44
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com
Portal Hipertensi dan Sirosis
BAB
KONSEP UTAMA
- Sirosis adalah penyakit parah, kronis, ireversibel yang terkait dengan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Namun, perkembangan sirosis
sekunder akibat penyalahgunaan alkohol dapat terganggu dengan
pantang. Oleh karena itu sangat penting bagi dokter untuk mendidik dan
mendukung pantang alkohol sebagai bagian dari strategi pengobatan
keseluruhan dari penyakit hati yang mendasarinya.
- Pasien dengan sirosis harus menerima skrining endoskopi untuk
varises, dan pasien tertentu dengan varises harus menerima
profilaksis primer dengan nonselektif.βTerapi blokade adrenergik
untuk mencegah perdarahan varises.
Ketika nonselektifβTerapi bloker adrenergik digunakan untuk mencegah
perdarahan ulang,βTerapi -blocker dapat dititrasi untuk mencapai denyut
jantung tujuan 55 sampai 60 denyut per menit atau dosis maksimal yang
dapat ditoleransi.
Octreotide adalah agen vasoaktif pilihan untuk
manajemen medis perdarahan varises. Endoskopi
menggunakan ligasi band endoskopi adalah alat terapi
utama untuk pengelolaan perdarahan varises akut.
Kombinasi spironolakton dan furosemid adalah terapi diuretik
awal yang direkomendasikan untuk pasien dengan asites.
Semua pasien yang selamat dari episode peritonitis bakterial
spontan harus menerima profilaksis antibiotik jangka panjang.
Andalan terapi ensefalopati hepatik melibatkan terapi untuk
menurunkan konsentrasi amonia darah dan termasuk terapi diet,
laktulosa, dan antibiotik sendiri atau dalam kombinasi dengan
laktulosa.
Cedera hati kronis menyebabkan kerusakan pada jaringan hati normal yang
mengakibatkan perkembangan nodul regeneratif yang dikelilingi oleh pita
fibrosa.1Fibrosis, didefinisikan sebagai enkapsulasi atau penggantian jaringan
yang terluka oleh jaringan parut kolagen, hasil dari perpetuasi abnormal dari
proses penyembuhan luka normal. Jika penyakit hati fibrotik berlanjut, pita
kolagen berkembang menjadi fibrosis penghubung dan akhirnya menjadi
sirosis hepatik.2Katasirosisberasal dari bahasa Yunanikirrhos, yang berarti
oranye-kuning, dan mengacu pada warna sirosis hati seperti yang terlihat pada
otopsi atau selama operasi.3Sirosis adalah
Tujuan pembelajaran, pertanyaan ulasan,
dan sumber daya lainnya dapat ditemukan di
www.farmakoterapionline.com.
639
JULIE M. LAUT
stadium lanjut fibrosis hati.1Fibrosis lanjut dari sirosis menyebabkan
shunting dari portal dan suplai darah arteri langsung ke aliran
hepatik melalui vena sentral, dan pertukaran antara sinusoid hepatik
dan hepatosit dikompromikan. Konsekuensi klinis sirosis meliputi
gangguan fungsi hepatosit, peningkatan resistensi intrahepatik
hipertensi portal, dan karsinoma hepatoseluler. Penyimpangan
peredaran darah seperti vasodilatasi splanknik, vasokonstriksi dan
hipoperfusi ginjal, retensi air dan garam, dan peningkatan curah
jantung juga terjadi.
- Sementara sirosis memiliki banyak penyebab (Tabel 44–1),
di dunia Barat, konsumsi alkohol berlebihan dan hepatitis C
adalah penyebab paling umum.1,3,4Bab ini menjelaskan
patofisiologi sirosis dan efek yang dihasilkan pada anatomi dan
fisiologi manusia. Strategi pengobatan untuk mengelola
komplikasi klinis sirosis yang paling sering ditemui dibahas.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi pasti sirosis tidak diketahui, tetapi perkiraan yang masuk akal adalah
bahwa 1% populasi memiliki sirosis yang dapat didiagnosis secara histologis.1
Sirosis bertanggung jawab atas lebih dari 28.000 kematian di Amerika pada
tahun 2007, dan penyakit hati kronis terus menduduki peringkat kedua belas di
antara penyebab utama kematian di Amerika Serikat.5
Perdarahan varises akut dan peritonitis bakteri spontan adalah salah satu
komplikasi sirosis yang mengancam jiwa. Kondisi terkait yang
menyebabkan morbiditas yang signifikan termasuk asites dan
ensefalopati hepatik. Sekitar 50% pasien dengan sirosis berkembang
menjadi asites selama 10 tahun pengamatan dan, dalam 2 tahun, hampir
setengah dari pasien yang berkembang menjadi asites akan meninggal.6
TABEL 44-1 Etiologi Sirosis
Konsumsi alkohol kronis
Hepatitis virus kronis (tipe B, C, dan D)
Penyakit hati metabolik
Hemokromatosis
Penyakit Wilson
Defisiensi alfa 1-antitripsin Steatohepatitis
nonalkohol (“hati berlemak”) Fibrosis kistik
Penyakit imunologi
Hepatitis autoimun
Sirosis bilier primer
Kolangitis sklerosis primer (90% terkait dengan kolitis ulserativa)
Penyakit vaskular
Budd-Chiari
Gagal jantung
Narkoba
Isoniazid, metildopa, amiodaron, metotreksat, tamoksifen, retinol (vitamin A),
propiltiourasil, didanosin
Data dari referensi 1, 2, dan 3.
640
Vena cava inferior
Vena hati
BAGIAN 4
Kiri
Hati vena lambung
Perut
Gangguan Gastrointestinal
Pintu gerbang
pembuluh darah
Vena limpa
Vena cava inferior Limpa
Vena ginjal kiri
vena ginjal kanan
Lebih rendah
vena mesenterika
Unggul
vena mesenterika
GAMBAR 44-1.Sistem vena porta.
PATOFISIOLOGI SIRRHOSIS
Setiap diskusi tentang sirosis harus didasarkan pada pemahaman
yang kuat tentang anatomi hati dan suplai pembuluh darah. Secara
konseptual, hati dapat dianggap sebagai sistem filtrasi darah yang
rumit yang menerima darah dari arteri hepatik dan vena porta.
Gambar 44–1), dengan darah portal yang berasal dari vena
mesenterika, lambung, limpa, dan pankreas.7Darah memasuki hati
melalui triad portal, yang berisi cabang-cabang vena portal dan
arteri hepatik, saluran empedu, dan jaringan limfatik dan saraf.
Kemudian mengalir melalui ruang sinusoidal (juga dikenal sebagai
ruang Disse) dari lobulus hati (Gambar 44–2), yang dilapisi oleh
workhorses hati, hepatosit. Hepatosit individu disusun dalam pelat
yang setebal satu sel. Enam atau lebih permukaan dari setiap
hepatosit individu membuat kontak dengan hepatosit yang
berdekatan, berbatasan dengan kanalikuli empedu, atau terkena
ruang sinusoidal. Darah yang disaring mengalir ke venula hepatik
terminal, juga disebut vena sentral, dan kemudian bermuara ke vena
hepatik yang lebih besar dan akhirnya ke vena cava inferior. Gradien
fungsional hepatosit berdasarkan saturasi oksigen telah dilaporkan.
Hepatosit yang paling dekat dengan trias portal, yang berisi arteri
hepatik, memiliki saturasi oksigen dua kali lipat dari hepatosit yang
lebih dekat ke venula hepatik terminal. Hepatosit yang paling dekat
dengan trias portal juga memiliki tingkat peroksisom, aktivitas
glukosa-6-fosfatase yang lebih tinggi,
Biasanya, sel stellate hati berfungsi untuk menyimpan vitamin A dan
membantu mempertahankan matriks normal di ruang sinusoidal.8
Namun, selama penyakit hati kronis, sel stellate hati mengalami proses
"aktivasi", yang merupakan peristiwa utama dalam perkembangan
fibrosis hati. Aktivasi menyebabkan sel-sel bintang kehilangan vitamin A,
menjadi sangat proliferatif, dan mensintesis jaringan parut fibrotik, yang
terakumulasi dalam ruang sinusoidal. Hal ini menyebabkan hilangnya
mikrovili hepatosit, hilangnya fenestrae endotel sinusoidal,
kerusakan fungsi hepatosit, dan, jika fibrosis berkembang,
sirosis akhirnya.
Sirosis menyebabkan perubahan pada tempat tidur vaskular
splanchnic serta sirkulasi sistemik.9Vasodilatasi splanknik, penurunan
respons terhadap vasokonstriktor, dan pembentukan pembuluh
darah baru berkontribusi pada peningkatan aliran darah splanknik,
pembentukan varises gastroesofageal, dan perdarahan varises.
Semua komponen ini adalah bagian dari sindrom hipertensi portal.
Hipertensi portal ditandai dengan hipervolemia, peningkatan indeks
jantung, hipotensi, dan penurunan resistensi vaskular sistemik. Ini
adalah apa yang disebut sindrom hiperkinetik, yang mengarah pada
aktivasi faktor vasoaktif neurohumoral yang nyata, suatu respons
yang terjadi dalam upaya mempertahankan tekanan darah arteri
dalam batas normal. Aktivasi faktor vasoaktif neurohumoral
merupakan komponen utama dalam patofisiologi asites dan
disfungsi ginjal yang sering menyertai penyakit hati kronis.
Ringkasnya, sirosis terjadi akibat perubahan fibrotik di dalam
sinusoid hepatik dan mengakibatkan perubahan kadar mediator
vasodilatasi dan vasokonstriktor serta peningkatan aliran darah ke
pembuluh darah splanikus.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
EFEK SIRRHOSIS
Sirosis dan kelainan patofisiologis yang menyebabkannya
menghasilkan masalah asites yang biasa ditemui, hipertensi
portal, varises esofagus, ensefalopati hepatik, dan gangguan
koagulasi. Masalah lain yang jarang terlihat pada pasien dengan
sirosis termasuk sindrom hepatorenal, sindrom
hepatopulmoner, dan disfungsi endokrin. Ini dibahas pada
bagian yang membahas pengelolaan komplikasi sirosis.
ASCITES
Asites adalah akumulasi cairan dalam jumlah berlebihan di dalam rongga
peritoneum.10Ini adalah komplikasi utama sirosis yang paling sering terjadi.6
Sekitar setengah dari semua pasien sirosis berkembang menjadi asites dalam
waktu 10 tahun setelah diagnosis. Beberapa hipotesis telah diajukan untuk
menjelaskan mekanisme perkembangan asites pada sirosis dekompensasi.10
Sebagian besar teori yang dapat diterima menyatakan bahwa pembentukan
asites dimulai sebagai akibat dari perkembangan hipertensi sinusoidal dan
hipertensi portal. Hipertensi portal mengaktifkan mekanisme vasodilatasi yang
sebagian besar dimediasi oleh kelebihan produksi oksida nitrat. Hal ini
menyebabkan vasodilatasi arteriolar splanknik dan perifer dan, pada penyakit
lanjut, penurunan tekanan arteri. Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
yang dimediasi baroreseptor, aktivasi sistem saraf simpatis, dan pelepasan
hormon antidiuretik terjadi sebagai respons terhadap hipotensi arteri yang
dihasilkan dalam upaya mengembalikan tekanan darah normal.Gambar 44–3).
Perubahan ini menyebabkan retensi natrium dan air ginjal. Selain itu,
vasodilatasi splanchnic yang sedang berlangsung meningkatkan produksi
getah bening splanchnic di luar kapasitas sistem transportasi getah bening.
Kebocoran cairan limfatik ke dalam rongga peritoneum terjadi. Retensi natrium
dan air ginjal yang persisten, peningkatan permeabilitas vaskular splanchnic,
dan kebocoran getah bening ke dalam rongga peritoneum bergabung untuk
menciptakan pembentukan asites yang berkelanjutan pada penyakit hati
stadium akhir.
HIPERTENSI PORTAL DAN VARISES
Hipertensi portal sinusoid paling sering disebabkan oleh sirosis akibat alkohol.
11Hal ini terkait dengan perdarahan varises akut, keadaan darurat medis yang
membawa angka kematian 20% pada 6 minggu dan merupakan salah satu
komplikasi sirosis yang paling parah.12Pintu gerbang
 641

BAB 44
Portal Hipertensi dan Sirosis
Sel hati
Hepatosit
Hati
Pembuluh getah bening
lobulus

3 Terminal
12 hati
Sinusoid venula

Vena portal Vena portal

Saluran empedu

Arteri hepatika Arteri hepatika

Saluran empedu

Venula hati terminal

GAMBAR 44-2.Lobulus hepatik.

