FARMAKOTERAPI SIROSIS HATI

CHONDROSURO MIYARSO. M.CLIN. PHARM., APT

 Hepatitis
B,C
CLD
CH
Penyakit
Hati
Hepatoma

ALD Hepatitis
PENDAHULUAN

◼ Sirosis hepatis adalah penyakit kronik

hati yang dikarakteristikkan oleh
gangguan struktur dan perubahan
degenerasi, gangguan fungsi seluler,
dan selanjutnya aliran darah ke hati.
ETIOLOGI
DIAGNOSIS
PATOFISIOLOGI
TANDA DAN GEJALA
 Perubahan Anatomi dan Fisiologi
Akibat Sirosis
◼ Ascites
◼ Portal Hipertensi
◼ Esophageal varices
◼ Hepatic Encephalopathy
◼ Gangguan koagulasi
◼ Hepatorenal syndrome
◼ Hepatopulmonary syndrome
◼ Disfungsi endokrin
Derajad Keparahan Sirosis

Klasifikasi Menurut Score

Child Pugh:
Kelas A (Least severe) : 5-6
point
Kelas B (Moderate severe) :
7-9 point
Kelac C (Most severe) : 10-15
point
ASCITES
PENGERTIAN

◼ Berasal dari kata askos, yang berarti water

bag; wineskin
◼ Terjadi akumulasi cairan limfe dalam ruang
peritonial
◼ Manifestasi paling awal dan umum tdj pd
sirosis hati
PATOFISIOLOGI ASCITES
TANDA DAN GEJALA

◼ Perut membesar
◼ Sesak
◼ Perut terasa penuh
DIAGNOSIS

◼ USG abdomen
◼ Pemeriksaan fisik (klinisi)
TERAPI
◼ Spironolakton
- Dosis awal 100 mg/hari, dapat ditingkatkan
hingga 400 mg/hari
- Efek optimal setelah 3 hari
- MONITORING → Penurunan BB 0.5 kg/hari
(tanpa edema); 1 kg/hari dg edema kaki
◼ Spironolakton dapat dikombinasi dg
furosemide, dg dosis 20-40 mg/hari, maks
160 mg/hari
TERAPI NON FARMAKOLOGI

◼ Tirah baring
◼ Diet rendah garam 0.5g/hari; maks asupan
cairan 1.5L/hari
◼ Parasentesis, memasukkan s/ kanula ke
dalam rongga peritonium u/ mengeluarkan
cairan ascites
◼ Transjungular Intrahepatic Portosystemic
Shunt/TIPS
 HIPERTENSI PORTAL
DAN
VARISES ESOPHAGUS
◼ Sirosis hati → Hipertensi portal → varises,
(solusi aliran darah lain/alternatif dari portal
ke sirkulasi sistemik, by passing the liver)
◼ Varises dpt terjadi pd pembuluh darah di
GIT ( t.u di esophageal)
◼ Pasien dg sirosis memiliki risiko terjadinya
variceal bleeding bl tekanan vena porta 10-
12 mmHg lebih tinggi jk dibandingkan
tekanan di vena cava
VARISES ESOFAGUS
◼ Pembengkakan pada vena submukosa
yang terdapat di esofagus
◼ Varices umumnya terjadi karena sirosis
hati
◼ Saat varices pecah, perdarahan yang
terjadi bersifat masif, berbahaya dan
terjadi mendadak.
◼ Pembengkakan pada vena submukosa
yang terdapat di esofagus
◼ Varices umumnya terjadi karena sirosis
hati
◼ Saat varices pecah, perdarahan yang
terjadi bersifat masif, berbahaya dan
terjadi mendadak.
DIAGNOSIS

◼ Perdarahan akibat varises terjadi pada 25-

40% pasien sirosis
◼ 5-50% kejadian perdarahan, menyebabkan
kematian
◼ Perdarahan berulang dalam waktu satu
tahun terjadi pada 60-70% pasien
 TERAPI FARMAKOLOGI

Hipertensi Portal
◼ HT porta: propranolol

◼ ISMN, tunggal; kombinasi dg propranolol

Varises esophagus
• Somatostatin dan Octreotide

• Perdarahan (+ vit K inj)

