PARADIGMA BARU PENANGANAN INFERTILITAS

Budi Wiweko
wiwekobudi@yahoo.co.id
budi.wiweko@gmail.com

Laparotomi / laparoskopi

Academic Health System Universitas Indonesia - Indonesian Medical Education and Research Institute
Faculty of Medicine Universitas Indonesia
Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital

Jakarta
Inspiring and empowering society
Siapakah pasangan subfertilitas

Inspiring and empowering society

SUB-FERTILITAS

Ketidakmampuan satu pasangan untuk mendapatkan kelahiran

hidup setelah 12 bulan menikah, melakukan hubungan seksual
secara teratur, tanpa kontrasepsi

Inspiring and empowering society

 75% pasangan akan hamil pada 6 bulan pertama
Siklus Jumlah pasangan yang Pasangan yang Laju kehamilan
ingin hamil hamil per siklus
1 200 59 0.30
2 137 41 0.30
3 95 16 0.17
4 78 12 0.15
5 66 14 0.21
6 52 4 0.08
7 48 5 0.10
8 43 3 0.07
9 40 2 0.05
10 38 1 0.03
11 37 2 0.05
12 35 1 0.03

Inspiring and empowering society

Apakah pekerjaan dan gaya hidup memengaruhi infertilitas

Inspiring and empowering society

GAYA HIDUP DAN INFERTILITAS
Pengaruh
No Kebiasaan Rekomendasi
Laki-laki Perempuan
1 Konsumsi alkohol Penurunan kualitas B
sperma
2 Merokok Merusak oosit B
3 Konsumsi kafein Tidak pengaruh B
4 Indeks massa tubuh
Lebih dari 29 Menurunkan kesuburan C
Kurang dari 19 Menurunkan kesuburan B
5 Olah raga
Ringan Meningkatkan kesuburan
Berat (lebih dari 5 jam/minggu)
aerobik pada perempuan Menurunkan kesuburan
bersepeda pada laki-laki

6 Stress Belum cukup bukti

Inspiring and empowering society

GAYA HIDUP DAN INFERTILITAS
Pengaruh
No Kebiasaan Rekomendasi
Laki-laki Perempuan
7 Suplemen Peningkatan kualitas
minyak ikan sperma
vitamin C
ubiquinon 10
selenium
glutation
asam folat
Zinc
vitamin B12

8 Obat-obatan
Kolkisin Menurunkan kemampuan
Alopurinol sperma membuahi oosit

Inspiring and empowering society

 PEKERJAAN DAN INFERTILITAS
Pengaruh
No Zat / Pekerjaan Contoh
Laki-laki Perempuan
Waktu yang lama / berdasarkan Menurunkan
1 shiff Paramedik fekunditas
Mengganggu
2 Temperatur tinggi Tukang las, sopir angkot produksi sperma
Menurunkan
3 X-ray Pekerja radiologi produksi sperma
Menurunkan
4 Getaran Penggali, pekerja mesin produksi sperma

Pestisida
5 dibromokloropropan Petani Menurunkan kesuburan

Menurunkan
6 Cadmium, magnesium Pekerja pabrik baterei kesuburan

7 Kemoterapi Menurunkan kesuburan

Menurunkan
8 Aseton, eter, glikol Pekerja laboratorium produksi sperma
Menurunkan
9 Gas anestesi Dokter, penata anestesi fekunditas

Inspiring and empowering society

Kapan satu pasangan harus pergi ke dokter

Inspiring and empowering society

Pasangan suami istri harus datang bersamaan ke dokter untuk konsultasi

Inspiring and empowering society

PENYEBAB INFERTILITAS

Speroff L, Glass R, Kase N.