hipertensi didefinisikan oleh adanya gradien lebih besar dari 5 mmHg
antara tekanan vena portal dan vena sentral (lihatGambar 44–1).11Gradien
ini disebut gradien tekanan vena hepatik (HVPG). Varises esofagus dan
lambung timbul setelah gradien tekanan 8 sampai 10 mm Hg tercapai,
dan perdarahan dapat terjadi dari varises ini begitu gradien naik di atas
12 mmHg. Varises terjadi karena kebutuhan tubuh untuk menemukan
kolateral outlet untuk meringankan tekanan hipertensi portal yang
meningkat. Outlet lain, selain varises esofagus dan lambung, termasuk
pembuluh retroperitoneal, pleksus vena hemoroid, vena umbilikalis
rekanalisasi, dan shunt intrahepatik. Lima persen pasien dengan sirosis
diperkirakan akan mengalami varises dalam waktu 1 tahun, dan 28% akan
berkembang
Sirosis/
hipertensi portal
oksida nitrat
Vasodilatasi sistemik/splanknik
Volume darah arteri yang efektif
Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
Sirkulasi hiperdinamik Retensi natrium dan air
Asites
GAMBAR 44-3.Patogenesis asites.
mereka dalam waktu 3 tahun. Perdarahan varises akut terjadi pada 25% sampai 40%
pasien sirosis dan merupakan penyebab kematian bagi sepertiga dari pasien tersebut.
Perkembangan menjadi perdarahan dapat diprediksi dengan skor
Child-Pugh, tanda wale merah pada varises, dan etiologi penyakit hati
alkoholik. Dua belas persen pasien dengan varises kecil pada endoskopi
awal akan mengalami perdarahan varises dalam waktu 2 tahun. Dua
puluh hingga 29% pasien dengan perdarahan varises akan meninggal
dalam waktu 30 hari. Perdarahan ulang sering terjadi setelah perdarahan
awal, terutama dalam 72 jam pertama. Lebih dari 50% episode
perdarahan berulang terjadi dalam 10 hari pertama perdarahan awal, dan
risiko kembali ke awal setelah 6 minggu. Pencegahan primer perdarahan
adalah tujuan utama dalam terapi hipertensi portal, dan strategi
mencakup pendekatan farmakologis dan bedah.
ENSEFALOPATI HEPATIK
Syaratensefalopati hepatik(HE) menggambarkan berbagai gejala
neuropsikiatri yang berhubungan dengan gagal hati.13
Gejala HE dianggap sebagai hasil dari akumulasi zat nitrogen yang
berasal dari usus dalam sirkulasi sistemik sebagai akibat dari
penurunan fungsi hati dan pirau melalui kolateral portosistemik
yang melewati hati.14Begitu zat ini memasuki sistem saraf pusat,
mereka menyebabkan perubahan transmisi saraf yang
memengaruhi kesadaran dan perilaku. Amonia adalah penyebab
Vasokonstriksi ginjal
yang paling sering dikutip dalam patogenesis HE, tetapi glutamat,
agonis reseptor benzodiazepin, dan mangan juga merupakan
penyebab potensial.13,14Kadar amonia arteri meningkat secara umum
baik pada penyakit hati akut maupun kronis, tetapi terdapat korelasi
yang kuat antara kadar amonia darah dan mental
642
statusnya tidak ada.14Meskipun demikian, intervensi untuk menurunkan kadar
PRESENTASI KLINIS SIRRHOSIS
amonia darah tetap menjadi andalan pengobatan untuk HE.
Tanda dan gejala
BAGIAN 4

HE sekarang dikategorikan sebagai tipe A, B, atau C berdasarkan nomenklatur

yang dikembangkan oleh World Congress of Gastroenterology ke-11.13 - Asimtomatik
Tipe A adalah HE yang diinduksi oleh gagal hati akut, Tipe B adalah - Hepatomegali, splenomegali
karena bypass portal-sistemik tanpa penyakit hati intrinsik terkait,
- Pruritis, ikterus, palmar erythema, spider angiomata,
dan tipe C adalah HE yang terjadi pada pasien dengan sirosis. Durasi
hiperpigmentasi
dan karakteristik HE diklasifikasikan sebagai episodik, persisten, dan
minimal. HE episodik terjadi secara spontan atau dipicu oleh faktor - Ginekomastia, penurunan libido
klinis, seperti perdarahan gastrointestinal. HE berulang didefinisikan - Asites, edema, efusi pleura, dan kesulitan pernapasan
Gangguan Gastrointestinal

oleh dua episode HE spontan atau presipitasi yang terjadi dalam 1 - Malaise, anoreksia, dan penurunan berat badan
tahun, dan tanda HE persisten adalah defisit kognitif kronis yang
- Ensefalopati
menurunkan kualitas hidup pasien. HE minimal mengacu pada
pasien sirosis yang tidak menderita disfungsi kognitif yang jelas Tes laboratorium
secara klinis tetapi ditemukan memiliki gangguan kognitif pada studi - Hipoalbuminemia
psikologis. Timbulnya HE pada pasien dengan gagal hati mungkin
- Peningkatan waktu protrombin
terkait dengan adanya beberapa faktor pencetus yang diketahui.
Dalam kasus HE yang terkait dengan precipitan, jika precipitan itu
- Trombositopenia
dapat disembuhkan atau dihentikan, pengobatan untuk HE juga - Peningkatan alkali fosfatase
dapat dihentikan. Dalam banyak kasus, tidak ada pencetus yang - Peningkatan aspartat transaminase (AST), alanin transaminase
ditemukan dan, oleh karena itu, pengobatan HE jangka panjang (ALT), danγ-glutamil transpeptidase (GGT)
mungkin diperlukan.

Pendekatan terhadap pasien dengan dugaan penyakit hati dimulai dengan

CACAT KOAGULASI anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Beberapa karakteristik

Hati mensintesis sebagian besar protein yang bertanggung jawab untuk pasien dengan sirosis termasuk anoreksia, penurunan berat badan, kelemahan,

pemeliharaan hemostasis (keseimbangan antara koagulasi dan kelelahan, ikterus, pruritis, perdarahan gastrointestinal, koagulopati,

antikoagulasi).15Kerusakan hepatoselular dapat menyebabkan gangguan peningkatan lingkar perut dengan pergeseran panggul, perubahan status

pada hemostasis karena gangguan pada fungsi faktor koagulasi dan mental, dan laba-laba vaskular. Osteoporosis, akibat malabsorbsi vitamin D dan

fibrinolitik. Cacat ini termasuk pengurangan sintesis faktor pembekuan, akibat defisiensi kalsium, juga dapat terjadi.

fibrinolisis berlebihan, koagulasi intravaskular diseminata, Sejarah menyeluruh termasuk faktor risiko yang mempengaruhi pasien

trombositopenia, dan disfungsi trombosit. Sebagian besar faktor untuk sirosis harus diambil.16Kuantitas dan durasi asupan alkohol harus

koagulasi dibuat di hati, dan kadar faktor ini dapat dikurangi secara ditentukan. Faktor risiko penularan hepatitis B dan C harus ditanyakan. Ini

signifikan pada penyakit hati kronis yang terkait dengan kerusakan termasuk tempat lahir di daerah endemik, riwayat seksual, penggunaan

hepatoselular yang luas. Faktor VII adalah faktor pertama yang menurun narkoba intranasal atau intravena, tindik badan atau tato, dan

karena fungsi hati menurun karena waktu paruhnya yang pendek. kontaminasi jaringan tubuh atau darah yang tidak disengaja. Informasi

Penurunan faktor pembekuan VII umum terjadi pada penyakit hati mengenai riwayat transfusi, serta riwayat pribadi penyakit autoimun atau

stadium akhir, mempengaruhi 60% pasien. Aktivitas faktor VII yang hati, harus dikumpulkan. Riwayat keluarga juga harus diambil, terutama

rendah merupakan prognostik untuk kelangsungan hidup yang mencari anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit autoimun atau

berkurang, dan waktu protrombin adalah komponen standar sistem hati sebelumnya.

penilaian Child-Pugh. Koagulasi intravaskular yang dipercepat dan

fibrinolisis dapat dideteksi pada beberapa pasien dengan sirosis. ABNORMALITAS LABORATORIUM
Koeksistensi sepsis, syok, pembedahan, trauma, atau asites dapat
Tidak ada tes laboratorium atau radiografi fungsi hati yang dapat
menyebabkan perkembangan dari koagulasi intravaskular yang
mendiagnosis sirosis secara akurat.16Meskipun demikian, tes fungsi
dipercepat menjadi koagulasi intravaskular diseminata. Pada pasien
hati, hitung darah lengkap dengan trombosit, dan tes waktu
dengan sirosis, koagulasi intravaskular diseminata melibatkan
protrombin harus dilakukan jika dicurigai adanya penyakit hati. Tes
peningkatan pelepasan prokoagulan, gangguan pembuangan faktor
yang mengukur kadar enzim hati serum biasanya disebut sebagai
koagulasi aktif dan endotoksin yang diproduksi oleh bakteri usus, dan
tes fungsi hati.17Namun; tes ini sebenarnya mencerminkan integritas
penurunan sintesis penghambat koagulasi. Jumlah dan fungsi trombosit
atau kolestasis hepatosit, bukan fungsi hati.
juga dapat terpengaruh pada sirosis. Jumlah trombosit berkurang dengan
Tes hati rutin termasuk alkaline phosphatase, bilirubin,
berbagai mekanisme, termasuk splenomegali karena hipertensi portal
aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), dan γ
dan sekuestrasi trombosit di limpa, penurunan produksi trombopoietin di
-glutamil transpeptidase (GGT). Penanda tambahan aktivitas
hati, supresi sumsum tulang, dan peningkatan penghancuran trombosit.
sintetik hati meliputi albumin dan waktu protrombin. Tes fungsi
Trombositopenia ringan sampai sedang terjadi pada 15% sampai 70%
hati seringkali merupakan langkah pertama dalam evaluasi
pasien dengan sirosis. Efek bersih dari gangguan koagulasi yang terjadi
pasien yang menunjukkan gejala atau tanda sugestif sirosis.16
pada sirosis adalah berkembangnya perdarahan.
Penggunaan tes fungsi hati dalam diagnosis dan pengelolaan
sirosis dibahas pada bagian berikut. Mungkin berguna untuk
mengelompokkan tes menjadi dua kategori besar: penanda
integritas hepatosit seperti transaminase dan penanda massa
PRESENTASI KLINIS fungsi hati seperti waktu protrombin dan albumin.17
Pasien sirosis dapat muncul dalam berbagai cara, dari asimtomatik
dengan pemeriksaan radiografi atau laboratorium yang abnormal Aminotransferase
hingga dekompensasi dengan asites, peritonitis bakterial spontan, Aminotransferase, AST dan ALT, adalah enzim yang sangat
ensefalopati hepatik, atau perdarahan varises.16 terkonsentrasi di hati. Cedera hati, baik akut maupun kronis,
 643
hasil, pada beberapa titik dalam perjalanan penyakit, dalam
Pola abnormal
peningkatan konsentrasi serum dari enzim aminotransferase.

BAB 44
tes fungsi hati
Derajat peningkatan, laju peningkatan, dan sifat perjalanan
perubahan kadar serum aminotransferase sangat membantu
Obstruktif Hepatoseluler
dalam menyarankan kemungkinan etiologi. Tes fungsi hati
(alkalin, fosfatase, GGT, bilirubin) (AST/ALT)
biasanya akan meningkat ke tingkat tertinggi pada cedera hati
virus akut, iskemik, atau toksik. Pasien hepatitis kronis dan Pencitraan Besarnya
sirosis dapat hadir dengan tingkat aminotransferase yang tinggi, (ultrasound, CT scan)

tetapi mereka juga dapat hadir dengan tingkat aminotransferase

dalam kisaran referensi normal. Tingkat peningkatan level Melebar Tidak melebar ≥10 Normal <10 Normal
aminotransferase tergantung pada perjalanan cedera hati yang

Portal Hipertensi dan Sirosis

pohon bilier pohon bilier

dialami oleh pasien dan juga tergantung pada kapan level enzim
diuji. Dalam studi tengara oleh Cohen dan Kaplan,18Rasio AST Batu empedu/ Proses intrahepatik Hepatitis DDX luas
Keganasan
terhadap ALT juga memberikan informasi pada pasien dengan Narkoba

Iskemia
dugaan penyakit hati alkoholik. Tujuh puluh persen pasien Narkoba

Sirosis bilier primer

dengan penyakit hati alkoholik dalam studi oleh Cohen dan Hepatitis
Kaplan memiliki rasio lebih besar dari dua, sedangkan 92% Keganasan

pasien memiliki rasio lebih besar dari satu.

GAMBAR 44-4.Interpretasi tes fungsi hati. DDX; perbedaan diagnosa.

