REFERAT HEMATOLOGI

ASPEK LABORATORIUM PENYAKIT

HEMOFILIA

1 dr. I Putu Sidhi Rastu K

Pembimbing: Dr. dr. Sianny Herawati, Sp.PK
PENDAHULUAN
 Hemofilia : bleeding disorder menyerang faktor
koagulasi, diturunkan atau didapat
 Insiden: 13 -18 kejadian/100.000 laki-laki (dunia)
 Hemofilia A: hemofilia B rasio 4 : 1
 Negara berkembang: 1:100.000

2
 Dideteksi pada abad 2 masehi  th 1800, publikasi
penyakit perdarahan karena keturunan  tahun 1828,
ada dua tipe hemoifilia  1960, ditemukannya faktor
VII, X, XI, dan XII
 Penegakkan diagnosis hemofilia penting untuk
penentuan terapi
 Alur yang benar  waktu singkat, cost-effective

3
TINJAUAN PUSTAKA
 Hemofilia: penyakit x-linked chromosome (diturunkan)
atau didapat (acquired)  menyerang faktor VIII
(hemofilia A), faktor IX (hemofilia B), dan faktor XI
(hemofilia C)  penurunan jumlah/fungsi  perdarahan
 Etiologi:
 Inherited:mutasi gen F8, kurangnya mRNA f8
 Didapat: aloantibodi dan autoantibodi

4
 Proses koagulasi
 Platelet plug  koagulasi  sistem fibrinolitik

5
TEORI KOAGULASI TRADISIONAL VS
KONSEP MODERN

6
 Inisiasi

Propagasi
amplifikasi

7
stabilisasi
DIAGNOSIS HEMOFILIA
 Hemofilia inherited  Hemofilia didapat
 Riwayat keluarga  Usia tua
 Usia muda  Perdarahan di subkutan
 Perdarahan di subkutan permukaan (mukokutaneus)
dalam dan persendian

8
PEMERIKSAAN LABORATORIUM AWAL
Kemungkinan PT APTT BT Hitung
diagnosis Trombosit

Hemofilia A Normal Memanjang Normal Normal

atau B

Von Normal Normal atau Normal atau Normal atau

WIllebrand memanjang memanjang menurun
Disease
Gangguan Normal Normal Normal atau Normal atau
fungsi platelet memanjang menurun
9
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LANJUTAN

10
THROMBIN TIME (TT)
 Konfirmasi apakah pemanjangan aPTT bukan karena
heparin
 Nilai normal < 15 detik

Fibrinogen Fibrin

Thrombin

AntiThrombin Heparin
11
PEMERIKSAAN TT DENGAN PROTAMINE
 Dilakukan jika TT memanjang
 Tujuan: mengetahui apakah pemanjangan TT karena
heparin atau tidak
 Protamine sulphate (penetralisir heparin)

 Alternatif lain dengan pemeriksaan Reptilase Time

12
CORRECTION TEST / MIXING TEST
 Menskrining apakah terjadi defisiensi faktor atau inhibisi
 Reagen:
 Plasma normal
 Aged plasma : tidak mengandung faktor V dan VIII
 Adsorbed plasma: tidak mengandung faktor II, VII, IX, dan X
 FVIII/FIX-defisient plasma

13
 Prosedur:
 Ukur aPTT plasma pasien dan PNP (pool normal plasma)
 mencampur plasma pasien dengan PNP/aged
plasma/adsorbed plasma/FVIII atau FIX deficient plasma
dengan rasio 50:50  inkubasi 37 C selama 1-2 jam
 Ukur nilai aPTT plasma campuran

14
PENENTUAN CUTOFF
 Data hanya aPTT/clotting time (CT) plasma campuran
 Nilai
referensi
 Dalam rentang +/- 2 SD/3SD dari mean plasma normal

 Data dari aPTT plasma campuran dan PNP

 RasioaPTT plasma campuran/PNP = 1.1 atau 1.2
 aPTT plasma – PNP = < 5 detik
 aPTT plasma campuran masuk persentil 99 aPTT PNP

15
 Data dari aPTT plasma campuran, PNP, dan plasma
pasien
 Rosner index (ICA) = [aPTT Plasma campuran – aPTT
PNP)/CT pasien] x 100. Terkoreksi jika ICA < 15%
 Formula koreksi dengan persentasi = [(aPTT pasien – aPTT
plasma campuran)/(aPTT pasien – PNP aPTT)] x 100.
Terkoreksi jika nilai > 50% (chang et al)