Clinical gynecologic endocrinology

and infertility, 7th edition, 2005

Inspiring and empowering society

“ Never touch the women without sperm result “

Wiweko. Ina Repromed, 2017

Inspiring and empowering society

Pemeriksaan apa yang harus dilakukan pertama kali

Inspiring and empowering society

 PEMERIKSAAN
INFERTILITAS LAKI-LAKI
ANALISIS SEMEN (kriteria WHO 2010)

Jumlah sperma : 15 juta / cc

Motilitas : 32%
Morfologi normal : 4%

• Bila hasilnya tidak normal, harus dilakukan pemeriksaan ulang

3 bulan pasca pemeriksaan pertama

• Pemeriksaan antibodi anti sperma tidak direkomendasikan karena

tidak ada bukti yang cukup kuat

Konsensus penanganan infertilitas. HIFERI, 2013

Inspiring and empowering society

Background:
Recently, damage to the sperm DNA has been studied as it is associated with reduced fertilization
rates, embryo quality, and pregnancy rates, also higher rates of spontaneous miscarriage.
Objective:
To develop a diagnostic method in predicting male infertility

Inspiring and empowering society

 Sperm DNA fragmentation

I : big halo
II : moderate halo

Normal DNA

III : very small halo

IV : no halo

Fragmented DNA

Sylvia WL et al. Yasmin IVF Clinic, 2013. Unpublished data

Inspiring and empowering society

 Predictive Value of Sperm
Deoxyribonucleic Acid
(DNA) Fragmentation
Index in Male Infertility
Budi Wiweko and Pramety Utami.
Basic Clin Androl, 2017

Inspiring and empowering society

 Predictive Value of Sperm Deoxyribonucleic Acid (DNA)
Fragmentation Index in Male Infertility

Budi Wiweko and Pramety Utami. Basic Clin Androl, 2017

Inspiring and empowering society

Predictive Value of Sperm Deoxyribonucleic Acid (DNA)
Fragmentation Index in Male Infertility

Budi Wiweko and Pramety Utami.

Basic Clin Androl, 2017

Inspiring and empowering society

SPEKTRUM LAYANAN

One Stop Fertility Clinic

1. Infertilitas dan bayi tabung

2. Sindrom ovarium polikistik = Gangguan pematangan sel telur
3. Endometriosis = Kista coklat
4. Perdarahan uterus abnormal
5. Keguguran berulang
6. Menopause
7. Ginekologi remaja

Inspiring and empowering society

Apa yang harus dilakukan pada kasus azoospermia

Inspiring and empowering society

Produksi Volume testis

Azoospermia
HORMON
FSH
Testosteron
Distribusi Uji fruktosa

Inspiring and empowering society

Bagaimana pemeriksaan infertilitas pada perempuan

Inspiring and empowering society

 Siklus haid

KONFIRMASI OVULASI
Progesteron fase luteal madya

AMH

CADANGAN OVARIUM
Folikel antral basal

HSG

TUBA FALLOPI
Sono HSG

HSG
UTERUS
USG TV - Sono HSG

Inspiring and empowering society

 PEMERIKSAAN UNTUK MENILAI
OVULASI DAN CADANGAN OVARIUM

No Ovulasi Cadangan ovarium

1 Riwayat menstruasi Kadar AMH
2 Progesteron serum Hitung folikel antral
3 Ultrasonografi transvaginal FSH dan estradiol hari ke-2 atau ke-3
4 Temperatur basal
5 LH urin
6 Biopsi endometrium

Inspiring and empowering society

Bagaimana menilai cadangan ovarium

Inspiring and empowering society

BAGAIMANA MENILAI CADANGAN OVARIUM ?

No Respons ovarium Folikel antral basal AMH (ng/mL)

1 Hiper-responder ≥ 20 ≥ 4.5

2 Normo-responder 8 - 19 ≤ 1.2 – < 4.5

3 Low-responder ≤7 < 1.2

Inspiring and empowering society

 Anti-Mullerian Hormone (AMH)
to Biological Age

Indonesian Kalkulator of Oocytes

• Determine the biological age by

entering the AMH level
• For example, by entering the AMH
level of 3.5 ng / mL, the biological age
prediction is 29 years old

Inspiring and empowering society

 Age to Anti-Mullerian Hormone (AMH)

Indonesian Kalkulator of Oocytes

• Determine the AMH level by entering

the age
• For example, by entering the age of 35
years old, the AMH level is 1.4 ng / mL

Inspiring and empowering society

Chronological Age AMH Level Biological Age
25 years old 5.4 ng / mL 25 years old
25 years old 0.5 ng / mL 42 years old
POI