Alkaline Phosphatase dan Gamma-

Glutamyl Transpeptidase
Peningkatan kadar alkali fosfatase serum dan GGT terjadi pada kasus
cedera hati dengan pola kolestatik dan karena itu menyertai kondisi
seperti sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer, kolestasis
yang diinduksi obat, obstruksi saluran empedu, penyakit hati
kolestatik autoimun, dan kanker metastatik dari hati.17Baik alkaline
phosphatase maupun GGT tidak hanya ditemukan di hati, dan
peningkatan salah satu biomarker ini dapat terjadi pada berbagai
keadaan penyakit yang mempengaruhi jaringan tubuh lainnya.
Namun, kombinasi dari peningkatan kadar alkaline phosphatase
dengan peningkatan kadar GGT secara bersamaan meningkatkan
kecurigaan klinis dari etiologi hati.
Klasifikasi dan Model Child-Pugh untuk
Skor Penyakit Hati Tahap Akhir
Sistem klasifikasi Child-Pugh telah diterima secara luas sebagai alat
untuk mengukur banyak sekali efek dari proses sirosis pada
laboratorium dan manifestasi klinis dari penyakit ini.19Penyesuaian
dosis obat yang direkomendasikan untuk pasien gagal hati, bila
tersedia, biasanya didasarkan pada skor Child-Pugh. Model yang
lebih baru untuk sistem penilaian Penyakit Hati Tahap Akhir (MELD)
sekarang menjadi skema klasifikasi yang diterima yang digunakan
oleh United Network for Organ Sharing (UNOS) dalam alokasi hati
untuk transplantasi.20Sistem klasifikasi Child-Pugh menggunakan
kombinasi temuan fisik dan laboratorium (Tabel 44–2), sedangkan
perhitungan skor MELD memperhitungkan kreatinin serum pasien,
bilirubin, rasio normalisasi internasional (INR), dan etiologi penyakit
hati menghilangkan laporan asites dan ensefalopati yang lebih
subyektif yang digunakan
TABEL 44-2 Kriteria dan Penilaian untuk Grading Penyakit
Hati Kronis Child-Pugh
Skor 1 2
Bilirubin total (mg/dL) 1–2 2–3
Albumin (g/dL) > 3.5 2.8–3.5
Asites Tidak ada Ringan
Ensefalopati (tingkat) Tidak ada 1 dan 2
Waktu protrombin (kepanjangan detik) 1–4 4–6
Nilai A, <7 poin; kelas B, 7–9 poin; kelas C, 10–15 poin. Data
dari referensi 19.
dalam sistem Child-Pugh. Perhitungan skor MELD adalah sebagai
berikut:21
Skor MELD = 0,957 × Log (kreatinin mg/dL) + 0,378
e
× Log e(bilirubin mg/dL)
+ 1,120 × Log e(INR) + 0,643*
Sistem klasifikasi ini penting karena digunakan untuk menilai dan
menentukan tingkat keparahan sirosis, dan sebagai prediktor kelangsungan
hidup pasien, hasil pembedahan, dan risiko perdarahan varises.
Bilirubin
Bilirubin adalah produk dari pemecahan molekul hemoglobin dalam
sistem retikuloendotelial.17Peningkatan bilirubin terkonjugasi serum
menunjukkan bahwa hati telah kehilangan setidaknya setengah dari
kapasitas ekskretorisnya dan biasanya merupakan tanda penyakit
hati. Ketika ditemukan bersamaan dengan peningkatan AST dan ALT
yang nyata, hiperbilirubinemia terkonjugasi menunjukkan
kemungkinan adanya hepatitis virus akut, hepatitis autoimun, cedera
hati toksik, atau cedera hati iskemik. Peningkatan kadar bilirubin
terkonjugasi bersamaan dengan peningkatan alkali fosfatase dan
kadar aminotransferase normal merupakan tanda penyakit
kolestatik dan kemungkinan reaksi obat kolestatik. Penyebab
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi meliputi hemolisis, sindrom
Gilbert, reabsorpsi hematoma, dan eritropoiesis yang tidak efektif.
Penyebab hiperbilirubinemia terkonjugasi meliputi obstruksi saluran
empedu, hepatitis, sirosis, primary sclerosing cholangitis, sirosis
bilier primer, nutrisi parenteral total, toksin obat, dan menghilang
sindrom saluran empedu. Ketika sirosis telah ditetapkan, tingkat
peningkatan bilirubin memiliki signifikansi prognostik dan digunakan
sebagai komponen sistem penilaian Child-Pugh dan MELD untuk
mengukur tingkat sirosis.19,21
Gambar 44–4menjelaskan algoritma umum untuk interpretasi
tes fungsi hati. Algoritme pertama-tama memisahkan tes
menjadi dua kategori berdasarkan patologi yang mendasari
3 (pola peningkatan): obstruktif (alkalin fosfatase, GGT, dan
>3 bilirubin) versus hepatoseluler (AST dan ALT). Jika pola
<2.8 hepatoseluler mendominasi, besarnya elevasi memberikan
Sedang bantuan diagnostik. Jika derajat elevasi lebih besar dari
3 dan 4
>6
* Kalikan skor dengan 10 dan bulatkan ke bilangan bulat terdekat. (Nilai
laboratorium kurang dari 1 dibulatkan menjadi 1 untuk keperluan perhitungan
MELD.)
644
10 kali normal, etiologi kemungkinan akibat obat-obatan atau toksin lain,
iskemia, atau hepatitis virus akut. Ketinggian kurang dari 10 kali normal
BAGIAN 4
memiliki perbedaan yang luas. Sayangnya, sebagian besar kelainan enzim
hati akan jatuh ke dalam pola campuran yang memberikan bantuan
diagnostik terbatas.
Albumin dan Faktor Koagulasi
Albumin dan protein koagulasi adalah penanda aktivitas sintetik hati
dan karena itu digunakan untuk memperkirakan tingkat fungsi hati
pada sirosis.17Albumin dan waktu protrombin (PT) digunakan dalam
Gangguan Gastrointestinal
sistem Child-Pugh untuk mengukur penyakit hati, dan INR digunakan
dalam sistem penilaian MELD sebagai penanda koagulasi.19,21
Kadar albumin dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor,
termasuk malnutrisi, malabsorpsi, dan kehilangan protein dari
sumber ginjal dan usus.17
Faktor koagulasi I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, dan XIII disintesis di hati,
dan secara signifikan mengurangi tingkat faktor koagulasi II, V, VII, dan
XIII telah diamati pada pasien dengan kronis penyakit hati dan
perdarahan sistemik yang tidak berhubungan dengan hipertensi portal.15
Pemanjangan PT juga diamati pada pasien dengan penyakit hati kronis
yang juga mengalami pemanjangan PT. PT telah digunakan dalam kasus
gagal hati yang diinduksi acetaminophen, hepatitis virus, dan reaksi obat
sebagai nilai laboratorium prognostik.22PT lebih dari 100 detik berkorelasi
dengan prognosis buruk pada gagal hati yang diinduksi acetaminophen,
dan lebih dari 50 detik menunjukkan prognosis buruk dalam kasus
hepatitis virus dan reaksi obat.
Trombositopenia
Trombositopenia (umumnya didefinisikan sebagai jumlah trombosit
kurang dari 150.000) adalah ciri umum penyakit hati kronis yang
ditemukan pada 15% hingga 70% pasien sirosis tergantung pada
stadium penyakit hati dan definisi trombositopenia.15Etiologi
trombositopenia pada penyakit hati adalah multifaktorial, terutama
melibatkan splenomegali akibat hipertensi portal dengan
pengumpulan trombosit di limpa. Penurunan trombopoietin karena
penurunan sintesis hati terjadi serta penghancuran trombosit yang
dimediasi oleh kekebalan. Selain itu, supresi sumsum tulang terkait
dengan virus hepatitis C atau pengobatan antiviral interferon
mungkin ada dan menyebabkan trombositopenia terkait dengan
proses sirosis.
ABNORMALITAS ENDOSKOPI DAN
RADIOGRAFI
Meskipun tidak ada tes radiografi yang dianggap sebagai standar
diagnostik untuk sirosis, studi radiografi dapat digunakan untuk
mendeteksi asites, hepatosplenomegali, trombosis vena hepatik atau
portal, dan karsinoma hepatoseluler.16Ultrasonografi, karena tidak
memerlukan paparan radiasi atau kontras intravena dan relatif
murah, harus menjadi studi radiografi pertama dalam evaluasi
pasien dengan dugaan sirosis. Nodularitas hati, ketidakteraturan,
peningkatan echogenisitas, dan atrofi adalah semua temuan
ultrasonografi yang menunjukkan sirosis. Asites juga dapat dideteksi
dengan USG. Computed tomography dan magnetic resonance
imaging dapat menunjukkan nodularitas hati serta perubahan atrofi
dan hipertrofi. Asites dan varises juga dapat dideteksi pada
computed tomography atau magnetic resonance imaging scan.
Patensi vena portal dapat dinilai dengan pencitraan tomografi
komputer.
BIOPSI HATI
Biopsi hati harus dipertimbangkan setelah pemeriksaan non-invasif
menyeluruh gagal untuk memastikan diagnosis sirosis yang dicurigai.
Biopsi hati memiliki sensitivitas dan spesifisitas 80% hingga 100% untuk
diagnosis yang akurat dari sirosis dan etiologinya. Keberhasilan biopsi
sebagai alat diagnostik bergantung pada jumlah sampel histologis yang
diambil serta metode pengambilan sampel yang digunakan.
PERLAKUAN
Sirosis
- PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Pendekatan umum untuk terapi pada sirosis harus mencakup hal-hal
berikut:
1. Identifikasi dan hilangkan, jika mungkin, penyebab sirosis (misalnya,
penyalahgunaan alkohol).
2. Kaji risiko perdarahan varises dan mulai profilaksis farmakologi bila
diindikasikan. Terapi endoskopi profilaksis dapat digunakan untuk
pasien dengan varises sedang dan besar berisiko tinggi serta pada
pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi terhadap nonselektifβ
-bloker adrenergik. Terapi endoskopi juga sesuai untuk pasien yang
menderita episode perdarahan akut. Pemusnahan varises dengan
teknik endoskopi dalam hubungannya dengan intervensi
farmakologis adalah pengobatan pilihan yang direkomendasikan
pada pasien dengan perdarahan akut.
3. Evaluasi pasien untuk tanda-tanda klinis asites dan tangani dengan
terapi farmakologis (misalnya, diuretik) dan parasentesis.
Pemantauan yang cermat untuk peritonitis bakteri spontan (SBP)
harus dilakukan pada pasien dengan asites yang mengalami
perburukan akut.
4. Ensefalopati hepatik adalah komplikasi umum dari sirosis dan
memerlukan kewaspadaan klinis dan pengobatan dengan
pembatasan diet, eliminasi depresan sistem saraf pusat, dan
terapi untuk menurunkan kadar amonia.
5. Pemantauan yang sering untuk tanda-tanda sindrom hepatorenal,
insufisiensi paru, dan disfungsi endokrin diperlukan.
- HASIL YANG DIINGINKAN
Hasil terapi yang diinginkan dapat dilihat dalam dua kategori:
resolusi komplikasi akutseperti tamponade perdarahan dan resolusi
ketidakstabilan hemodinamik untuk episode perdarahan varises akut
danpencegahan komplikasimelalui penurunan tekanan portal
dengan terapi medis menggunakanβ-terapi blocker adrenergik atau
mendukung pantang dari alkohol. Titik akhir pengobatan dan hasil
terapi yang diinginkan disajikan untuk setiap terapi yang
direkomendasikan yang dibahas.
- PENGELOLAAN HIPERTENSI PORTAL DAN
VARISEAL BLEEDING
Penatalaksanaan varises meliputi tiga strategi: (a) profilaksis primer
(pencegahan episode perdarahan pertama); (b) pengobatan perdarahan
varises akut; dan (c) profilaksis sekunder (pencegahan perdarahan ulang
pada pasien yang pernah mengalami perdarahan sebelumnya).12
Profilaksis Primer
β- Blokade AdrenergikAndalan profilaksis primer adalah
penggunaan nonselektifβ-agen penghambat adrenergik seperti
propranolol atau nadolol.11Agen ini mengurangi tekanan portal
dengan mengurangi aliran vena portal melalui dua mekanisme:
penurunan curah1jantung melaluiβ-blokade adrenergik dan
penurunan aliran darah
2
splanchnicβ- blokade adrenergik.23