16
 INTERPRETASI MIXING TEST
Defisiensi/ APTT aged atau Adsorbed atau Plasma normal
gangguan pada FVIII-deficient FIX-deficient
plasma pasien plasma plasma
FVIII Abnormal Tidak Terkoreksi Terkoreksi
(hemofilia A) terkoreksi
FIX (hemofilia Abnormal Terkoreksi Tidak Terkoreksi
B) terkoreksi
FXI/FXII Abnormal Terkoreksi Terkoreksi Terkoreksi
(hemofilia C)
Inhibitor Abnormal Tidak Tidak Tidak
(acquired terkoreksi terkoreksi terkoreksi 17
hemofilia A)
TES SUBTITUSI
1 stage assay (FVIII, FIX, FXI)
Berikut contoh untuk pemeriksaan FVIII
 Reagen:
 Plasma standar
 FVIII-deficient plasma (FVIII< 1 U/dl)
 Reagent aPTT
 Owren’s Buffered saline (OBS)
 25mM CaCl2

18
 Prosedur
 Pengenceran

Pengenceran Plasma (ml) OBS (ml)

1/5 0.1 0.4
1/10 0.1 0.9
1/20 0.5 (1/10) 0.5
1/40 0.5(1/20) 0.5

 Pipet0.1 ml ke tabung gelas

 Tambahkan 0.1 ml FVIII deficient plasma  pindahkan ke
waterbath (37 C)
 Tambahkan 0.1 ml reagent aPTT, inkubasi 5 menit
 tambahkan 0.1 ml CaCl2, rekam clotting time
19
 7%
20
Nilai Referensi FVIII : 0.5 – 1.5 IU/ml atau 50-150%
IU/dl
2-stage factor assay
 2 tahap pemeriksaan:
 Tahap 1: sampai terbentuknya FXa
 Tahap 2: perhitungan FXa dengan clotting time

 Menghindari preaktivasi FVIII atau antibodi terhadap

fosfolipid yang terkandung pada plasma pasien
 FVIII adalah reaksi rate-limited

21
 Reagen:
 Activated serum: faktor IX, X, XIa  inisiasi koagulasi
 Faktor V  kofaktor reaksi koagulasi
 Adsorbed plasma patient/standar: menghilangkan faktor II,
VII, IX, X  mencegah faktor lain membentuk kompleks
prothrombinase
 Plasma normal: menyuplai prothrombin dan fibrinogen 
klot
 CaCl2 dan fosfolipid

22
Chromogenic FVIII assay
 Prinsip seperti 2-stage assay tetapi pada tahap 2 perhitungan
FXa pemeriksaan dengan kromogenik
 Reagent:
 Reagent campuran: FIXa, FX, thrombin, ion kalsium, fosfolipid
 Substrat kromogenik
 Plasma pasien dengan Platelet poor plasma

23
TES INHIBITOR
 Inhibitor : antibodi pada sistem koagulasi terhadap:
 Faktor koagulasi spesifik (inhibitor FVIII pada aqcuired
hemofilia A)
 Fosfolipid (lupus antikoagulan)

 Kecurigaan: riwayat klinis dan tidak terkoreksinya aPTT

pada mixing test
 Sifat inhibitor: tergantung waktu atau segera

24
TES SKRINING PADA INHIBITOR
 Langkah pelaksanaan:
 Siapkan 4 tabung (plasma normal, plasma tes, plasma
campuran yang diinkubasi, plasma campuran yang tidak
diinkubasi)
 Kerjakan aPTT pada tabung 1 – 4
 Lakukan interpretasi

25
Tabung Normal Defisiensi Inhibitor kerja Inhibitor
faktor segera tergantung
koagulasi waktu
Tabung 1 Normal Normal Normal Normal
(plasma normal)
Tabung 2 Normal Memanjang Memanjang Memanjang
(plasma tes)
Tabung 3 Normal Normal Memanjang Memanjang
(Plasma normal
+ tes yang
diinkubasi)
Tabung 4 Normal Normal Memanjang Normal
(plasma normal
+ tes tidak
diinkubasi)

26
PEMERIKSAAN KUANTITATIF
INHIBITOR DENGAN BETHESDA ASSAY
 1 BU adalah jumlah inhibitor yang menetralisir 50% dari
unit FVIII:C pada plasma normal setelah inkubasi 120
menit pada suhu 37 C
 Prinsip: menghitung residual plasma FVIII dari plasma
campuran antara plasma tes (berisi inhibitor) dengan
plasma normal
 Kontrol : campuran PNP + buffer (imunodepleted
plasma deficient-FVIII) dengan rasio yang sama 
standar 100% FVIII

27
PROSEDUR BETHESDA ASSAY
 Pengenceran doble pada plasma tes + buffer (1/2-1/1024)
 Campur lagi dengan PNP (100 IU/dl) dengan rasio yang
sama. Inkubasi 37 C selama 2 jam
 Pengukuran residual FVIII melalui 1-stage assay, dengan
kontrol sebagai standar
 Dari berbagai pengenceran plasma tes, pilih yang
residual FVIII mendekati 50% dan tidak melewati
rentang 30 – 60 %

28
29
 Hitung titer BU: BU dari grafik x pengenceran
 Misal pada plasma 2, BU 30% adalah 1.75, pengenceran
1:10,
titer BU = 1.75 x 10 = 17.5 BU

30
31
ASSAY INHIBITOR FIX
 Seperti pemeriksaan FVIII, tetapi waktu inkubasi 10
menit.
 FIX adalah inhibitor tipe segera