Hepatic Encephalopathy
(HE)
PENGERTIAN
◼ EH adalah sindroma neuropsikiatrik kompleks
yang dapat terjadi pada penyakit hati akut atau
kronik
◼ EH menyebabkan kualitas hidup menjadi buruk
◼ Walaupun bersifat progresif, EH sesungguhnya
berpotensi untuk reversibel
◼ Penatalaksanaan EH yang tepat akan
memperpanjang survival pasien SH
◼ Gejala yg timbul akibat akumulasi substansi nitrogen
(amonia) dlm sirkulasi sistemik
◼ Amonia dpt menembus BBB → terbentuk
neurotransmiter palsu → gangguan kesadaran dan
tingkah laku
AMMONIA

◼ Merupakan hasl metabolisme protein

◼ Berasal dari intake protein; perdarahan di
saluran cerna (bleeding esophageal
varices)
◼ Bakteri (sal cerna) mengubah protein
menjadi polipeptida, asam amino, dan
amonia→absorpsi mll mukosa usus →HE
1. Dimetabolisme
2. Disimpan
3. Digunkan untuk mensintesis protein
AMMONIA

◼ Ammonia, merupakan substansi yg siap

dimetabolisme di hati, diubah menjadi urea
(BUN), siap dieliminasi mll renal
◼ SH → akumulasi ammonia → HE
 Spektrum HE

Memerlukan bantuan RS (bisa pada

Koma
HE stad 2-4)

Ada keluhan / merasa sakit

Manifest HE
40%

Tidak ada keluhan,

Minimal HE
hanya gangguan test
30-70%
psikometrik (NCT)
 HE Derajat Derajat Derajat Derajat
HE 0 minimal 1 2 3 4
Gejala
tidak jelas

Tes
Psikometri
abnormal
Number Connection Test (NCT)
 PATOGENESIS

1 Gg metabolisme amonia

2 Produksi amonia 

3 Neurotransmiter palsu

4 GABA/ BZ

5 Zat neurotoksik
PATOGENESIS
 Laktulosa
Antibiotik
Oral
Diet

TATALAKSANA
KONVENSIONAL
LOLA
Zinc

BCAA
Flumazenil
 TERAPI FARMAKOLOGI HE
1. Pengurangan produksi ammonia di usus dengan tujuan
membersihkan usus
→ Laktulosa (disakarida yang tidak diabsorbsi) - Memiliki efek laksatif
→ Neomycin dan rifaximin (antibiotik yang tidak diabsorbsi) –
menurunkan flora dalam usus besar sehingga menurunkan produksi
ammonia

2. Peningkatan detoksifikasi ammonia

→ L-ornithine L-aspartate – (LOLA) meningkatkan sintesis urea dan
glutamine
TERAPI NON FARMAKOLOGI
 SBP
(Spontaneous Bacterial Peritonitis)
PENGERTIAN

◼ adalah infeksi bakteri pada cairan asites

tanpa adanya sebuah bukti sumber infeksi
intra-abdomen, ditemukan sebagai suatu
komplikasi dari sirosis hepatis.
INFEKSI BAKTERI PADA CAIRAN ASITES
PENYEBAB SBP

◼ Translokasi bakteri merupakan proses bakteri

melewati lumen usus, menginfeksi kelenjar
getah bening dan melakukan transportasi
melalui sirkulasi darah ke cairan asites.
◼ Kuman patogen penyebab SBP tersering
adalah gram negatif, yaitu: Eschericia coli 40%,
Klebsiella pneumonia 7%, Pseudomonas sp,
Proteus sp, Streptococcus pneumonia 15%,
Staphylococcus sp 3%, dan bakteri gram
negatif lainnya.
DIAGOSIS
TERAPI SBP
TERAPI TAMBAHAN SBP

◼ Penggunaan albumin mengurangi angka kematian

pada PBS dari 29% menjadi 10%
◼ Berperanmengikat endotoksin, meningkatkan
opsonisasi dengan cairan asites, dan
menstabilkan pembuluh darah endotel.
◼ Jika pasien mengalami hipovolemik
pertimbangkan pemberian 1.5 mg/kgBB albumin
pada 6 jam pemberian pertama antibiotik. Dosis
pengulangan dapat diberikan 1mg/kgBB pada hari
ke-3
PARAMETER LABORATURIUM
 PERTIMBANGAN KHUSUS