Meta-analisis dari 12 uji coba nonselektifβ-adrenergic blocker propranolol
atau nadolol menunjukkan efektivitas agen ini dalam pencegahan perdarahan,
terutama pada pasien dengan varises berukuran sedang atau besar, selama
rata-rata tindak lanjut 2 tahun dengan kecenderungan penurunan angka
kematian.24Analisis ini menunjukkan bahwa satu episode perdarahan dihindari
untuk setiap 10 pasien yang diobati dengan nonselektifβ-bloker adrenergik.
Kematian diturunkan pada pasien sirosis dengan varises esofagus yang tidak
pernah berdarah ketika pasien tersebut diobati denganβ-bloker adrenergik.25
Dalam analisis ini, ditemukan bahwa satu nyawa terselamatkan untuk
setiap 17 pasien yang diobati dengan aβ-bloker adrenergik. Nadolol
mengurangi tingkat pertumbuhan varises esofagus kecil pada pasien
dengan sirosis.26Namun,βTerapi penghambat -adrenergik tidak
mencegah pembentukan varises pertama.23Skrining
esophagogastroduodenoscopy (EGD) direkomendasikan untuk diagnosis
varises esofagus dan lambung ketika diagnosis sirosis dibuat, diulang
setiap 2 sampai 3 tahun pada pasien yang tidak memiliki varises pada
surveilans awal, atau diulang setiap tahun jika terjadi dekompensasi.27,28
Sekali dimulai, β- Terapi bloker adrenergik harus dilanjutkan seumur
hidup kecuali jika tidak dapat ditoleransi.29
Rekomendasi Pengobatan: Pendarahan
Varises—Profilaksis Primer
- Semua pasien dengan sirosis harus diskrining untuk varises setelah
diagnosis.28Untuk pasien dengan varises kecil (kurang dari 5 mm) yang tidak
mengalami perdarahan dan yang tidak memiliki kriteria peningkatan risiko
perdarahan (peningkatan risiko mencakup mereka yang memiliki skor Child-
Pugh B atau C atau adanya tanda wale merah pada varises),βterapi
penghambat -adrenergik dapat dilakukan, meskipun manfaat jangka panjang
belum ditetapkan. Pasien dengan varises kecil ditambah faktor risiko
perdarahan varises harus mendapat terapi profilaksis dengan nonselektifβ
-adrenergik blocker (seperti propranolol). Semua pasien yang ditemukan
memiliki varises sedang hingga besar (varises lebih besar dari 5 mm) yang tidak
berdarah tetapi memiliki risiko tinggi untuk perdarahan harus menerima terapi
profilaksis dengan terapi nonselektif.β-adrenergic blocker atau ligasi varises
endoskopik (EVL). Pasien dengan varises sedang dan besar yang belum
berdarah dan yang berisiko lebih rendah untuk perdarahan harus menerima
profilaksis dengan nonselektifβ-terapi penghambat adrenergik sebagai
pengganti EVL; meskipun, EVL dapat digunakan pada pasien yang tidak toleran
atau tidak patuh atau yang memiliki kontraindikasiβ-terapi bloker Mulailah
terapi dengan propranolol oral 20 mg dua kali sehari atau nadolol 40 mg sekali
sehari dan titrasi hingga dosis toleransi maksimal. Dalam kebanyakan studi,
dosis nonselektif β-adrenergic blocker dititrasi untuk menurunkan detak
jantung sebesar 25% dari baseline. Detak jantung tidak berkorelasi dengan
penurunan HVPG, dan pengukuran HVPG langsung tidak tersedia secara luas;
oleh karena itu, titrasi dariβterapi -blocker untuk dosis maksimal yang dapat
ditoleransi sekarang dianjurkan.28,30
Pasien dengan kontraindikasi untuk terapi dengan nonselektif β-adrenergik
blocker (yaitu, orang-orang dengan asma, diabetes tergantung insulin dengan
episode hipoglikemia, dan penyakit pembuluh darah perifer) atau intoleransi
terhadapβ-adrenergik blocker harus dipertimbangkan untuk terapi profilaksis
alternatif dengan EVL.28EVL telah dibandingkan dengan nonselektifβTerapi
penghambat -adrenergik pada pasien dengan varises besar dan ditemukan
terkait dengan insiden perdarahan varises pertama yang secara signifikan lebih
rendah.31,32EVL setara dengan nadolol dan propranolol untuk pencegahan
perdarahan varises pertama.33–35Pedoman saat ini menempatkan EVL sebagai
pilihan pertama yang memungkinkan untuk profilaksis primer pada pasien
dengan varises menengah hingga besar berisiko tinggi.28EVL adalah pilihan
sekunder yang direkomendasikan untuk pasien dengan varises menengah
hingga besar berisiko rendah yang tidak toleran, tidak patuh, atau memiliki
kontraindikasi terhadap varises nonselektif.β- Terapi bloker adrenergik Nitrat
tidak lagi direkomendasikan sebagai terapi alternatif untuk profilaksis primer
645
terhadap perdarahan varises pada pasien dengan intoleransi terhadap
nonselektifβ-bloker adrenergik.28Faktanya, isosorbide mononitrate
BAB 44
ditemukan dalam satu penelitian menghasilkan kemungkinan 1 dan 2
tahun yang lebih besar dari perdarahan varises pertama tanpa perbedaan
dalam kelangsungan hidup dibandingkan dengan plasebo.36Saat ini, juga
tidak cukup bukti untuk mendukung penggunaan terapi dan prosedur
lain (seperti kombinasi nonselektifβ-terapi penghambat adrenergik
dengan isosorbid mononitrat, kombinasi nonselektifβ-terapi penghambat
adrenergik dengan spironolakton, kombinasi nonselektif β-terapi
penghambat adrenergik dengan EVL, operasi shunt, dan skleroterapi
Portal Hipertensi dan Sirosis
endoskopik) untuk pencegahan primer perdarahan varises.28Tidak selektif
βTerapi penghambat -adrenergik tetap menjadi terapi andalan pada
pasien hipertensi portal dengan varises yang diketahui untuk
menghindari perdarahan varises pertama.
- PERDARAHAN VARISEAL AKUT
Perdarahan varises adalah keadaan darurat medis yang membawa angka
kematian 15% sampai 20%, memerlukan masuk ke unit perawatan
intensif, dan merupakan salah satu komplikasi sirosis yang paling ditakuti.
Penting untuk dicatat bahwa perdarahan varises akibat hipertensi
28,37
portal dapat terjadi pada pasien tanpa tanda penyakit hati; misalnya,
pada pasien dengan trombosis vena porta kronis.38Pengobatan
perdarahan varises akut mencakup tindakan stabilisasi dan penilaian
umum serta tindakan khusus untuk mengontrol perdarahan akut dan
mencegah kekambuhan dini.28,37
Penatalaksanaan Perdarahan Varises Akut
Tujuan pengobatan awal meliputi (a) resusitasi volume darah yang
adekuat, (b) perlindungan jalan napas dari aspirasi darah, (c) koreksi
koagulopati dan/atau trombositopenia yang signifikan dengan
plasma beku segar dan trombosit, (d) profilaksis terhadap SBP dan
infeksi lainnya , (e) pengendalian perdarahan, (f) pencegahan
perdarahan ulang, dan (g) pelestarian fungsi hati.28Stabilisasi segera
volume darah dengan tujuan mempertahankan stabilitas
hemodinamik dan hemoglobin 8 g/dL harus dilakukan. Volume harus
diperluas untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90 sampai
100 mm Hg dan denyut jantung kurang dari 100 denyut per menit,
tetapi resusitasi kuat dengan larutan garam umumnya harus
dihindari karena dapat menyebabkan perdarahan varises berulang
atau akumulasi asites. dan/atau cairan di tempat anatomi lainnya.28,37
Penggunaan terapi faktor VIIa rekombinan tidak dianjurkan pada
pasien sirosis dengan perdarahan GI saat ini. Penanganan jalan
napas sangat penting pada pasien dengan perdarahan varises,
terutama pada pasien dengan ensefalopati hepatik atau perdarahan
hebat.28Intubasi elektif atau lebih darurat mungkin diperlukan
sebelum endoskopi diagnostik. Kombinasi terapi farmakologi
ditambah terapi endoskopik dengan EVL, atau skleroterapi jika EVL
secara teknis tidak memungkinkan, dianggap sebagai pendekatan
yang paling rasional untuk pengobatan perdarahan varises akut.12,28
Terapi obat vasoaktif (biasanya octreotide) secara rutin digunakan lebih awal
untuk menghentikan atau memperlambat perdarahan untuk penatalaksanaan
pasien segera setelah dicurigai adanya diagnosis perdarahan varises, dan
berpotensi bahkan sebelum EGD. Terapi antibiotik untuk mencegah SBP dan
infeksi lainnya, juga untuk mencegah perdarahan ulang dan menurunkan
angka kematian, harus diterapkan.Gambar 44–5menyajikan algoritma untuk
pengelolaan perdarahan varises.
Terapi obat
Obat yang digunakan untuk menangani perdarahan varises akut di
Amerika Serikat meliputi (a) oktreotida analog somatostatin dan (b)
vasopresin. Agen ini bekerja sebagai vasokonstriktor splanknik, sehingga
menurunkan aliran dan tekanan darah portal. Agen tersedia
646
Perdarahan akut
BAGIAN 4
Resusitasi
ABC
Sedasi
Oktreotida
Terapi antibiotik profilaksis
Endoskopi: Diagnostik dan terapeutik
Gangguan Gastrointestinal
Sumber hipertensi nonportal Gastropati hipertensi portal
Merawat Oktreotida
Jika belum terselesaikan—TIPS
GAMBAR 44-5.Penatalaksanaan Perdarahan Varises Akut.
di negara lain juga termasuk terlipressin, yang merupakan analog
dari vasopresin, dan analog somatostatin lainnya, vapreotide.
Somatostatin dan OktreotidaSomatostatin adalah hormon
tetradekapeptida alami, dan octreotide adalah oktapeptida sintetik yang
berbagi segmen empat asam amino dengan somatostatin dan memiliki
aktivitas farmakologis serupa dengan potensi yang lebih besar dan durasi
kerja yang lebih lama dibandingkan dengan somatostatin.39Somatostatin
dan octreotide menyebabkan penurunan tekanan portal dan aliran darah
port-collateral melalui induksi vasokonstriksi splanknik tanpa
menyebabkan efek sistemik yang terkait dengan vasopresin.28,39
Vasokonstriksi splanchnic yang ditemukan dengan terapi somatostatin
dan octreotide disebabkan oleh penghambatan pelepasan peptida
vasodilatasi seperti glukagon; Namun, octreotide memiliki efek
vasokonstriksi lokal yang terbatas pada pembuluh darah splanchnic.28
Analog somatostatin dan somatostatin dikaitkan dengan efek samping
yang lebih sedikit dibandingkan dengan vasopresin.24Octreotide tersedia
sebagai injeksi subkutan dan intravena, meskipun dosis octreotide
terbaru yang direkomendasikan untuk perdarahan varises terdiri dari
bolus intravena awal 50 mcg diikuti dengan infus intravena berkelanjutan
50 mcg per jam.28,37Karena octreotide aman untuk dilanjutkan selama
beberapa hari dan karena sekitar setengah dari perdarahan berulang
awal terjadi dalam 3 sampai 5 hari pertama, pedoman menyarankan
kelanjutan octreotide selama 5 hari setelah perdarahan varises akut.28,37,40
Studi telah dilakukan membandingkan octreotide dengan plasebo,
dengan tamponade balon, dengan vasopresin, dan dengan glipresin
untuk pengobatan perdarahan varises akut dengan hasil yang agak
beragam.41–46Sementara studi yang membandingkan octreotide dengan
plasebo atau dengan tamponade balon tidak menemukan octreotide
lebih unggul untuk mengendalikan perdarahan, octreotide secara
signifikan lebih baik untuk bertahan hidup dibandingkan dengan
tamponade balon.41,42Tidak ada perbedaan signifikan dalam pengendalian
perdarahan atau mortalitas yang ditemukan dalam penelitian yang
membandingkan octreotide dengan vasopressin atau terlipressin.43–46
Sebuah studi meta-analisis
Varises lambung terisolasi varises esofagus
Tamponade Octreotide selama 5 hari dan
Oktreotida banding endoskopi atau
TIPS skleroterapi
Pendarahan kembali Tidak ada perdarahan ulang
Lanjutkan endoskopi
Child-Pugh A atau awal B Anak-Pugh β-blocker
Shunt bedah / TIPS TIPS
analog somatostatin pada umumnya juga gagal menunjukkan efek yang
menguntungkan.47Sebuah meta-analisis yang membandingkan terapi
endoskopik (dengan skleroterapi atau EVL) saja atau terapi endoskopik
plus octreotide, somatostatin, atau vapreotide menunjukkan peningkatan
kontrol awal perdarahan dan hemostasis 5 hari dengan terapi kombinasi
tanpa perbedaan dalam kematian atau efek samping yang parah.48
Octreotide yang digunakan sendiri mungkin kurang efektif untuk
mengendalikan perdarahan karena takifilaksis dan efek yang lebih
sementara relatif terhadap terlipressin.49,50
Vasopresin (juga dikenal sebagai hormon antidiuretik) adalah
vasokonstriktor kuat dan nonselektif yang mengurangi tekanan portal
dengan menyebabkan vasokonstriksi splanknik, yang mengurangi aliran
darah splanknik.39Sayangnya, efek vasokonstriksi dari vasopresin bersifat
nonselektif—vasokonstriksi tidak terbatas pada vaskular splanchnic.
Vasokonstriksi sistemik yang kuat menginduksi resistensi perifer, yang
mengurangi curah jantung, denyut jantung, dan aliran darah koroner.
Efek ini pada hemodinamik jantung dapat menyebabkan iskemia atau
infark miokard, aritmia, iskemia mesenterika, iskemia tungkai, dan
kecelakaan serebrovaskular. Sebuah meta-analisis dari empat uji klinis
acak dan terkontrol dari vasopresin untuk perdarahan varises
menunjukkan bahwa vasopresin secara signifikan lebih efektif daripada
tidak ada pengobatan untuk mengendalikan perdarahan; Namun,
kematian tidak terpengaruh.24
Efek samping dilaporkan pada satu sampai dua pertiga pasien, dan
vasopresin dihentikan pada sekitar 25% pasien akibat efek samping.
Sebuah meta-analisis yang membandingkan vasopresin dan somatostatin
dalam pengelolaan perdarahan varises esofagus akut menemukan
somatostatin lebih manjur untuk mengendalikan perdarahan akut dari
varises esofagus dengan efek samping yang jauh lebih sedikit.51Hanya
empat pasien yang harus diobati dengan somatostatin daripada
vasopresin agar satu mendapatkan manfaat tambahan dalam hal kontrol
awal perdarahan, dan hanya sembilan pasien yang perlu diobati dengan
somatostatin daripada vasopresin agar satu dapat mengalami manfaat
dalam hal menghindari perdarahan ulang. . Meskipun somatostatin tidak
tersedia di Amerika Serikat saat ini, itu