Inspiring and empowering society

Kapan melakukan pemeriksaan hormon

Inspiring and empowering society

 KAPAN PERIKSA HORMON

Siklus haid tidak teratur Cadangan ovarium

Konfirmasi ovulasi
> 35 hari atau < 26 hari menurun

umur > 35 tahun

FSH Progesteron endometriosis
LH fase luteal madya (bilateral)
Estradiol (LH + 7) kistektomi bilateral
Prolaktin

hari ke-2-5 siklus haid FAB

AMH
hari ke-2-5 siklus haid

Inspiring and empowering society

4 Amenorea sekunder
FSH rendah
WHO I
E2 rendah
3
Estrogen endogen rendah UJI P
+ ve

- ve + ve
FSH tinggi
2 E2 rendah
UJI EP
WHO III
Tidak ada obstruksi saluran
reproduksi
Proliferasi endometrium
1 - ve adekuat
Asherman Estrogen endogen cukup
Endometritis Poros hipotalamus-hipofisis-
ovarium baik
KOMPARTEMEN

ANOVULASI WHO II
WHO IV

DIMINISHED OVARIAN RESERVED HIPERPROLAKTINEMIA SOPKsociety

Inspiring and empowering
 PEMERIKSAAN LANJUTAN
No Kinis Uji P Uji EP AMH Prolaktin Diagnosis
1 (+) Tinggi Normal WHO II
Amenorea atau oligomenorea

SOPK
2 (+) Normal Tinggi WHO IV
Hiperprolaktinemia
3 (-) (+) Normal Normal WHO I
Hipogonadotropin
hipogonadisme

4 (-) (+) Rendah Normal WHO III

Insufisiensi ovarium
primer

5 (-) (-) Amenorea uteriner

Inspiring and empowering society

 PENANGANAN GANGGUAN OVULASI
Gangguan
No Induksi Ovulasi Prosedur Keterangan
Ovulasi
1 WHO kelas I rFSH + rLH Hamil alami
Hipogonadotropin - hMG Inseminasi
hipogonadisme IVF

2 WHO kelas II Letrozole Hamil alami Lini pertama

Sindrom ovarium Klomifen sitrat Inseminasi
polikistik Klomifen sitrat + metformin

Gonadotropin dosis rendah kronik Hamil alami Lini kedua

Laparoscopic ovarian drilling Inseminasi
Fertilisasi in vitro Lini ketiga
3 WHO kelas III Suplementasi androgen / substrat Konseling adekuat
Insufisiensi ovarium androgen
primer Random start

4 WHO kelas IV Agonis dopamine (bromokriptin Hamil alami

Hiperprolaktinemia atau caberlin) Inseminasi
IVF

Inspiring and empowering society

 STIMULASI OVARIUM DAN INSEMINASI INTRA UTERIN
Kontrol
No Indikasi Pilihan Obat Dosis Lama Trigger
Endometrium Folikel
1 Idiopatik Klomifen sitrat Klomifen sitrat Klomifen sitrat Target Target r-hCG
1 x 50 mg dan letrozole minimal 8 diameter
2 Endometriosis Letrozole selama 5 hari mm 17 mm
3 SOPK Letrozole (D2 – D6)
Gonadotropin 1 x 2.5 mg
4 Faktor sperma Gonadotropin
Gonadotropin selama 7 hari
1 x 75 IU

Inspiring and empowering society

Bagaimana melakukan pemeriksaan kavum uteri

Inspiring and empowering society

 BAGAIMANA MENILAI KAVUM UTERI ?
No HSG USG-TV SIS HISTEROSKOPI
1 Sensitivitas dan Dapat PPV dan NPV Metode definitif
PPV rendah mendeteksi tinggi, untuk invasif
untuk patologi mendeteksi
mendeteksi endometrium patologi intra
patologi dan miometrium kavum uteri
intrakavum uteri

Inspiring and empowering society

 BAGAIMANA MENILAI TUBA FALLOPI ?
N Teknik Keuntungan Kelemahan
o
1 HSG Visualisasi seluruh panjang tuba Paparan radiasi
dapat menggambarkan patologi Reaksi terhadap zat kontras
seperti hidrosalping Peralatan dan staf khusus
Kurang dapat menggambarkan adhesi
pelvis

