata bagian lain

Reaksi/ sensitifitas; ideal ruangan agak gelap shg ketika diberikan

pencahayaan (pen light) akan terlihat pupil konstriksi atau dilatasi

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
Vital signs
• Monitoring vital sign dilakukan secara kontinyu.
• RR dan kedalaman pernapasan  pernapasan
diatur oleh lebih dr satu pusat di Otak
• Temperatur  regulasi temperatur oleh
hipotalamus
• Tekanan darah  hipotensi dpt berhubungan
(secara tdk langsung) dengan syok spinal atau tahap
akhir kerusakan cerebral, hipertensi dgn sistol
tinggi, diastole normal dpt dicurigai ↑TIK
• Nadi (HR)  ↓HR mempengaruhi perfusi jaringan
cerebral (tahap akhir penyakit tnt)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

PENYEBAB DAN GEJALA KLINIS
PENINGKATAN TIK
• Peningkatan TIK dapat mengidikasikan gangguan pada
cerebral.
• Hipotesis Monro-Kellie:
a. Kranium terisi oleh tiga substnasi: jaringan otak, cairan
cerebrospinal (CSF) dan darah (pada pembuluh darah otak).
b. Volume dari ketiganya adalah konstan. Jika ada peningkatan
pada salah satu substansi, untuk menyemimbangkan ada
reduksi volum pada substansi yg lain utk menjaga
homeostasis.
c. Jika ada peningkatan tanpa ada penurunan volume
substansi lain maka akan menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

 Penyebab ↑TIK Gejala klinis yang menyertai

• Peningkatan cairan cerebrospinal • Pusing

(CSF)
• penurunan kesadaran
• Perdarahan intrakranial
• Mual dan muntah
• Tumor otak
• Kehilangan regulasi temperatur
• Hipoksia (hipo/hiper-termia)
• Hipovolemia • Perubahan ukuran, bentuk
• Hiperkapnia kesejajaran, dan sensitifitas pupil

• Nyeri • Peningkatan TD

• Peningkatan tekanan intratoraksik • Penurunan HR

• dll • Gangguan pola pernapasan

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

PERUBAHAN TINGKAT KESADARAN

• Penyebab penurunan tingkat kesadaran:

• Gangguan metabolik (cth: hipoglikemik,
hipotiroidisme)
• Trauma (cth: trauma kepala)
• Peny. Cerebrovaskular (cth: stroke, perdarahan
subarachnoid dll)
• Infeksi (cth: meningitis)
• Obat-obatan (cth: opioid)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Penalataksanaan:
• Kaji ABCDE
• Pastikan jalan napas bebas dari sumbatan. Jika pasien tidak sadar
berikan posisi recovery.
• Monitor kepatenan jalan napas
• Berikan oksigen aliran tinggi menggunakan NRM
• Monitor prnapasan pasien dan monitor saturasi oksigen (pasang
oksimeter)
• Pasang IV line dan berikan hidrasi adekuat
• Monitor tingkat kesadaran GCS & reaksi pupil
• (jika diperlukan cek gula darah dan koreksi hipo/hiper-glikemia jika ada)
• Cek riwayat medikasi pd pasien
• Monitor VS

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

PENGKAJIAN MOTORIK & SENSORIK

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
The Globe Inspiring University uaa.ac.id
Pemeriksaan saraf kranial

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

The Globe Inspiring University uaa.ac.id
EXPOSURE

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• Buka pakaian korban untuk mempermudah
dilakukan inspeksi
• Potong pakaian yg tdk bisa dilepas tanpa menggerakkan
bagian spinal atau mengganggu proses resusitasi.
• Jaga spinal,tulang belakang imobilisasi dan logroll

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Cara mencegah hipotermia
• Berikan selimut hangat
• Alternatif pemberian selimut pada masing-masing sisi
tubuh untuk bagian dada, abdomen, pelvis dan paha
serta kaki bawah.
• Bisa diberikan buli-buli hangat atau mandi atau
seka air hangat (39 C)
• Berikan ruangan yang hangat
• Menjaga kestabilan Suhu badan pasien menjadi prioritas
utama

(sumber:ATCLS, 2014)

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

Referensi
• WHO. 2018a. The ABCDE and SAMPLE
History:Approach Basic Emergency Care Course
• Maria Diah Ciptaingtyas. 2016. Keperawtaan
Kegawatdaruratan dan Manjemen Bencana. PusDik
SDM Kesehatan: Kementrian Kesehatan
• Robert Crouch, Alan Charters, Mary Dawood, Paula
Bennett, 2017. Oxford Handbook of Emergency
Nursing. Oxford University Press
• Some journal articles

The Globe Inspiring University uaa.ac.id

• TERIMAKASIH

The Globe Inspiring University uaa.ac.id