octreotide analog biasanya digunakan sebagai pengganti vasopresin
untuk perdarahan varises akut.
Strategi pemberian dosis yang direkomendasikan untuk vasopresin
adalah infus intravena kontinu 0,2 hingga 0,4 unit per menit, yang dapat
ditingkatkan hingga dosis maksimal 0,8 unit per menit.28
Vasopressin hanya boleh digunakan dengan dosis efektif tertinggi terus
menerus selama maksimal 24 jam dan harus selalu diberikan dengan
nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg per menit (yang dapat
ditingkatkan hingga maksimum 400 mcg per menit dan disesuaikan
dengan mempertahankan tekanan darah sistolik lebih dari 90 mm Hg)
untuk meminimalkan risiko efek samping yang serius. Dengan
penambahan alternatif pengobatan yang lebih aman dan sama efektifnya
baru-baru ini, vasopresin, sendiri atau dikombinasikan dengan
nitrogliserin, tidak lagi direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
untuk pengelolaan perdarahan varises.28Terlipressin, analog sintetik dari
vasopresin, memiliki efek samping yang lebih sedikit dan durasi kerja
yang lebih lama daripada vasopresin. Ini mengurangi kematian pada
perdarahan varises akut tetapi saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat.24
Pasien sirosis dengan perdarahan aktif berisiko tinggi terkena
infeksi bakteri parah seperti SBP.28Terapi antibiotik profilaksis jangka
pendek untuk mengurangi risiko infeksi selama episode perdarahan
tidak hanya mengurangi kemungkinan perkembangan SBP dan
infeksi lainnya, tetapi juga mengurangi kejadian perdarahan ulang
dan meningkatkan kelangsungan hidup jangka pendek.52–54Terapi
antibiotik profilaksis harus diresepkan untuk semua pasien dengan
sirosis dan perdarahan varises akut.28Kursus singkat (maksimum 7
hari) norfloksasin oral 400 mg dua kali sehari atau ciprofloxacin
intravena bila rute oral tidak tersedia dianjurkan. Atau, pada pasien
dengan sirosis berat di daerah dengan resistensi kuinolon tinggi,
ceftriaxone intravena 1 g per hari mungkin lebih baik.
Intervensi Endoskopi: Skleroterapi dan
Band Ligasi
Laporan Konsensus Baveno IV merekomendasikan bahwa endoskopi
dilakukan sesegera mungkin setelah masuk dalam kasus dugaan
perdarahan varises, terutama dalam kasus perdarahan yang signifikan
dan pada pasien dengan dugaan sirosis.12Endoskopi digunakan untuk
mendiagnosis perdarahan varises, dan teknik endoskopi, seperti EVL dan
skleroterapi, dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan varises.
EVL terdiri dari penempatan karet gelang di sekitar varix melalui saluran
plastik bening yang dipasang di ujung endoskop. Setelah karet gelang
terpasang, varix akan mengelupas setelah 48 hingga 72 jam. Biasanya,
prosedur EVL diulangi setiap 1 sampai 2 minggu sampai pemusnahan
varises tercapai. Pengawasan endoskopi kemudian dilakukan 1 sampai 3
bulan setelah pemusnahan dan kemudian diulang setiap 6 sampai 12
bulan tanpa batas waktu.28,37Skleroterapi endoskopi melibatkan injeksi 1
hingga 4 mL agen sklerosis ke dalam lumen varises untuk tamponade
aliran darah. EVL lebih efektif daripada skleroterapi dengan kontrol
perdarahan yang lebih besar, risiko perdarahan ulang yang lebih kecil,
dan kemungkinan efek samping yang lebih rendah.32,55
Tidak ada perbedaan mortalitas yang ditemukan antara kedua
prosedur endoskopi ini; namun. HVPG meningkat setelah EVL dan
skleroterapi, meskipun HVPG menurun ke garis dasar dalam 2 hari
setelah EVL dan tetap meningkat lebih lama setelah skleroterapi.56
Rekomendasi konsensus menyerukan EVL (dalam hubungannya
dengan terapi farmakologis) sebagai bentuk terapi endoskopik yang
direkomendasikan untuk perdarahan varises akut, meskipun
skleroterapi endoskopik dapat digunakan jika ligasi secara teknis
sulit dilakukan.12
Injeksi endoskopi jaringan perekat N-butyl-cyanoacrylate untuk mengontrol
perdarahan varises lambung akut serta EVL dikaitkan dengan tingkat
perdarahan ulang yang lebih rendah dibandingkan dengan EVL dalam satu
647
Hati Lebih rendah
vena kava
BAB 44
pembuluh darah
Stent
Portal Hipertensi dan Sirosis
Pintu gerbang
pembuluh darah
GAMBAR 44-6.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).
uji coba.57Terapi endoskopi dengan 2-octyl cyanoacrylate efektif untuk
kontrol awal perdarahan dari varises fundus serta pencegahan
perdarahan ulang.58Oleh karena itu, terapi endoskopi dengan agen ini
direkomendasikan untuk pasien dengan perdarahan akut dari varises
lambung.12,28
Pendekatan Perawatan
Intervensional dan Bedah
Terapi standar gagal untuk mengontrol perdarahan awal atau perdarahan
ulang dini pada 10% sampai 20% pasien dengan perdarahan varises akut.37
Dalam kasus ini, prosedur penyelamatan, seperti tamponade balon atau pirau
portosistemik intrahepatik transjugular (TIPS), diperlukan. Tamponade balon
efektif dalam mengontrol perdarahan varises sementara; namun, perdarahan
ulang sering terjadi setelah balon mengempis, dan komplikasi mengakibatkan
angka kematian hingga 20% dengan tamponade balon.37Tabung Sengstaken-
Blakemore direkomendasikan untuk digunakan pada perdarahan varises
esofagus. Tabung Linton lebih disukai untuk perdarahan dari varises lambung
fundus. Tamponade balon harus dicadangkan sebagai tindakan sementara
sampai perawatan yang lebih pasti, seperti TIPS, dapat dilakukan.
Pada pasien dengan perdarahan varises akut yang refrakter terhadap
terapi farmakologis atau endoskopik, penurunan tekanan portal melalui
penggunaan prosedur TIPS efektif dalam mengontrol perdarahan dan
mencegah perdarahan ulang.59Prosedur TIPS melibatkan penempatan
satu atau lebih stent antara vena hepatika dan vena portal (Gambar 44–6
). TIPS (sebaiknya dengan stent berlapis polytetrafluoroethylene)
direkomendasikan untuk pasien yang gagal mencapai hemostasis setelah
percobaan kedua pada terapi endoskopik.12TIPS memberikan shunt
dekompresi yang efektif tanpa laparotomi dan dapat digunakan terlepas
dari skor Child-Pugh, tidak seperti operasi shunt, yang terbatas pada
pasien kelas A Child-Pugh.28TIPS menurunkan kejadian perdarahan ulang
varises dan menurunkan kejadian kematian akibat perdarahan ulang.60
Ada peningkatan signifikan tingkat ensefalopati pasca perawatan yang
ditemukan pada pasien yang diobati dengan TIPS.
Rekomendasi Pengobatan:
Perdarahan Varises
Pasien memerlukan resusitasi hati-hati dengan koloid dan produk darah
untuk memperbaiki kehilangan intravaskular dan untuk membalikkan
koagulopati yang ada.12,28,37 Terapi obat dengan octreotide harus
dimulai lebih awal untuk mengontrol perdarahan dan memfasilitasi
endoskopi diagnostik dan terapeutik. Terapi dimulai dengan bolus
intravena 50 mcg dan diikuti dengan infus kontinu 50 mcg
648
per jam selama 3 sampai 5 hari.28,37Pantau pasien untuk hipo- atau
hiperglikemia, terutama pasien dengan diabetes, dan nilai kelainan
BAGIAN 4
konduksi jantung. Vasopresin tidak lagi direkomendasikan untuk
mengontrol perdarahan varises.12,28,37Endoskopi direkomendasikan pada
setiap pasien dengan dugaan perdarahan saluran cerna atas akibat
pecahnya varises. EVL adalah bentuk terapi endoskopik yang
direkomendasikan, tetapi skleroterapi endoskopik dapat digunakan jika
EVL secara teknis sulit dilakukan. Pilihan terapi endoskopi tambahan
adalah injeksi perekat jaringan N-butyl-cyanoacrylate untuk varises
lambung. Profilaksis antibiotik jangka pendek (maksimum 7 hari)
Gangguan Gastrointestinal
direkomendasikan. Pilihan yang tepat termasuk norfloksasin 400 mg dua
kali sehari atau ciprofloxacin intravena jika rute oral tidak tersedia. Pada
pasien dengan sirosis lanjut di daerah dengan resistensi kuinolon tinggi,
ceftriaxone intravena 1 g setiap hari mungkin lebih disukai. Shunt bedah
dan TIPS digunakan sebagai terapi penyelamatan pada pasien yang telah
gagal dengan endoskopi berulang dan terapi obat vasoaktif.
Profilaksis Sekunder: Pencegahan Perdarahan UlangKarena
perdarahan ulang setelah kontrol awal perdarahan varises terjadi pada
rata-rata 60% pasien dalam waktu 1 sampai 2 tahun tanpa pengobatan
dan karena perdarahan ulang membawa angka kematian 33%, tidak tepat
untuk hanya mengamati pasien untuk bukti perdarahan lebih lanjut.24,61
Hanya pasien yang menjalani operasi shunt atau TIPS untuk mengontrol
perdarahan akut awal yang tidak memerlukan intervensi lebih lanjut sebagai
profilaksis sekunder.28,37Pasien yang menjalani salah satu dari prosedur ini
untuk menangani perdarahan awal harus dirujuk untuk transplantasi jika
mereka adalah kandidat.28Kandidat termasuk mereka yang memiliki skor Child-
Pugh lebih besar dari atau sama dengan 7 atau skor MELD lebih besar dari atau
sama dengan 15. Terapi kombinasi denganβ-adrenergic blocker dan EVL kronis
untuk memberantas varises adalah pilihan pengobatan terbaik untuk
profilaksis sekunder perdarahan varises.12,28,37Profilaksis sekunder harus dimulai
sesegera mungkin setelah perdarahan akut setelah pasien tidak mengalami
perdarahan selama minimal 24 jam dan sebelum pasien keluar dari rumah
sakit. Alternatif untuk pencegahan sekunder perdarahan ulang termasuk
shunting bedah atau intervensi, tetapi farmakologi ditambah intervensi
endoskopi harus digunakan sebagai terapi lini pertama untuk mencegah
perdarahan ulang.
Terapi obatKombinasi EVL dan nonselektif βAgen penghambat -adrenergik
memberikan pendekatan yang paling rasional untuk profilaksis sekunder
karena nonselektifβ-agen penghambat adrenergik dapat melindungi terhadap
perdarahan ulang varises sebelum pemusnahan varises dapat dicapai melalui
EVL, danβAgen penghambat -adrenergik juga akan menunda kekambuhan
varises.28,37EVL plus nonselektifβ-adrenergic blocker telah dibandingkan dengan
EVL saja untuk pencegahan perdarahan ulang.62,63Tingkat perdarahan ulang
secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan terapi
kombinasi (23% dan 14%) dibandingkan EVL saja (47% dan 38%). Sebuah meta-
analisis yang membandingkan kombinasi terapi endoskopik (dengan
skleroterapi atau EVL) dan nonselektifβ-adrenergic blocker versus salah satu
terapi saja menemukan bahwa terapi kombinasi mengurangi perdarahan ulang
secara keseluruhan dan varises lebih baik daripada salah satu terapi saja.64
Kombinasi EVL dan nonselektifβ-adrenergic blocker harus digunakan pada
setiap pasien yang mengalami perdarahan varises pertama atau berulang baik
pada EVL atau nonselektifβ-bloker adrenergik saja.28,37
Tingkat terendah perdarahan ulang varises terjadi pada pasien ketika
terapi farmakologis menyebabkan penurunan HVPG lebih besar dari 20%
dari baseline atau pengukuran kurang dari 12 mm Hg.61,65
Idealnya, pemantauan tekanan portal akan membantu menilai respons
terhadap nonselektifβterapi penghambat -adrenergik dan
mengidentifikasi responden dari nonresponder di awal kursus
pengobatan. Untuk memanfaatkan pengukuran HVPG untuk
pengambilan keputusan klinis, teknik yang digunakan untuk melakukan
pengukuran ini pertama-tama harus dibakukan, termasuk waktu terbaik
untuk melakukan pengukuran ulang HVPG.28,37
KONTROVERSI KLINIS
Kombinasi nonselektifβ-adrenergic blocker dan isosorbide mononitrate
bisa lebih efektif daripada nonselektifβ-terapi penghambat adrenergik
saja untuk menurunkan HVPG. Hanya satu percobaan yang telah
mengevaluasi nonselektifβ-adrenergic blocker plus isosorbide
mononitrate verus nonselective β-bloker adrenergik saja.66Tingkat
perdarahan ulang lebih rendah dengan terapi kombinasi, tetapi tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat perdarahan
ulang yang dicapai. Sebuah percobaan acak terkontrol yang
membandingkan perdarahan ulang varises pada pasien yang diobati
dengan terapi kombinasi plus EVL versus pasien yang diobati dengan
terapi kombinasi saja menemukan tingkat perdarahan ulang yang secara
signifikan lebih rendah dengan terapi kombinasi plus EVL dibandingkan
terapi kombinasi saja.67Namun, pasien yang diobati dengan terapi
kombinasi plus EVL memiliki tingkat perdarahan ulang yang sama
dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan nonselektifβ
-adrenergic blocker plus EVL. Pasien yang diobati dengan terapi kombinasi
lebih cenderung menghentikan terapi daripada pasien yang diobati
dengan nonselektifβ- Terapi penghambat adrenergik saja.66
Apakah terapi nitrat harus ditambahkan ke nonselektif βTerapi
penghambat -adrenergik pada pasien dengan riwayat perdarahan
varises sebelumnya masih kontroversial, terutama pada pasien
yang mampu menjalani EVL. Pertanyaan yang belum terselesaikan
seputar pengukuran HVPG semakin memperumit kebingungan ini.
Rekomendasi Pengobatan: Profilaksis SekunderKombinasi
EVL plus terapi farmakologis untuk mencegah perdarahan ulang
saat ini dianggap sebagai pendekatan terapi yang paling
rasional.28,37Terapi farmakologis harus dimulai dengan
nonselektifβ-blocker seperti propranolol 20 mg dua kali sehari
atau nadolol dengan dosis 20 mg sekali sehari.β37- Terapi bloker
dapat dititrasi untuk mencapai target denyut jantung 55 sampai 60
denyut per menit atau dosis maksimal yang dapat ditoleransi. Pantau
pasien untuk bukti gagal jantung, bronkospasme, dan intoleransi glukosa,
terutama hipoglikemia pada pasien dengan diabetes yang bergantung
pada insulin. EVL harus dilakukan setiap 1 sampai 2 minggu sampai
pemusnahan varises, dan kemudian pasien harus diikuti dengan
pengawasan endoskopi dalam 1 sampai 3 bulan dan kemudian setiap 6
sampai 12 bulan. Terapi kombinasi dengan nonselektifβ-blocker plus
isosorbide mononitrate dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak
dapat menjalani EVL. Pasien yang tidak dapat mentolerir atau gagal
dalam intervensi farmakologis dan endoskopik dapat dipertimbangkan
untuk TIPS atau shunting bedah untuk mencegah perdarahan. Ringkasan
rekomendasi pengobatan berbasis bukti mengenai hipertensi portal dan
perdarahan varises ditemukan di Tabel 44–3.
Asites dan Peritonitis Bakteri Spontan
Pasien dengan sirosis mengalami retensi cairan dan asites saat penyakit
hati berkembang.10Temuan pemeriksaan fisik klasik dari asites adalah
perut yang menggembung dengan pergeseran panggul yang tumpul.6
Perkembangan asites pada pasien dengan sirosis merupakan indikasi
penyakit hati lanjut dan merupakan tanda prognostik yang buruk.6,10
Tujuan terapi utama untuk pasien dengan asites adalah untuk
mengontrol asites; untuk mencegah atau meredakan gejala terkait asites
seperti sesak napas, nyeri perut, dan perut kembung; dan untuk
mencegah komplikasi yang mengancam jiwa seperti SBP dan sindrom
hepatorenal.10Namun, pengobatan asites diharapkan memiliki sedikit efek
pada kelangsungan hidup.37Pemeriksaan meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik, parasentesis perut dan/atau ultrasonografi,