2 SIS Visualisasi ovarium, uterus dan Pelatihan khusus

tuba Efek terapeutik belum terbukti

3 Laparokopi Visualisasi langsung seluruh Invasif

kromotubasi organ reproduksi interna Biaya tinggi
Memungkinkan dilakukan terapi
sekaligus

Hidrotubasi TIDAK DIREKOMENDASIKAN

karena bukti ilmiah yang kurang

Inspiring and empowering society

Bagaimana menegakkan diagnosis

Inspiring and empowering society

IDIOPATIK
HSG / Sono HSG Progesteron LH + 7 > 10 ng/ml

GANGGUAN
OKLUSI TUBA
OVULASI

FAKTOR
ENDOMETRIOSIS
SPERMA
INFERTILITAS
Kriteria WHO
FAKTOR UTERUS
• Mioma submukosum
• Polip endometrium
DIAGNOSIS INFERTILITAS • Adenomiosis

Inspiring and empowering society

 PENANGANAN ENDOMETRIOSIS ATAU ADENOMIOSIS
Cadangan Fertilisasi in
No Endometriosis ovarium Sperma Tuba Fallopii Pembedahan Inseminasi vitro
1 Endometrioma Normal Normal Paten Ya Ya Lebih baik
Normal Normal Non paten Tidak Tidak Ya
Tidak
Abnormal Tidak Tidak Ya
pengaruh
2 Endometrioma Rendah Tidak pengaruh Tidak Tidak Ya
3 Adenomiosis Normal Normal Normal Tidak Ya Ya
tidak mendesak
kavum uteri Rendah Tidak pengaruh Tidak Tidak Ya
mendesak Normal Normal Normal Ya Ya Lebih baik
kavum uteri
Rendah Tidak pengaruh Setelah IVF Tidak Ya

Inspiring and empowering society

Inspiring and empowering society
1 1. If the symptom is pain, alleviate the pain
TREAT THE SYMPTOMS
2. If the symptom is infertility, assist fertility

2 PRESERVE FERTILITY

3 PREVENT PROGRESSION TO CHRONIC PAIN

4 KEEP SURGERIES TO A MINIMUM

Identify patients who will really benefit and find the best time for surgery
Importance of post surgical maintenance

Inspiring and empowering society

 KELUHAN INFERTILITAS DAN GANGGUAN HAID

Gangguan Ovulasi Endometriosis Faktor uterus Oklusi tuba

WHO kelas 1 Endometrioma Mioma sub mukosum Faktor sperma

WHO kelas 2 Endometriosis peritoneum Adenomiosis

SOPK Idiopatik

WHO kelas 3 Endometriosis susukan dalam Polip

Insufisiensi ovarium primer
Hiperplasia endometrium
WHO kelas 4
Hiperprolaktinemia INFERTILITAS

INFERTILITAS DAN GANGGUAN HAID

Inspiring and empowering society

 One Stop Fertility Clinic

No Spektrum Keluhan
1 Infertilitas dan bayi tabung Ingin hamil
2 Sindrom ovarium polikistik Haid tidak teratur atau tidak haid
3 Endometriosis atau kista coklat Dismenorea atau dispareunia atau disuria atau
diskezia
Ingin hamil
4 Perdarahan uterus abnormal Haid banyak
5 Keguguran berulang Ingin hamil dan riwayat keguguran lebih dari 1 x
6 Menopause Tidak haid
7 Ginekologi remaja Tidak haid, gangguan pubertas

Inspiring and empowering society

 ANAMNESIS FAKTOR RISIKO INFERTILITAS

No Faktor Deskripsi
1 Umur Kualitas sel telur akan menurun seiring bertambahnya usia
2 Pekerjaan Pekerjaan terpajan temperatur tinggi berefek negatif terhadap
sperma
3 Hubugan seksual Frekuensi hubungan seksual yang baik adalah setiap 2 – 3 hari
sekali
4 Merokok dan alkohol Kebiasaan merokok dan minum alkohol berefek negatif
terhadap sel telur dan sperma
5 Aktifitas fisik berlebihan Tidak baik untuk kualitas sel telur
6 Mandi sauna atau berendam air Tidak baik untuk kualitas sperma
hangat
7 Menonton televisi lebih dari 40 Tidak baik untuk kualitas sperma
jam seminggu

