Acute Liver

Failure
Topics

 Definisi kegagalan dan klasifikasi

 Etiologi - Akut versus akut pada
kronis
 Pemeriksaan diagnostik dasar
 Pengobatan komplikasi
 Ensefalopati hepatik
 Koagulopati
 Rujukan pusat spesialis
 Dukungan organ
Tingkat kematian untuk ALF berkisar antara
56% dan 80%
Acuan diagnosis of acute liver failure

 Peningkatan PT hingga 4-6 detik (INR>

1,5)
 Dan perkembangan ensefalopati
hepatik (HE).
 Pada pasien tanpa sirosis yang sudah
ada sebelumnya dan dengan
penyakit yang berdurasi kurang dari
enam bulan.
Definition; Jaundice to HE

 Hyperacute- <7 Hari

 Acute - >7 hari <21 hari

 Subacute- >21 hari <6 bulan

Stages of Hepatic Encephalopathy:

Stage 0. tidak ditemukan perubahan perilaku. Tidak

ditemukan Asterixis.

Stage 1. penurunan kesadaran. Rentang perhatian

berkurang. Hypersomnia, insomnia, or inversi dari
pola tidur. Euphoria or
depression. Asterixis dapat terdeteksi.

Stage 2. letargi atau apatis. diorientasi. Inappropriate

behaviour. Bicara tidak jelas. Asterixis yang jelas.

Stage 3. perburukkan orientasi. Perilaku yang tidak

wajar, sangat gelisah. Semistupor to stupor. Asterixis
umumnya tidak tampak.

Stage 4. koma.
Diagnosis and Initial
Evaluation ALF
Riwayat:
 Anggota keluarga dengan penyakit
hati?
 Luka dingin baru-baru ini
 Terjadinya penyakit kuning
 Agen toksik lingkungan kerja
 Hobi / perjalanan
 Produk herbal / suplemen makanan
Initial Laboratory Analysis
 Waktu protrombin / INR
 Kimia
 Enzim hati
 Gas darah arteri
 Level parasetamol, layar Toksikologi
 Viral hepatitis serologies (anti-HAV
IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-
HCV, HCV RNA , HSV1 IgM, VZ/HS, EB,
CMV)
Initial Laboratory Analysis

 Tingkat ceruloplasmin
mengangkut tembaga (protein transport) juga
merupakan salah satu protein fase akut dan
melalui aktivitas feroksidase protein, mengatalisis
oksidasi besi fero menjadi feri selama proses
pengikatan besi dengan transferin sehingga
dapat dibawa ke jaringan-jaringan yang
membutuhkan
 Tes kehamilan (wanita)
 Amonia (arteri jika memungkinkan) Autoimmune
Markers (ANA, ASMA, Immunoglobulin levels )
Kehamilan

Pada akhir kehamilan fungsi hati

menurun secara signifikan, yang dapat
dengan mudah dipantau oleh tes
darah. Manifestasi klinis ALF awal pada
akhir kehamilan termasuk hipodinamik,
penurunan nafsu makan, urin gelap,
penyakit kuning yang dalam, mual,
muntah, dan perut kembung. [11] Di
antara pasien yang kematiannya
dikaitkan dengan ALF pada akhir
kehamilan, mayoritas telah mengalami
persalinan pervaginam
Liver biopsy for diagnostic
dilemma
 Pentingnya biopsi dini- keparahan dan etiologi

 Sangat berguna dalam Hep B, Autoimun, hepatitis

alkoholik, membedakan antara ALF dan ACLF

 Rute transjugular
What are the potential
outcomes?
 Recovery because of a successful
intervention
 NAC (N-acetylcysteine) Keracunan
Paracetamol
 Antivirals untuk hepatitis B akut

 Recovery sponatan dengan

perawatan pendukung

 kematian

 Tatalaksana transplatasi organ

Aetiology outcome for
ALF
Tanpa transplatasi dapat bertahan hidup >50%
 Hepatitis A, FLDP, paracetamol