TABEL 44-3 Tabel Rekomendasi Pengobatan
Pilihan Berbasis Bukti: Perdarahan
Varises pada Hipertensi Portal
Rekomendasi
Pencegahan perdarahan varises
Tidak selektifβTerapi -blocker harus dimulai pada:
Pasien dengan varises kecil dan kriteria peningkatan risiko
perdarahan
Pasien dengan varises sedang/besar tanpa risiko perdarahan yang tinggi
Ligasi varises endoskopik (EVL) harus ditawarkan kepada pasien
yang memiliki kontraindikasi atau intoleransi terhadap nonselektif β
-pemblokir
EVL dapat direkomendasikan untuk pencegahan pada pasien dengan penyakit sedang/
varises besar berisiko tinggi perdarahan bukan nonselektif β
-terapi bloker
Pengobatan perdarahan varises
Profilaksis antibiotik jangka pendek harus dilakukan
setelah masuk
Obat vasoaktif harus dimulai sesegera mungkin, sebelum
endoskopi, dan dipertahankan selama 3-5 hari
Endoskopi harus dilakukan dalam waktu 12 jam untuk mendiagnosis
perdarahan varises dan untuk mengobati perdarahan dengan skleroterapi atau EVL
Profilaksis sekunder perdarahan varises
Tidak selektifβTerapi -blocker plus EVL adalah terapi terbaik
pilihan untuk pencegahan perdarahan varises berulang
Penilaian rekomendasi:
Kelas I—Kondisi yang memiliki bukti dan/atau persetujuan umum
Kelas II—Kondisi di mana ada bukti yang bertentangan dan/atau perbedaan pendapat Kelas
IIa—Bobot bukti/pendapat mendukung kemanjuran
Kelas IIb—Efikasi kurang mapan
Kelas III—Kondisi di mana terdapat bukti dan/atau kesepakatan umum bahwa tidak ada pengobatan
efektif dan/atau berpotensi berbahaya
Level A—Data dari beberapa percobaan acak atau meta-analisis
Level B—Data berasal dari uji coba acak tunggal atau studi nonacak Level C—
Hanya pendapat konsensus, studi kasus, atau standar perawatan
Data dari referensi 28.
dan analisis cairan asites.6Pengobatan asites didasarkan pada
diuretik oral dan dilakukan secara perlahan, bertahap.37
Pengobatan asites harus dimulai hanya pada pasien yang stabil
(misalnya, mereka yang tidak mengalami perdarahan varises, infeksi
bakteri, atau disfungsi ginjal).
SBP adalah infeksi cairan asites yang terjadi tanpa adanya bukti
intra-abdomen, sumber infeksi yang dapat diobati dengan
pembedahan.6SBP adalah komplikasi umum yang berkembang pada
10% sampai 20% pasien rawat inap dengan penyakit hati berat,
sirosis, dan asites.37Mekanisme kunci di balik perkembangan SBP
dianggap sebagai translokasi bakteri.68Penurunan motilitas saluran
pencernaan dengan gangguan flora usus, perubahan struktur
saluran pencernaan, dan penurunan kekebalan lokal dan humoral
bergabung untuk menyebabkan aliran bebas mikroorganisme dan
endotoksin ke kelenjar getah bening mesenterika. Sebagian besar
episode SBP disebabkan olehEscherichia coli,Pneumonia Klebsiella,
dan pneumokokus.6Gejala dan tanda SBP meliputi demam, sakit
perut, nyeri perut, rebound, ensefalopati, gagal ginjal, asidosis,
leukositosis perifer, dan perubahan status mental.6,68Ileus paralitik,
hipotensi, dan hipotermia merupakan indikator prognostik yang
buruk.68Tiga belas persen pasien dengan SBP hadir tanpa gejala.
Untuk alasan ini, parasentesis diagnostik dengan analisis cairan
asites harus dilakukan pada semua pasien yang dirawat dengan
asites.6Peritonitis bakterial spontan didiagnosis bila ada
kemungkinan biakan bakteri cairan asites dan jumlah sel cairan
asites menunjukkan jumlah leukosit polimorfonuklear (PMN) absolut
lebih besar dari atau sama dengan 250 sel/mm33.
649
Penatalaksanaan Asites dan
Peritonitis Bakterial Spontan
BAB 44
Pedoman pengobatan berikut untuk pengelolaan pasien
Nilai dewasa dengan asites dan peritonitis bakteri spontan telah
diperbarui dan disetujui oleh Komite Pedoman Praktek
Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD).
IIaC
AsitesPada pasien dewasa dengan asites onset baru seperti yang
IA ditentukan oleh pemeriksaan fisik atau studi radiografi, parasentesis
IA perut harus dilakukan, dan analisis cairan asites harus mencakup
Portal Hipertensi dan Sirosis
jumlah sel dengan diferensial, protein total cairan asites, dan gradien
albumin serumascites (SAAG). Jika dicurigai adanya infeksi, biakan
IA
cairan asites harus diperoleh pada saat parasentesis. SAAG dapat
secara akurat menentukan apakah asites merupakan hasil dari
hipertensi portal atau proses lainnya.69Jika SAAG lebih besar dari 1,1
IA g/dL, pasien hampir pasti menderita hipertensi portal dan biasanya
responsif terhadap pembatasan garam dan diuretik. Jika SAAG
IA kurang dari 1,1 g/dL, pasien kemungkinan tidak memiliki hipertensi
portal dan, kecuali dalam kasus sindrom nefrotik, cenderung tidak
IA berespon terhadap pembatasan garam dan diuretik. Pengobatan
asites sekunder akibat hipertensi portal relatif mudah dan mencakup
pantang alkohol, pembatasan natrium, dan diuretik.6
IA
- Berpantang dari alkohol merupakan elemen penting dari
keseluruhan strategi pengobatan. Berpantang dari alkohol dapat
mengakibatkan perbaikan komponen penyakit hati alkoholik yang
reversibel, resolusi asites, atau peningkatan respons asites terhadap
terapi medis. Pasien dengan sirosis yang bukan disebabkan oleh alkohol
memiliki penyakit hati yang kurang reversibel, dan, pada saat asites
muncul, pasien ini mungkin lebih baik ditangani dengan transplantasi hati
daripada terapi medis yang berlarut-larut.
Selain menghindari alkohol, pengobatan utama asites akibat hipertensi
portal dan sirosis adalah pembatasan garam dan terapi diuretik oral.
Kehilangan cairan dan perubahan berat badan tergantung langsung pada
keseimbangan natrium pada pasien ini. Evaluasi ekskresi natrium urin,
lebih disukai menggunakan pengumpulan urin 24 jam, dapat membantu
bila kecepatan penurunan berat badan kurang dari yang diinginkan.69,70
Hiponatremia berat, didefinisikan sebagai natrium serum kurang dari
ambang batas 120 hingga 125 mEq/L, memerlukan pembatasan cairan.6
Namun, koreksi hiponatremia asimtomatik yang cepat tidak dianjurkan
karena pasien dengan sirosis biasanya asimtomatik sampai konsentrasi
natrium serumnya kurang dari 110 mEq/L atau kecuali penurunan
natrium serum terjadi dengan cepat.
Terapi Diuretik Pedoman praktik AASLD merekomendasikan
memperbaiki bahwa terapi diuretik dimulai dengan kombinasi
spironolakton dan furosemid. Pada suatu waktu, spironolakton umumnya
direkomendasikan untuk terapi awal sebagai obat tunggal. Namun,
karena kemungkinan untuk pengembangan hiperkalemia yang diinduksi
obat dengan spironolakton bila digunakan sebagai monoterapi, obat ini
sekarang direkomendasikan hanya untuk digunakan sebagai agen
diuretik tunggal pada pasien dengan kelebihan cairan minimal. Jika ada
asites tegang, parasentesis harus dilakukan sebelum pemberian terapi
diuretik dan pembatasan garam. Untuk pasien yang menanggapi terapi
diuretik, pendekatan ini lebih disukai daripada penggunaan paracentesis
serial. Pada pasien dengan asites refraktori, paracentesis serial dapat
digunakan. Infus albumin pascaparasentesis masih kontroversial, tetapi
masuk akal untuk volume ekstraksi melebihi 5 liter. Tes laboratorium
untuk fungsi ginjal dan elektrolit perlu dipantau selama terapi. Rujukan
untuk transplantasi hati harus dilakukan pada pasien dengan asites
refraktori. TIPS adalah modalitas terapi untuk pengobatan asites
refraktori yang dapat dipertimbangkan pada pasien yang dipilih secara
tepat. Shunting peritoneovenosa dapat dipertimbangkan pada
pengobatan pasien refrakter yang bukan kandidat untuk paracentesis,
transplantasi, atau TIPS.
650
Peritonitis Bakteri Spontan yang menanggapi terapi diuretik, pendekatan ini lebih disukai daripada
penggunaan paracentesis serial. Hentikan terapi diuretik pada pasien
Terapi antibiotik spektrum luas yang cukup mencakup tiga patogen
BAGIAN 4

yang mengalami ensefalopati berulang atau tidak terkontrol,

yang paling sering ditemui (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
hiponatremia berat (natrium serum kurang dari 120 mEq/L) meskipun
dan pneumokokus) diperlukan pada pasien dengan SBP yang
pembatasan cairan, atau insufisiensi ginjal (kreatinin serum lebih besar
terdokumentasi atau dicurigai.6,37,68Terapi empiris tidak boleh ditunda
dari 2 mg/dL). Serial parasentesis dapat dipertimbangkan untuk pasien
sambil menunggu hasil kultur. Pada beberapa pasien, tanda dan
dengan asites refrakter dan infus albumin dari 6 sampai 8g/L cairan yang
gejala infeksi muncul seperti demam, sakit perut, dan ensefalopati
dikeluarkan dapat dipertimbangkan pascaparasentesis ketika volume
yang tidak dapat dijelaskan pada tahap bakteriasites (yaitu, tanda
parasentesis melebihi 5 L.
dan gejala muncul sebelum jumlah PMN dalam cairan asites
Pasien dengan jumlah PMN cairan asites lebih besar dari atau sama
meningkat).6Pada pasien ini, tanda dan gejala infeksi membenarkan
Gangguan Gastrointestinal

dengan 250 sel/mm33harus menerima terapi antibiotik empiris dengan

terapi antibiotik empiris sampai hasil kultur diketahui, terlepas dari
jumlah PMN dalam cairan asites.
Cefotaxime 2 g setiap 8 jam, atau sefalosporin generasi ketiga
yang serupa, dianggap sebagai obat pilihan untuk SBP.6Cefotaxime
lebih efektif daripada kombinasi ampisilin dan tobramycin.71
Kursus terapi antibiotik selama 5 hari sama manjurnya dengan terapi selama 10
hari dalam uji coba acak yang melibatkan 100 pasien dengan SBP.72
Ofloksasin 400 mg setiap 12 jam diberikan secara oral selama rata-
rata 8 hari setara dengan sefotaksim intravena untuk pengobatan
SBP pada pasien tanpa muntah, syok, ensefalopati hepatik yang
signifikan, atau kreatinin serum lebih dari 3 mg/dL.73Ciprofloxacin
intravena menawarkan alternatif pengobatan lain yang potensial.74
Pasien dengan SBP yang sebelumnya menerima terapi kuinolon
sebagai profilaksis harus diobati dengan agen alternatif karena
pasien yang telah menerima terapi kuinolon dapat terinfeksi flora
resisten kuinolon.6
Peritonitis bakteri sekunder, infeksi cairan asites yang disebabkan oleh sumber
intraabdominal yang dapat diobati dengan pembedahan, dapat menyamar sebagai
SBP. Perforasi bebas harus dipertimbangkan ketika beberapa organisme atau atipikal
dibiakkan, jumlah PMN cairan asites yang sangat tinggi terlihat, atau ketika setidaknya
dua dari yang berikut terlihat pada analisis cairan asites: protein total lebih besar dari
1 g/dL, laktat dehidrogenase lebih besar dari batas atas normal untuk serum, dan
glukosa kurang dari 50 mg/dL.75
Jumlah PMN tindak lanjut selama 48 jam yang meningkat di atas tingkat
pra-perawatan meskipun pengobatan antibiotik merupakan indikasi
peritonitis nonperforasi sekunder.76Pasien dengan perforasi bebas atau
peritonitis sekunder nonperforasi harus menerima sefalosporin generasi
ketiga ditambah cakupan anaerobik selain menjalani laparotomi.75
Rekomendasi Pengobatan: Asites dan
Peritonitis Bakterial Spontan
Pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan asites onset baru
harus dilakukan parasentesis perut untuk menetapkan SAAG, jumlah dan
diferensial sel cairan asites, dan protein total cairan asites. Jika dicurigai
adanya infeksi cairan asites, cairan asites harus dibiakkan di samping
tempat tidur.-Pasien yang minum alkohol harus sangat tidak disarankan
untuk menggunakan alkohol lebih lanjut. Pembatasan natrium hingga
2.000 mg/hari, bersama dengan spironolakton dan furosemid,
merupakan terapi utama. Terapi diuretik harus dimulai dengan dosis pagi
tunggal spironolactone 100 mg dan furosemide 40 mg yang diberikan
secara oral. Titrasi terapi diuretik setiap 3 sampai 5 hari menggunakan
rasio 100 mg:40 mg untuk mencapai natriuresis yang memadai dan
penurunan berat badan (target penurunan berat badan harian yang wajar
adalah 0,5 kg).77Dosis harian maksimum adalah 400 mg spironolactone
dan 160 mg furosemide.69,70Rasio kombinasi ini digunakan karena
biasanya mempertahankan normokalemia.6
Pembatasan cairan, kecuali natrium serum kurang dari 120 sampai
125 mEq/L, dan tirah baring tidak dianjurkan. Pantau ekskresi
natrium urin menggunakan pengumpulan urin 24 jam dan sering-
seringlah memantau kalium serum dan fungsi ginjal. Hindari koreksi
cepat hiponatremia asimtomatik pada pasien dengan sirosis. Jika ada
asites tegang, parasentesis harus dilakukan sebelum pemberian
terapi diuretik dan pembatasan garam. Untuk pasien
sefotaksim intravena 2 g setiap 8 jam atau sefalosporin generasi ketiga
yang serupa. Ofloxacin oral 400 mg dua kali sehari dapat menjadi pilihan
alternatif pada pasien tanpa paparan kuinolon sebelumnya, muntah,
syok, ensefalopati berat, atau kreatinin serum lebih dari 3 mg/dL. Pasien
dengan PMN cairan asites menghitung kurang dari 250 sel/mm33tetapi
dengan tanda dan gejala infeksi (gejala seperti sakit perut, nyeri perut,
dan demam) juga harus mendapatkan pengobatan antibiotik empiris.
Pasien dengan jumlah PMN cairan asites lebih besar dari atau sama
dengan 250 sel/mm33dan kecurigaan SBP juga harus menerima 1,5 g
albumin per kilogram berat badan dalam waktu 6 jam deteksi dan 1 g per
kilogram berat badan pada hari ke 3 jika mereka juga memiliki kreatinin
serum lebih dari 1 mg/dL, nitrogen urea darah lebih dari 30 mg/ dL, atau
total bilirubin lebih dari 4 mg/dL.
Semua pasien yang selamat dari episode SBP harus menerima
antibiotik profilaksis jangka panjang dengan norfloksasin 400 mg setiap
hari atau trimetoprim-sulfametoksazol kekuatan ganda. Profilaksis jangka
panjang juga harus dipertimbangkan untuk pencegahan SBP pada pasien
dengan asites rendah protein (kurang dari 1,5 g/dL) yang juga memiliki
salah satu dari yang berikut: kreatinin serum lebih besar dari atau sama
dengan 1,2 mg/dL, nitrogen urea darah lebih besar dari atau sama
dengan 25 mg/dL, natrium serum kurang dari atau sama dengan 130
mEq/L, atau skor Child-Pugh lebih dari atau sama dengan 9 dengan
bilirubin lebih dari atau sama dengan 3 mg/dL. Profilaksis jangka pendek
(7 hari) diindikasikan pada pasien dengan sirosis dan perdarahan
gastrointestinal. Ringkasan rekomendasi pengobatan berbasis bukti
mengenai asites dan SBP ditemukan diTabel 44–4.
- ENSEFALOPATI HEPATIK
Manifestasi klinis HE sangat bervariasi.78Pasien dengan HE minimal tidak
menderita disfungsi kognitif yang nyata secara klinis; namun demikian, hal itu
berdampak buruk pada kemampuan mereka untuk berfungsi secara sosial dan
tampil di tempat kerja, dan juga dapat memengaruhi kemampuan mereka
untuk mengemudi dengan aman.13HE episodik mengacu pada episode HE akut
yang diendapkan, spontan, atau berulang.HE berulangmengacu pada dua
episode HE spontan atau presipitasi yang terjadi dalam 1 tahun. HE persisten
mengacu pada gejala ringan, berat, atau tergantung pengobatan yang bersifat
kronis dan berdampak negatif pada kualitas hidup pasien.
Prevalensi HE di antara sirosis bervariasi tetapi dapat ditemukan
pada hingga 70% pasien. Untuk menentukan tingkat keparahan HE,
sistem penilaian yang menghubungkan tanda-tanda neurologis dan
neuromuskular dapat digunakan.Tabel 44–5). Saat ini, zat utama
yang dianggap terlibat dalam pengembangan HE adalah amonia,
glutamat, mangan, danγagonis reseptor asam -aminobutyric (GABA)-
benzodiazepine.13,78
Penatalaksanaan Ensefalopati Hepatik
HE episodik dapat berkembang pada pasien sirosis yang stabil secara
klinis sebagai akibat dari peristiwa pencetus.13Tabel 44–6daftar faktor
pencetus yang paling sering ditemui dan menyarankan alternatif
pengobatan umum.Tabel 44–7menjelaskan tujuan pengobatan untuk
pasien dengan HE dan membedakan perbedaan antara episodik