Inspiring and empowering society

 PEMERIKSAAN DASAR INFERTILITAS

No Faktor Pemeriksaan Interpretasi

1 Sperma Analisis sperma dan DNA WHO 2010
Indeks fragmentasi DNA sperma
2 Ovulasi Anamnesis siklus haid Anovulasi
Progesteron fase luteal madya
3 Tuba fallopii HSG Patensi tuba
Hidrosalping
4 Kavum uteri USG Polip endometrium
Office hysteroscopy Septum, kelainan anatomi lainnya
Ekogenisitas dan perfusi endometrium

5 Adneksa USG Kista endometriosis

Hidrosalping

Inspiring and empowering society

Bagaimana sistem rujukan infertilitas

Inspiring and empowering society

 Layana
Subspesialis n
Tersier
(Level
III) KOMPETENSI
PENANGANAN
INFERTILITAS
Spesialis obsgin
Layanan sekunder
Spesialis uro-andrologi (Level II)

Layanan primer
Dokter umum (Level I)

Inspiring and empowering society

 KRITERIA PASIEN
No Level I Level II Level III
1 Lama infertilitas < 24 Lama infertilitas < 36 Tidak memenuhi
bulan bulan kualifikasi layanan primer
dan sekunder

2 Umur pasangan Umur pasangan Pelayanan teknologi

perempuan < 30 tahun perempuan < 35 tahun reproduksi berbantu
(TRB)

3 Tidak ada faktor risiko Tidak memenuhi

kelainan pelvik atau kualifikasi layanan
sperma primer

4 Riwayat pengobatan < 4

bulan

Inspiring and empowering society

 Kegiatan

No Level I Level II Level III

1 Wawancara dan Menilai patensi tuba Penanganan kasus
pemeriksaan fisik anovulasi, endometriosis
dan sumbatan tuba dengan
komplikasi

2 Interpretasi analisis Penanganan kasus Penanganan faktor sperma

semen dan konfirmasi anovulasi, dengan komplikasi
ovulasi endometriosis dan
sumbatan tuba tanpa
komplikasi

3 Merujuk pasien Memiliki kemampuan

dengan kelainan yang • Bedah mikro
kompleks • TRB

Inspiring and empowering society

 1
2

4
5

3
6

Inspiring and empowering society

 ENDOMETRIOSIS DAN ADENOMIOSIS
NO KASUS LEVEL TINDAKAN
1 Kista endometriosis dan II / III Laparoskopi
perlengketan genitalia interna Laparotomi
(derajat I – IV) IVF

2 Kista endometriosis bilateral II / III Laparoskopi

Laparotomi
(hati-hati cadangan ovarium)
IVF
3 Kista endometriosis dengan III Kemungkinan tindakan IVF
cadangan ovarium rendah

4 Kista endometriosis berulang III IVF

Laparoskopi
Laparotomi
5 Kista endometriosis dengan II / III Kemungkinan tindakan IVF
gangguan sperma

6 Adenomiosis II Reseksi / Osada procedure

IVF

Inspiring and empowering society

 GANGGUAN OVULASI
NO KASUS LEVEL TINDAKAN
1 Sindrom ovarium polikistik (SOPK) II Perubahan gaya hidup
Induksi ovulasi

2 SOPK dengan resisten / gagal II / III Induksi ovulasi dengan rFSH dosis
klomifen sitrat rendah kronik
Laparoskopi driling ovarium

3 SOPK dengan gagal terapi lini kedua III Kemungkinan tindakan IVF
(induksi ovulasi rFSH dosis rendah
kronik / driling ovarium

4 Hiperprolaktinemia II Agonis dopamin (singkirkan

prolaktinoma)

