PENDOKUMENTASIAN

PERIOPERATIF

By : Catur Puji Lestari

PERIOPERATIF
• Preoperatif
• Intraoperatif
• Postoperatif
Model konseptual Perioperatif
• Model ini
memperlihatkan pasien
dan keluarganya
sebagai inti
• Domain perawatan
perioperatif tersebut
meliputi :
1. Keamanan pasien
2. Respon fisiologis
pasien terhadap
pembedahan
3. Respon perilaku pasien
dan keluarga terhadap
pembedahan
4. Sistem kesehatan.
  
1. Pencatatan keperawatan perioperatif :
Domain Keselamatan pasien

• Administrasi obat
• Verifikasi alergi
• Pengambilan Spesimen
• Klasifikasi luka
• Bahan sisa operasi pasien: banyak dan nomor
seri
• Jenis kateter
• Lokasi kateter
• Manset Tekanan darah : inflasi dan deflasi
 2. Pencatatan keperawatan perioperatif :
Domain Respon Fisiologis
• Cara anestesi
• Monitoring dan Mempertahankan fungsi vital: fungsi jantung
• Pemberian antibiotic profilaksis
• Pengobatan mual
• Pemberian darah atau produk darah
• Status dasar kesehatan
• Status NPO (Nothing per oral)
• Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: perdarahan
• Klasifikasi Status Fisik
• Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: pernafasan
• Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: buang air kecil
 3. Pencatatan keperawatan perioperatif :
Domain Respon perilaku

• Pendidikan kesehatan pasien : manajemen nyeri

• Faktor-faktor yang berkaitan dengan komunikasi
• Pendidikan kesehatan : ambulasi
• Pengalaman dan persepsi pasien
• Emosional
• Pendidikan kesehatan pasien: perawatan luka
• Pendidikan kesehatan pasien : napas dalam dan
batuk
 4. Pencatatan keperawatan perioperatif :
Domain Data Administrasi dan legal

• Persyaratan
• Penilaian risiko
• Identifikasi nama orang yang
menyediakan perawatan perioperatif
• Waktu pelaksanaan
• Tempat pembuangan
• Waktu transfer pasien dari ruangan
DOKUMENTASI SPESIFIK

Assosiation of Operating Room

Nurses(AORN)

Area khusus OK sering membutuhkan

peralatan dan prosedur spesifik yang
semuanya harus dicatat.
 DOKUMENTASI SPESIFIK
1. Bedah Saraf

• Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon

katun, yangtidak mudah dicatat dalam lembar standar
penghitungan spon karena keaneka ragamannya.
• Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan
Ganz, CVE, atau Kateter Epidural) harus disertakan
dengan laporan pembacanya. Sifat yang sangat
spesifik dari prosedur dan teknologi bedah saraf
dapatmembutuhkan lembar kerja tersendiri untuk
pemantauan dan penghitungan instrument
2. Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular

•Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan

instrument yang membutuhkan penghitungan yang sangat
cermat.
•Dokumentasi yang dibutuhkan juga mencangkup data
yang berkaitan dengan alat pemantau tekanan.
•Penggunaan anti koagulan dan penggunaanzat-zat lain
selama pembedahan harus dimasukkan dalam
catatan pemberian obat oleh perawat circulating.
•Alat Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa
denyut perifer.
 Con’t…
• Adanya denyut didaerah anatomic tertentu
harus dicatat disertai tanggal dan waktu.
• Pemasangan selang dada,
• Pemeriksaan water seal, warna dan
jumlah drainase, juga harus dimasukkan
ke dalam catatan pasien.
3. Prosedur Endostropik

•Gastrointestinal Prosedur endostropik

gastrointestinal (GI) Jika gambar diambil
dari kamera video,salinannya harus
disertakan dalam rekam medis. Salinannya
lainnya diberikan kepada dokter dan pasien
untuk catatannya sendiri
4. Pembedahan Genitourinaria

•Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan

prosedur endoskopik.
•Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mililiter.
•Jenis larutan yang tepat harus diverifikasi berdasarkan
protocol /instruksi dokter, dan jumlahnya harus dilaporkan
secara periosik selama proses berlangsung.
•pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena pasien
sering meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat
tersebut.
•Pada pembedahan transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan
donor dan Resipien harus dimasukkan dalam catatan untuk
ditinjau sebelum pembedahan.
5. Kelahiran Seksio Sesaria

•Denyut jantung janin harus dipantau pada saat

masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang
frekuensi konstraksi, durasi dan intersitasnya.
•Pada periode pembedahan memanjang sebelum
kelahiran bayi, parameter tersebut harus dikaji
ulang dengan interval yang sudah ditentukan.
•Protocol instruksi harus menginstruksikan proses
untuk mengidentifikasi ibu dan anak serta diposisi
plasenta.
6. Bedah Ortopedi

•Bedah ortopedi sering dimulai dengan

pemasangan turnikuet pneumatic pada
ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran
darah kedaerah yang akan dioperasi.
• Ekstremitas yang akan dibedah harus
didokumentasikan kedalam catatan pasien
  
 
DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH

1. Syok dan Hemoragi

• Intervensi keperawatan didasarkan pada pengaturan suhu dan

penggantian cairan.
• Pemantauan asupan dan haluaran berdasarkan analisis visual dan
laboratorium memerlukan pengkajian yang cermat dan cepat.
• Mentranfusi  hangat sambil memperkirakan darah yang hilang dapat
membentu memulihkan keseimbangan cairan dan suhu normal.
• Agenshemostatik topical akan banyak digunakan, dan penggunaannya
harus didokumentasikan dalam catatan pemberian obatOK.
• Situasi yang menyebabkan henti jantung harus
didokumentasikan berdasarkan kebijakan institusi, dalam dokumentasi
kode standar, satatananastesi, atau catatan perkembangan perawat
2. Hipertermi Malignan

•Pemberian agens inhalasi atau agens penghambat

neuromuscular dapat mencetuskan kebocoran mioglobulin
kedalam aliran darah pada individu tertentu, yang
mengakibatkan peningkatan suhu yang fatal.
•Pengobatan melibatkan semua sisa agens penyebab dan
memberikan dantrolen IV setiap 10 menit untuk reaksirantai
metabolic.
•Tanggungjawab perawat perioperatif adalah
untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh, diantaranya
adalah dengan memakai selimut pendingin, menempatkan
kompres es harus pada titik nadi yang besar, menempelkan
handuk dingin dan basah pada kulit, atau membungkus
pasien dengan es.
3. Trauma

•Evaluasi medis mencakup pemeriksaan sinar-X, aspirasi cairan, dan

pemeriksaan laboratorium, yang mungkin perlu dilakukan di area OK.
•Korban trauma membutuhkan induksi anastesi yang cepat, yang
sering memerlukan bantuan perawat circulating
DOKUMENTASI RENCANA PERAWATAN

•  Dokumentasi perioperatif Biodata pasien :Bagian ini

mencangkup nama, alamat,nomor rekam medis, nomor
jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jeniskelamin,
agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang
memeriksa.
• Riwayat alergi, diagnosis prabedah, prosedur antisipasi,
ahli bedah, metode anestesi, serta ahli anestesidan
anastesi.Catat juga anggota tim bedah, termasuk
identifikasi perawat scrub,circulating, dan relief.
• Riwayat dan informasi fisik,hasil tes
laboratorium,
• Informed consend