TABEL 44-4 Tabel Rekomendasi Perawatan Pilihan
Berbasis Bukti: Asites dan Peritonitis
Bakterial Spontan
Rekomendasi
Asites
Paracentesis harus dilakukan pada pasien dengan jelas
asites onset baru
Pembatasan natrium 2.000 mg/hari juga harus dilakukan
terapi diuretik oral dengan spironolakton dan furosemid Pasien yang sensitif
terhadap diuretik harus ditangani dengan pembatasan natrium
dan diuretik daripada parasentesis serial
Asites refrakter
Parasentesis terapeutik serial dapat dilakukan Infus albumin
pascaparasentesis 6 hingga 8 g/L cairan yang dikeluarkan dapat
dipertimbangkan jika lebih dari 5 L dikeluarkan selama parasentesis
Pengobatan SBP
Jika jumlah PMN cairan asites lebih besar dari 250 sel/mm33, empiris
terapi antibiotik harus diberikan (cefotaxime 2 g setiap 8 jam) Jika jumlah
PMN cairan asites kurang dari 250 sel/mm33, tetapi tanda atau
gejala infeksi ada, terapi antibiotik empiris harus dimulai
sambil menunggu hasil kultur
Ofloxacin 400 mg dua kali sehari dapat diganti dengan cefotaxime
pada pasien tanpa muntah, syok, ensefalopati grade II atau lebih
tinggi, atau serum kreatinin lebih besar dari 3 mg/dL dan jika tidak
ada paparan kuinolon sebelumnya
Jika jumlah leukosit polimorfonuklear cairan asites lebih besar
dari 250 sel/mm3, kecurigaan klinis SBP hadir, dan pasien
memiliki serum kreatinin lebih dari 1 mg/dL, nitrogen urea
darah lebih dari 30 mg/dL, atau bilirubin total lebih dari 4 mg/
dL, 1,5 g/kg albumin harus diinfuskan dalam Deteksi 6 jam dan
infus albumin 1 g/kg juga harus diberikan pada hari ke-3
Profilaksis terhadap SBP
Profilaksis antibiotik jangka pendek harus digunakan selama 7 hari untuk
mencegah SBP pada pasien sirosis dengan perdarahan gastrointestinal
Pasien yang selamat dari episode SBP harus menerima jangka panjang
profilaksis dengan norfloksasin atau
trimetoprimsulfametoksazol setiap hari
Pasien dengan asites protein rendah (kurang dari 1,5 g/dL) ditambah setidaknya
salah satu dari berikut: kreatinin serum lebih besar atau sama dengan 1,2 mg/
dL, nitrogen urea darah lebih besar atau sama dengan 25 mg/dL, natrium
serum kurang dari atau sama dengan 130 mEq/L, atau skor Child-Pugh lebih
besar dari atau sama dengan 9 dengan bilirubin lebih besar atau sama dengan
3 mg/dL juga dapat dibenarkan menerima norfloksasin jangka panjang atau
sulfametoksazol/trimetoprim sebagai profilaksis
Penilaian rekomendasi:
Kelas I—Kondisi yang memiliki bukti dan/atau persetujuan umum
Kelas II—Kondisi di mana ada bukti yang bertentangan dan/atau perbedaan pendapat Kelas
IIa—Bobot bukti/pendapat mendukung kemanjuran
Kelas IIb—Efikasi kurang mapan
Kelas III—Kondisi di mana terdapat bukti dan/atau kesepakatan umum bahwa tidak ada pengobatan
efektif dan/atau berpotensi berbahaya
Level A—Data dari beberapa percobaan acak atau meta-analisis
Level B—Data berasal dari uji coba acak tunggal atau studi nonacak Level C—
Hanya pendapat konsensus, studi kasus, atau standar perawatan
Data dari referensi 6.
TABEL 44-5 Sistem Grading untuk Ensefalopati Hepatik
Nilai Tingkat Kesadaran
0 Normal
1 Pola tidur terbalik/gelisah
2 Lesu, mengantuk, disorientasi intermiten
(biasanya untuk waktu)
3 Mengantuk tetapi dapat dibangunkan, sangat bingung,
disorientasi waktu dan/atau tempat, amnesia
4 Koma/tidak dapat dibangunkan
Data dari referensi 13.
651
dan HE yang gigih. Pendekatan umum untuk pengelolaan HE adalah
pertama-tama mengidentifikasi dan mengobati faktor pencetus, dan,
BAB 44
bila dikaitkan dengan pencetus, gambaran klinis HE dapat hilang
setelah faktor pencetus diobati atau dihilangkan.13,14Perkembangan
Nilai
HE yang nyata pada sirosis dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.
79
IC
Pendekatan pengobatan untuk HE episodik dan persisten termasuk
(a) mengurangi konsentrasi darah amonia dengan pembatasan diet dan
IIaA
terapi obat yang ditujukan untuk menghambat produksi amonia atau
IIaC meningkatkan pembuangannya dan (b) menghambatγ-asam
Portal Hipertensi dan Sirosis
aminobutirat (GABA)-reseptor benzodiazepin. Selain itu, pengobatan
untuk HE persisten harus mencakup penghindaran dan pencegahan
IC faktor pencetus dalam upaya untuk menghindari dekompensasi akut.14
IIaC
Hiperamonemia
IA Intervensi pengobatan untuk mengurangi konsentrasi darah amonia
direkomendasikan pada pasien dengan HE.14Penurunan konsentrasi
IB
darah amonia dengan mengurangi beban nitrogen dari usus tetap
menjadi andalan terapi untuk pasien dengan HE. Pilihan pengobatan
IIaB yang paling umum digunakan untuk mengurangi beban amonia dari usus
meliputi manajemen nutrisi, disakarida yang tidak dapat diserap, dan
antibiotik.
Pedoman dukungan nutrisi pasien dengan penyakit hati telah diterbitkan
IIaB oleh Masyarakat Eropa untuk Nutrisi Parenteral dan Enteral.80Penarikan protein
adalah landasan pengobatan untuk pasien selama episode akut HE.14Namun,
pembatasan berkepanjangan dapat menyebabkan malnutrisi dan prognosis
yang lebih buruk di antara pasien HE. Oleh karena itu, setelah pemulihan gejala
HE berhasil tercapai, protein ditambahkan kembali ke dalam makanan yang
dikombinasikan dengan terapi lain hingga target 1 hingga 1,5 g/kg per hari
IA tercapai. Protein sumber nabati dan susu mungkin lebih disukai daripada
protein sumber daging karena yang terakhir mengandung rasio kalori terhadap
IA nitrogen yang lebih tinggi. Juga, kandungan serat yang lebih tinggi dari protein
nabati menurunkan pH kolon, meningkatkan katarsis. Sebagian besar pasien
akan mentolerir setidaknya 1 g/kg/hari protein standar tanpa menjadi
IB ensefalopati.81Formulasi asam amino rantai cabang (BCAA) dapat memberikan
sumber protein yang dapat ditoleransi dengan lebih baik pada pasien dengan
intoleransi protein.14
Pembersihan usus menggunakan enema katartik atau laktulosa (lihat
pembahasan berikut) menghasilkan penghilangan cepat substrat amonia dari
usus besar dan dapat dikombinasikan dengan intervensi diet untuk membantu
pasien menghilangkan amonia dan mentolerir protein diet.
Penggunaan laktulosa, suatu disakarida yang tidak dapat diserap,
merupakan terapi standar untuk HE akut dan kronis. Laktulosa, ketika
diberikan secara oral melalui konsumsi atau selang nasogastrik, melewati
saluran pencernaan dan mencapai usus besar tanpa perubahan. Ini juga
dapat diberikan dengan enema retensi. Laktulosa dimetabolisme oleh
flora usus menjadi asam asetat dan asam laktat, yang menurunkan pH
kolon dan menciptakan efek katarsis.
Administrasi laktulosa menurunkan kadar amonia dalam darah dalam
beberapa cara: (a) melalui penciptaan efek pencahar yang mengurangi
Kepribadian / Intelek Abnormalitas Neurologis
Normal Tidak ada
Kebingungan ringan, euforia atau depresi, penurunan perhatian, Tremor ringan, apraksia, inkoordinasi
mudah tersinggung, memperlambat kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental
Perubahan kepribadian yang jelas, perilaku yang tidak pantas, kasar Asteriksis, refleks abnormal
defisit dalam kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental
Tidak dapat melakukan tugas mental, sesekali marah, berbicara Refleks yang tidak normal
hadir tetapi tidak dapat dipahami
Tidak ada Decerebrate, tanda Babinski hadir
652
TABEL 44-6 Ensefalopati Portosistemik: Faktor Pencetus Amonia dihasilkan olehHelicobacter pyloridi perut dapat dikaitkan
dan Terapi dengan pencetus atau perburukan HE pada pasien dengan sirosis.88
BAGIAN 4

Namun, uji klinis prospektif menunjukkan tidak ada peningkatan

Faktor Alternatif Terapi
signifikan dalam status mental atau kadar amonia serum pada
Pendarahan saluran cerna
pasien dengan HE yang menjalaniH.pyloripemberantasan.89Oleh
Varises Band ligasi/skleroterapi
karena itu, pemberantasan rutinH.pyloritidak dianjurkan.14
Oktreotida
Rifaximin adalah antibiotik sintetik yang strukturnya mirip dengan
Nonvarises Terapi endoskopi
Penghambat pompa proton
rifamycin dengan penyerapan sistemik hanya 0,4%.82Rifaximin
Infeksi/sepsis Antibiotik menurunkan kadar amonia darah dan memperbaiki gejala neuropsikiatri
Parasentesis pada HE. Rifaximin 1.200 mg/hari telah dibandingkan dengan laktitol 60
Gangguan Gastrointestinal