5 Cadangan ovarium menurun III Kemungkinan tindakan IVF

6 Gangguan hipofisis / hipothalamus II / III Induksi ovulasi dengan rFSH dan

rLH

Inspiring and empowering society

 GANGGUAN SPERMA

NO KASUS LEVEL TINDAKAN

1 Oligozoospermia (ramalkan II Perubahan gaya hidup
kemampuan fertilisasi) Inseminasi

2 Oligozoospermia berat III Kemungkinan IVF

(jumlah sperma < 5 juta / cc)

3 Azoospermia (obstruksi dan III Kemungkinan tindakan IVF

non obstruksi) atau pembedahan

Inspiring and empowering society

 FAKTOR TUBA

NO KASUS LEVEL TINDAKAN

1 Oklusi tuba unilateral II Laparoskopi atau laparotomi
rekonstruksi tuba

2 Oklusi tuba bilateral III Kemungkinan IVF

3 Hidrosalping bilateral III Laparoskopi salpingektomi

Kemungkinan FIV

Inspiring and empowering society

Penanganan infertilitas

Inspiring and empowering society

FIT AND PROPER TEST

1 3

KUNJUNGAN PERTAMA KUNJUNGAN KETIGA

• Riwayat haid, perkawinan, pekerjaan, gaya hidup, hubungan seksual • Konfirmasi ovulasi (bila perlu)
• IMT, evaluasi uterus dan adneksa • Diskusi hasil dan diagnosis
• Jadwalkan pemeriksaan • Jelaskan rencana penanganan
• Profilaksis Chlamydia definitif

2 3 9 10 21

KUNJUNGAN KEDUA
• HSG / Sono-HSG
• Analisis sperma dan IFD
• Office hysteroscopy (bila perlu)
• Pap smear (bila perlu)

2
Inspiring and empowering society
 CATATAN KHUSUS

NO KONDISI MASALAH STRATEGI WAKTU

1 Pasien luar kota Waktu sangat Langsung ke langkah Hari ke-9
terbatas kunjungan ke-2 atau ke-10
siklus haid
Lakukan
pemeriksaan AMH

2 Aktifitas suami Dikhawatirkan sulit Lakukan simpan beku Setiap saat

yang sangat tinggi hadir bila sperma (abstinence
diperlukan sperma 3-5 hari)

3 Pasien dengan Sulit menunggu Bisa datang ke klinik Setiap saat

siklus haid tidak waktu haid setiap saat Tidak perlu
teratur menunggu
(oligomenorea Lakukan haid
atau amenorea) pemeriksaan hormon

Inspiring and empowering society

 BEBERAPA PENYEBAB KETERLAMBATAN

SPERMA OKLUSI TUBA ANOVULASI ENDOMETRIOSIS

Antibodi antisperma Hidrotubasi Klomifen sitrat tidak Agonis GnRH

Obat-obatan Diatermi rasional pasca
pembedahan

Antibodi antisperma
IDOPATIK TORCH
ACA

Inspiring and empowering society

 LEVEL SATU LEVEL DUA LEVEL TIGA

Konseling Pemeriksaan patensi tuba Bedah mikro

- Gaya hidup
- Pekerjaan Laparotomi / laparoskopi Fertilisasi in vitro
- Umur
- Hubungan seksual Inseminasi intra uterin

Interpretasi analisis semen

Konfirmasi ovulasi INDUKSI OVULASI

STIMULASI OVARIUM
STIMULASI OVARIUM TERKENDALI

Inspiring and empowering society

RENCANA DEFINITIF
Gaya hidup Asam folat
Konseling awal
Hubungan seksual Profilaksis Chlamydia
Pekerjaan Umur

Pemeriksaan dan penanganan

IDIOPATIK SPERMA ANOVULASI ENDOMETRIOSIS TUBA

UTERUS

Obat pemicu ovulasi Bedah

3 – 6 siklus

Inseminasi intra uterin

4 kali

FERTILISASI IN VITRO

Inspiring and empowering society

 Take home messages

1. Kecepatan dan ketepatan menuju diagnosis merupakan

pertimbangan utama dalam pemeriksaan infertilitas

2. Penanganan infertilitas dilakukan berbasis bukti dan sesuai

strata penanganan

3. Penjelasan langkah dan keberhasilan penanganan perlu

dijelaskan sejak penetapan diagnosis infertilitas

Inspiring and empowering society