Tanpa transplatasi dapat bertahan hidup <25%

 Autoimmune, HEB, Wilsons, mushroom, interakasi
obat khusus
All Liver transplants

 Chronic Liver Disese– 60%

 Malignancy cancer- 10%
 ALF- 10% ( Paracetamol)
 Cholestasis - 10-20%
King’s College Criteria LT

Acetaminophen-Induced ALF:
Sangat mempertimbangkan mendaftar transplantasi hati jika::
 arterial lactate >3.5 mmol/L after early fluid resuscitation

List for OLT if:

 pH<7.3 Or
 arterial lactate >3.0 mmol/L after adequate fluid resuscitation

List for OLT if all 3 occur within a 24-hour period:

 1- presence of grade 3 or 4 hepatic encephalopathy
 2- INR >6.5
 3- Creatinine >3.4 mg/dL
King’s College Criteria LT

Non-acetaminophen:
 INR > 6.5 OR
 Any 3 of the following 5:
 Age < 10 or > 40
 Serum bilirubin > 300
 Jaundice to encephalopathy interval > 7 days
 INR > 3.5
 Unfavorable Etiology
 Non-A, non-B hepatitis, halothane, idiosyncratic drug
reaction, Wilson’s
 Stage I – 0-24h
 Asymptomatic
 GI upset
 LFT derangement at 12h
 Stage 2 – 24-48h
 RUQ pain, tenderness
 LFT derrangment, bilirubin, PT
 Stage 3 – 48-96h
 Centrilobar necrosis
 Liver failure
 Stage 4
 Recovery, transplant or death
When to pick up the
phone
 D2-
 pH <7.3
 INR>3
 Cr >200
 Hypoglycaemia
 D3-
 HE
 Cr>200
 INR >4.5
 D4-
 Any rise in INR
 Cr >250
 HE
 Setelah panggilan telepon, dipindahkan ke
perawatan intensif spesialis hati
HE- Four compatible
theories

 Disfungsi vasomotor serebral

 Edema akibat toksisitas amonia\
 Peradangan karena SIRS
 molekul seperti benzodiazepin putatif
The pathophysiology of HE

 Ammonia as a key factor in the

pathogenesis of HE.
 Portal ammonia is derived from both the
 urease activity of colonic bacteria and the
 de-amidation of glutamine in the small bowel.

 Hati yang utuh membersihkan hampir

semua amonia di vena porta,
mengubahnya menjadi glutamin dan
mencegah masuknya ke dalam
sirkulasi sistemik.
 Amonia-astrosit membengkak di otak
 Cerebral Edema

 Degree of encephalopathy correlates w/

cerebral edema
 Grade I-II: rare
 Grade III: 25-35% risk risk
 Grade IV: 65-75% risk
 Herniasi uncal
Kompromi aliran darah otak injury cedera otak
hipoksia
Grade III/IV
Encephalopathy
 Trakea intubasi + ventilasi
 Tinggikan kepala tempat tidur
 Pertimbangkan penempatan perangkat
pemantauan ICP
 Diperlukan pengobatan kejang segera; profilaksis
yang nilainya tidak jelas
 Mannitol: digunakan untuk peningkatan ICP parah
atau tanda-tanda klinis herniasi pertama
Saline hipertonik meningkatkan natrium serum
menjadi 145-155 mmol / L
 Hiperventilasi: efek jangka pendek; dapat
digunakan untuk herniasi yang akan datang
GCS –HE correlation

 Grade1- GCS 14-15

 Grade2- GCS 11-13
 Grade3- GCS 8-11 (Stupor or precoma)
 Grade4- GCS<8 (Coma)
Lactulose is a first-line
pharmacological treatment
of HE.
 Laktulosa - mencapai usus besar, di
mana bakteri akan memetabolisme
laktulosa menjadi asam asetat dan
asam laktat.
 Ini menurunkan pH kolon
 pembentukan NH4 + yang tidak
dapat diserap dari NH3,
 Efek lain seperti katarsis juga
berkontribusi pada efektivitas klinis
laktulosa.
Lactulose