32
PEMERIKSAAN LUPUS ANTIKOAGULAN
 Lupus antikoagulan: adanya antibodi yang menyerang
berbagai fosfolipid
 aPTT memanjang karena antibodi menyerang reagen
yang mengandung fosfolipid
 Pada mixing test (tidak terkoreksi/koreksi lemah)

 Pada tes inhibitor, tidak ada hambatan spesifik pada satu

faktor koagulasi

33
TES SPESIFIK UNTUK MENDETEKSI
LUPUS ANTIKOAGULAN
 Pemeriksaan dilute Russell’s viper venom time (DRVVT)
 Reagen DRVVT: aktivasi FX secara langsung

 Jika clotting time DRVVT memanjang, ganti plasma

normal dengan washed freexe/thaw fractured platelet
(pengganti fosfolipid)  terkoreksi  ada inhibitor
terhadap fosfolipid

34
ANALISIS MOLEKULAR GENETIK
 Identifikasi karier
 Diagnosis prenatal
 Amniocentesis, cordocentesis, fertilisasi in vitro, chorionic
villus sampling
 Tes non invasif dari darah maternal

 Diagnosis genetik pada dewasa

35
RINGKASAN
 Hemofilia adalah bleeding disorders karena defisiensi
pada FVIII (hemofilia A), FIX (hemofilia B), FXI
(hemofilia C) yang akibat diturunkan atau didapat
 Pemeriksaan laboratorium dimulai dari pemeriksaan BT,
trombosit, PT, dan aPTT. Pemanjangan aPTT tanpa
diikuti pemanjangan PT  kecurigaan hemofilia

36
 Pastikan bukan karena heparin dengan pemeriksaan TT +
Protamine sulphate  mixing test  terkoreksi, curiga
defisiensi faktor, tidak terkoreksi, curiga inhibitor
(aqcuired Hemofilia A atau lupus antikoagulan)
 Pemeriksaan tingkat molekular untuk deteksi karier serta
mempersiapkan kelahiran yang diduga menderita
hemofilia

37
 TERIMA KASIH
38
PENYAKIT VON WILLEBRAND
 vWF : glikoprotein yang disintesis endotel dan
megakariosit (ada di platelet)
 Fungsi: -
 protein karier FVIII
 Protein adesif platelet dengan dinding pembuluh darah

 Klinis: semua gender, perdarahan mukokutaneous,

pemanjangan BT

39
TES PEMBEDA DENGAN FVIII
 vWF sebagai karier FVIII  mencegah degradasi FVIII
di plasma  kekurangan vWF menyebabkan
peningkatan degradasi FVIII  defisiensi FVIII 
pemanjangan aPTT
 Tes pembeda adalah dengan mengukur level antigen
vWF  (vWF:Ag)  metode ELISA atau latex
immunoassay
 Nilai normal : 50 – 200 IU/dL

40
41
42
43
TERAPI
 Clotting factor concentrate
 Strongly recommended by WFH
 JIka tidak ada inhibitor, setiap unit FVIII/kilogram BB yang
diberikan iv meningkatkan level plasma FVIII setidaknya 2
IU/dl, half life 8-12 jam
 Pengukuran faktor 15 menit setelah infus
 Level faktor harus diukur 15 menit setelah infus
 Kecepatan tidak melebihi 3 ml/menit pada dewasa dan 100
unit permenit pada anak-anak

44
 Cryoprecipitate
 lebih dipilih daripada FFP, digunakan hanya jika konsentrat
faktor pembekuan tidak ada
 Mengandung FVIII (3-5 IU/ml), vWF, fibrinogen, FXIII,
FVII, FIX, FX, dan FXI
 Satu kantong kryoprecipitate mengandung FFP (200-250 ml)
yang berisi 70-80 unit FVIII pada volume 30-40 ml

45
TERAPI SELAIN FAKTOR KONSENTRAT
 Desmopressin
 Memacu level plasma FVIII dan vWF
 Untuk hemofilia mild atau moderate atau pencegahan
bleeding pada karier
 Tidak cocok untuk hemofilia B
 Respon berbeda-beda tergantung individu
 Tersedia dalam IV, subkutan, dan nasal spray
 Dosis 0.3 mikrogram/kg BB  meningkatkan FVIII 3-6 kali

46
 Efek anitidiuretik, kontraindikasi pada anak < 2 tahun dengan
risiko kejang karena edema serebral akibat retensi air
 Ada kejadian thrombosis setelah infus desmopresin, gunakan
hati-hati pada pasien riwayat penyakit kardiovaskular

47
 Asam traneksamat
 Menstabilkan clot
 Pengobatan tunggal untuk mencegah hemarthrosis terbukti
tidak ada nilainya
 Untuk mencegah perdarahan di kulit dan permukaan mukosa,
misal pada pembedahan di gigi
 Oral 3-4 x per hari, diresepkan selama 7 hari saat prosedur
ekstraksi gigi

48
49
50