1. Assess kemungkinan Drug induced Hepatotoxicity

pada setiap Hepatitis
2. Sering diiringi gangguan GIT, shg perlu antasid, H2-
Bloker
3. Waspada intake Na terutama pd CH dg
ascites/oedema
4. Awasi bila ada kelebihan cairan yg masuk
5. Kurangi dosis, perpanjang interval untuk obat highly
metabolised in the liver khususnya pada CH
6. Waspada thd obat yang dapat memicu/memperburuk
encephalopati
 MONITORING EFEK OBAT

▪ Kondisi klinik: Oedema, ascites, BB,

▪ Vital sign : BP, Nadi
▪ Kimia Klinik: elektrolit, albumin
 HEPATOPROTEKTOR
Obat-obat protektor hati adalah obat-obat yang
digunakan sebagai vitamin tambahan untuk
melindungi, meringankan atau menghilangkan
gangguan fungsi hati kerena adanya bahan kimia,
penyakit kuning atau gangguan dalam penyaringan
lemak oleh hati.
Pada umumnya obat-obat golongan ini mengandung
asam-asam amino, kandungan dari tanaman
kurkuma (kurkumin) dan zat-zat lipotropik seperti
methionin dan cholin.
Contoh : Curcuma rhizoma domestica, Curcuma
xanthorrizae, Sylimarin, schizandra extrak
 KASUS 1

◼ Tn HM, 62 th, 58kg, 160cm

◼ MRS dengan gelisah, marah-marah, tidak
bisa diajak komunikasi. Mengaku tidak
pernah sakit berat/liver. Pada pemeriksaan
dijumpai jaundice, erytema palmaris. Hasil
lab menunjukkan : Albumin 2,7 mg/dL; Na
126 meq/L, K 3,1 meq/L, SGOT 75 mg/dL;
SGPT 56 mg/dL.Px didiagnosa CH dg HE.
◼ Rekomendasi terapi apa yang dapat
diberikan thd kasus ini?
 KASUS 2

◼ Tn T 63th BB ± 85kg, TB ± 160cm, MRS dengan keluhan

lemas, lelah, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur 3 hari, berak
hitam seperti petis. Hasil anamnesa dokter didapat bahwa
pasien memiliki riwayat DM, pernah sakit liver ( chronic Liver
disease?). Hasil observasi perawat menunjukkan TD 110/80
mmHg, Nadi 88x/min, temp (N). Lab: Na 124 meq/L, K 2,9
meq/L, SGOT 45 mg/dl SGPT 38 mg/dl, Alb 3,1 mg.dl.
Pasien mendapat terapi Kanamicin 4 x 500mg kaps,
Diazepam 1 x 5mg, Lasix 1 x 1 amp, Neurodex 2 x 1 tab,
Lactulax 3 x 1 C, Transamin 3x1 amp, infus Aminofusin hepar
dan D5 (1:2) . Keesokan harinya pasien dikirim untuk USG
dan diperoleh gambaran CH dengan ascites. Hari ketiga
kondisi pasien memburuk dengan kesadaran yang menurun.
Bagaimana Pharmaceutical Care pada kasus ini?
 KASUS 3

◼ Ny. SM, 58th, 55kg, 153cm

◼ MRS dg keluhan perut membesar disertai mual,
kembung, febris 38 °C, lemah, anoreksia,
insomnia. Px mengaku tidak pernah sakit. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai eritema palmaris,
spider naevy dan hsl lab menunjukkan
hipoalbuminemia, prolongasi PT 1,8 x normal,
SGOT 53 mg/dL, SGPT 49 mg/dL, leuko (N).
Didukung hasil USG, selanjutnya Px didiagnosa
CH + susp SBP. Bgmana rencana pelayanan
farmasi?
Perhitungan CPS (Child- Pugh Scores)
PARAMETER 1 POINT 2 POINT 3 POINT HASIL TOTAL
POINT
ENCEPHALOPATHY NONE 1 OR 2 3 OR 4 2 2
ASCITES ABSENT SLIGHT MODERATE MODERATE 3
BILIRUBIN (mg/dl) 1-2 2-3 >3 8.6 3
ALBUMIN (mg/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8 2.56 3
PT (second over control) 1-4 4-10 >10 3.6 1
TOTAL 9