 Untuk ensefalopati akut, laktulosa

(tertelan atau melalui tabung
nasogastrik), 45 ml,

 Diikuti dengan pemberian dosis setiap

jam hingga evakuasi terjadi.
 Target -tiga gerakan usus halus per hari

 Jika respons terhadap disachharide

buruk, tambahkan antibiotik
(metronidazole atau rifaximine setelah 48
jam) untuk mengurangi massa bakteri
enterik.
The coagulopathy of liver
disease
Gagal menghasilkan faktor pembekuan II, V, VII dan IX
 Tingkat koagulopati adalah ukuran keparahan penyakit
hati dan prognosis pasien.

Koreksi rutin koaguloapthy karena itu TIDAK diindikasikan

kecuali diperlukan perdarahan aktif atau intervensi
terencana
 Vitamin K: berikan setidaknya satu dosis
 FFP: berikan hanya untuk prosedur invasif atau
perdarahan aktif
 Trombosit: berikan hanya untuk prosedur invasif atau
perdarahan aktif
 Rekombinan diaktifkan faktor VII: mungkin efektif untuk
prosedur invasif
Role of prophylactic
antibiotic
 Hanya pasien yang mengalami episode
perdarahan gastrointestinal
 atau suatu episode peritonitis bakteri spontan
(SBP) telah terbukti memiliki manfaat hasil yang
signifikan dari antibiotik profilaksis.
Role of NAC
 Kemanjuran NAC sudah mapan dalam ALF
yang diinduksi parasetamol
 Non PCM ALF - peran NAC kontroversial
Namun sebagian besar penelitian terbaru telah
meningkatkan hasil
175 pasien non PCM ALF menerima NAC
 Kelangsungan hidup bebas transplantasi pada 3 minggu
adalah 52% pada kelompok NAC dibandingkan dengan 30%
pada kelompok plasebo (hanya dengan koma grade 1-2)
 Kelompok studi ALF Amerika Serikat - keseluruhan adalah 70%
vs 66%
Acute on Chronic Liver Failure
ACLF
 Entitas ini cukup umum - latar belakang sirosis.
Acara pemicu Innocent memuncak pada
Massive Organ Failure (OF)
Kejadian:
 Racun (alkohol!)
 Vaskular (hipotensi- perdarahan GI, dehidrasi,
trombosis vena Portal)
 Infeksi (SBP)
For patients with ACLF

 Muda
 Presentasi pertama
 Patologi reversibel - sepsis, perdarahan GI atau
hepatitis berat
 Perjalanan ke ITU adalah pengalaman yang
mengubah hidup bagi beberapa 'pecandu
alkohol'
Summary
• Tingkat kematian untuk gagal hati akut berkisar antara 56% dan
80%

• Pengambilan riwayat yang cermat dan pemeriksaan hasil lab

membantu mengidentifikasi pasien

• Penyebab paling umum dari gagal hati akut di dunia barat

adalah toksisitas parasetamol

Beberapa penyebab memiliki kelangsungan hidup yang rendah

tanpa OLT, rujukan cepat ...

• Ensefalopati hepatik bukan lagi penyebab utama kematian tetapi

deteksi dan pengelolaannya membutuhkan pemantauan
kardiovaskular dan otak yang canggih

• Akut pada Gagal Hati Kronis

Reference ALF

 FS Cardoso, P Marcelino, L Bagulho. Acute liver

failure: An up to date approach; Jn critical care
39(2017)25-30
Reference Acute Fatty Liver of
Pregnancy

 Ronen, Shahzeb, Steinberg. Acute Fatty Liver of Pregnancy: A

Thorough Examination of a Harmful Obstetrical Syndrome and
Its Counterparts.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5889153/
 DynaMed Plus www.dynamed.com (check with your library if
your hospital has an account, it is a less flashy/organised
version of uptodate)