Kelainan elektrolit Hentikan diuretik
Penggantian cairan dan elektrolit
Konsumsi obat penenang Hentikan obat penenang / obat penenang
Pertimbangkan pembalikan (flumazenil/nalokson)
Kelebihan diet Batasi protein harian
Laktulosa
Sembelit Katartik
Pembersihan / enema usus
Insufisiensi ginjal Hentikan diuretik
Hentikan NSAID, antibiotik nefrotoksik
Resusitasi cairan
Data dari referensi 13, 14, dan 78.
periode waktu yang tersedia untuk penyerapan amonia, (b) melalui
pencucian amonia dari sirkulasi ke usus besar dan meningkatkan
penyerapan amonia oleh bakteri oleh bakteri kolon, dan (c) melalui
pengurangan produksi amonia oleh usus kecil dengan mengganggu
penyerapan amonia secara langsung glutamin oleh dinding usus dan
metabolisme selanjutnya menjadi amonia.82Setelah mengevaluasi
berbagai uji klinis yang mempelajari keefektifan laktulosa dalam
pengobatan HE, seseorang dapat menentukan bahwa standar kedokteran
berbasis bukti belum terpenuhi.14,83,84Faktanya, laktulosa plus neomisin
tidak lebih baik daripada plasebo untuk penatalaksanaan HE akut.85
Meskipun demikian dan karena evaluasi ulang laktulosa untuk
pengelolaan HE (terutama HE akut) akan memerlukan uji klinis baru,
pembersihan usus melalui pemberian laktulosa tetap menjadi landasan
dalam terapi HE.14Penghambatan aktivitas bakteri penghasil urease
dengan menggunakan neomisin atau metronidazol dapat menurunkan
produksi amoniak.86,87Neomycin dengan dosis 3 sampai 6 g setiap hari
dapat diberikan selama 1 sampai 2 minggu selama episode akut HE.14
Untuk HE persisten, dosis 1 hingga 2 g setiap hari dapat digunakan dengan
pemantauan pendengaran tahunan dan ginjal berkala. Meskipun penyerapannya
buruk, penggunaan neomisin secara kronis dapat menyebabkan ototoksisitas,
nefrotoksisitas, dan kemungkinan superinfeksi stafilokokus yang ireversibel. Dengan
demikian, neomisin tidak boleh dianggap sebagai terapi lini pertama untuk HE. Pada
pasien dengan respon yang tidak adekuat terhadap laktulosa saja, terapi kombinasi
dengan neomisin dapat dicoba. Metronidazol yang dimulai dengan 250 mg dua kali
sehari juga dapat menghasilkan respons klinis yang baik pada HE. Namun,
neurotoksisitas yang disebabkan oleh gangguan pembersihan obat oleh hati dapat
menimbulkan masalah.
TABEL 44-7 Tujuan Pengobatan: Ensefalopati Hepatik
Episodik dan Persisten
g/hari pada pasien HE derajat I sampai III selama 5 sampai 10 hari.90
Persentase pasien yang sebanding menunjukkan perbaikan klinis
pada akhir masa pengobatan; namun, peningkatan konsentrasi
amonia darah dan indeks HE secara signifikan lebih besar di antara
pasien yang diobati dengan rifaximin. Ada juga jumlah pasien yang
lebih tinggi yang menunjukkan resolusi lengkap dari gejala
neuropsikiatri mereka dengan pengobatan rifaximin dibandingkan
laktitol disakarida yang tidak dapat diserap. Rifaximin juga telah
dibandingkan dengan neomisin pada pasien HE grade I hingga III.91
Dalam perbandingan acak, tersamar ganda ini, pasien dirawat
selama 21 hari dengan rifaximin 1.200 mg setiap hari atau neomisin
3 g/hari. Sementara peningkatan signifikan terlihat pada kedua
kelompok, peningkatan kinerja psikometrik dan konsentrasi amonia
darah secara signifikan lebih besar pada pasien yang diobati dengan
rifaximin. Juga, sementara tidak ada efek samping yang dilaporkan
pada kelompok pengobatan rifaximin, hampir seperempat pasien
yang diobati dengan neomisin mengalami peningkatan nitrogen
urea darah dan kadar kreatinin serum, dan hampir sepertiga
melaporkan mual, sakit perut, dan muntah.
KONTROVERSI KLINIS
Rifaximin telah terbukti efektif dalam pengobatan HE dan memiliki profil
efek samping yang menguntungkan dibandingkan dengan antibiotik lain
yang digunakan untuk HE saat ini.91Telah ditemukan lebih efektif dalam
beberapa parameter pengukuran terkait HE dibandingkan dengan laktitol.
90Meskipun studi sampai saat ini telah mendaftarkan jumlah pasien yang
relatif kecil dan meskipun tidak membawa indikasi untuk HE di Amerika
Serikat, rifaximin sebagian besar dianggap sebagai terapi lini kedua untuk
pasien dengan HE yang gagal terapi atau memiliki hasil yang tidak
memadai dengan laktulosa. Apakah rifaximin harus dipertimbangkan
sebagai terapi lini pertama di atas laktulosa atau apakah rifaximin harus
dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama selain laktulosa masih
kontroversial. Rifaximin harganya sekitar 12 kali lebih banyak daripada
laktulosa.82Namun, jika rifaximin lebih efektif daripada laktulosa dan
mencegah biaya lain, seperti rawat inap, pengobatan dengan rifaximin
atau rifaximin plus laktulosa mungkin sebenarnya lebih hemat biaya
daripada terapi dengan laktulosa saja. Percobaan multisenter besar yang
membandingkan rifaximin plus laktulosa dengan plasebo plus laktulosa
pada pasien dengan HE episodik berulang sedang berlangsung dan harus
memberikan beberapa informasi lebih lanjut tentang rifaximin dan
tempatnya dalam terapi HE di masa mendatang.

Episodik DIA DIA yang gigih

Kendalikan faktor pencetus Membalikkan ensefalopati

Membalikkan ensefalopati
Terapi rawat inap/rumah sakit
Pertahankan cairan dan hemodinamik
mendukung
Harapkan mental normal setelah pemulihan
Hindari kekambuhan Penghapusan amonia dapat ditingkatkan dengan merangsang
Terapi di rumah/rawat jalan
detoksifikasinya. Hal ini dilakukan dengan mendukung jalur
Mengelola neuropsikiatri persisten
metabolisme alternatif, yang dapat menurunkan konsentrasi amonia
kelainan
darah. l-Ornithine l-aspartate merangsang sisa aktivitas siklus urea
Mengelola penyakit hati kronis
hati dan mendorong sintesis glutamin perifer.92Intravena l-Ornithine
Prevalensi abnormal yang tinggi
mental setelah sembuh
l-aspartate efektif pada pasien sirosis dengan grade 1 dan grade 2
HE untuk mengurangi amonia darah dan memperbaiki gejala klinis

HE dengan tingkat respons klinis yang mirip dengan laktulosa.93l-
Ornithine l-aspartate oral efektif untuk mengurangi amonia darah dan
memperbaiki gejala klinis pada pasien dengan HE grade 2.94
Seng adalah kofaktor enzim siklus urea dan dapat mengalami
defisiensi pada pasien sirosis, terutama pada kasus malnutrisi.14
Penggantian seng memiliki hasil yang beragam untuk menurunkan kadar
amonia dan memperbaiki gejala HE.95,96Dalam uji coba terkontrol pada
pasien sirosis dengan HE ringan, pemberian seng sulfat 600 mg/hari
selama 3 bulan menghasilkan peningkatan pembentukan urea dan
penurunan kadar amonia seiring dengan peningkatan skor tes psikologis.
96Terapi lain yang dipelajari di HE untuk menurunkan beban amonia dari
usus termasuk natrium benzoat dan sejenisnya probiotik Lactobacillus
acidophilusdanEnterococcus feciumSF 68.14
Obat yang Mempengaruhi Neurotransmisi
Kompleks reseptor GABA adalah jaringan saraf penghambat
utama dalam sistem saraf pusat. Nada GABAergik yang
ditingkatkan dan peningkatan jumlah benzodiazepin endogen
dapat berkontribusi pada HE.97Berdasarkan bukti peningkatan
ligan reseptor benzodiazepine pada pasien dengan ensefalopati
hepatik, flumazenil telah dievaluasi untuk pengobatan HE.98
Di antara lima prospektif, uji coba terkontrol plasebo, tiga melaporkan manfaat
dengan flumazenil, sedangkan dua menemukan tidak ada perbedaan bila
dibandingkan dengan plasebo. Dengan dosis 0,2 hingga 15 mg IV, tingkat
respons bervariasi, mulai dari 17% hingga 78%. Perbaikan, bagaimanapun,
sering bersifat sementara. Flumazenil 1 mg bolus intravena dapat
dipertimbangkan untuk terapi jangka pendek pada pasien refrakter dengan
dugaan asupan benzodiazepin, tetapi tidak dapat direkomendasikan untuk
penggunaan klinis rutin.14
Perubahan neurotransmisi dopaminergik juga dianggap berperan
dalam gejala HE, khususnya tanda ekstrapiramidal.14Perbaikan gejala
ekstrapiramidal telah dilaporkan dengan terapi bromokriptin.99
Bromocriptine 30 mg dua kali sehari diindikasikan untuk pengobatan
HE kronis pada pasien yang tidak responsif terhadap terapi lain.14
Kadar prolaktin dapat meningkat selama pengobatan bromokriptin,
dan ototoksisitas mungkin terjadi.14,82
Bromokriptin harus dihindari pada pasien dengan asites.82
Rekomendasi Pengobatan:
Ensefalopati Hepatik
Rekomendasi pengobatan tergantung pada jenis HE yang dikelola: HE
episodik, HE persisten, atau HE minimal.37Pendekatan umum untuk
manajemen HE pertama-tama adalah mengidentifikasi pasien dengan HE
episodik akut dan kemudian memberikan manajemen agresif dari setiap
peristiwa pencetus (lihatTabel 44–7).14Ketika peristiwa pencetus telah
ditemukan dan terapi yang tepat dimulai, maka langkah-langkah untuk
membalikkan ensefalopati dengan cepat harus diterapkan.
Andalan terapi HE melibatkan langkah-langkah untuk menurunkan
konsentrasi amonia darah dan termasuk terapi diet, laktulosa, dan
antibiotik sendiri atau dalam kombinasi dengan laktulosa. Terapi
tambahan lain yang umum digunakan termasuk penggantian seng pada
pasien dengan defisiensi seng, flumazenil, dan mungkin bromokriptin.
Pada pasien dengan HE episodik, protein ditahan atau dibatasi sambil
mempertahankan asupan kalori total sampai situasi klinis membaik.
Kemudian protein makanan dititrasi kembali berdasarkan toleransi,
meningkat secara bertahap hingga total 1 sampai 1,5 g/kg per hari.
Pertimbangkan substitusi protein sumber daging dengan protein nabati
atau susu. Suplementasi seng sulfat dengan dosis 220 mg dua kali sehari
dianjurkan untuk manajemen jangka panjang pada pasien dengan sirosis
yang kekurangan seng.
Pada HE episodik, laktulosa dimulai dengan dosis 45 mL per oral setiap jam
(atau dengan enema retensi: 300 mL sirup laktulosa dalam 1 L air yang ditahan
selama 60 menit) sampai katarsis dimulai. Dosis kemudian diturunkan menjadi
15 sampai 45 mL per oral setiap 8 sampai 12 jam dan dititrasi sampai
653
menghasilkan dua hingga tiga tinja lunak per hari. Enema dipertahankan
selama 1 jam dengan pasien dalam posisi Trendelenburg. Untuk
BAB 44
ensefalopati kronis, dosisnya sama kecuali bahwa pemberian awal setiap
jam tidak diperlukan. Pasien dipertahankan pada rejimen ini untuk
mencegah kekambuhan HE episodik. Pantau elektrolit secara berkala,
ikuti pasien untuk perubahan status mental, dan titrasi ke jumlah tinja
seperti yang telah dijelaskan.
Terapi antibiotik dengan metronidazole (dimulai dengan 250 mg dua kali
sehari tetapi dititrasi hingga empat kali sehari dalam literatur) atau neomisin
(dosis 3 hingga 6 g/hari selama 1 hingga 2 minggu untuk HE episodik dan 1
Portal Hipertensi dan Sirosis
hingga 2 g/hari untuk persisten HE) dicadangkan untuk pasien yang tidak
menanggapi diet dan terapi laktulosa dan ketika kombinasi dapat memberikan
efek aditif dan respon klinis yang lebih baik. Karena rifaximin 400 mg tiga kali
sehari memberikan keefektifan yang sama dan memiliki risiko efek samping
yang lebih kecil dibandingkan dengan pilihan antibiotik lainnya, rifaximin sering
digunakan saat ini sebagai terapi lini kedua untuk pasien yang memiliki
respons yang tidak memadai terhadap laktulosa atau tidak dapat mentoleransi
atau mematuhinya. terapi dengan laktuosa.37
- KOMPLIKASI SISTEMIK
Selain komplikasi yang lebih umum dari penyakit hati kronis
yang dibahas sebelumnya, komplikasi lain dapat terjadi,
termasuk sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmoner,
gangguan koagulasi, dan disfungsi endokrin.
Sindrom hepatorenal, yang merupakan gagal ginjal fungsional
dalam pengaturan sirosis, terjadi tanpa adanya kerusakan ginjal
struktural.100Ini berkembang pada pasien dengan sirosis sebagai
akibat dari vasokonstriksi ginjal yang intens, yang dihasilkan dari
vasodilatasi sistemik yang ekstrim. Penurunan suplai darah ke ginjal
menyebabkan retensi natrium dan oliguria. Saat penyakit hati
berlanjut, vasodilatasi sistemik memburuk dan, selanjutnya, terjadi
peningkatan vasokonstriksi ginjal dan aliran darah ginjal semakin
menurun. Ketika hal ini terjadi, respon jantung menjadi tidak cukup
untuk mempertahankan tekanan perfusi, dimana ginjal sangat
bergantung pada titik ini untuk mempertahankan aliran darah yang
adekuat. Sindrom hepatorenal sering terjadi dan berkembang pada
sekitar 20% pasien rawat inap dengan sirosis.
Penatalaksanaan sindrom hepatorenal dimulai dengan langkah pertama
penghentian diuretik dan obat lain yang berpotensi menurunkan volume darah
efektif dan meningkatkan volume intravaskular dengan albumin intravena
dengan dosis 1 g/kg hingga maksimal 100 g.37Faktor pencetus seperti infeksi,
kehilangan cairan, dan kehilangan darah harus diselidiki dan diobati jika
ditemukan. Transplantasi hati adalah satu-satunya terapi definitif untuk
sindrom hepatorenal dan satu-satunya terapi yang akan memperpanjang
kelangsungan hidup. Terapi yang digunakan untuk menjembatani pasien
sampai transplantasi termasuk perawatan berbasis vasokonstriktor arteriol
dengan terlipressin atau midodrine plus octreotide yang digunakan selain infus
albumin intravena seperti yang telah dibahas.
Sindrom hepatopulmoner mempengaruhi antara 5% dan
32% pasien dengan sirosis.101Kelainan ini ditandai dengan
cacat oksigenasi arteri, yang disebabkan oleh dilatasi
pembuluh darah paru yang terjadi pada penyakit hati. Lebih
jarang, shunting arteriovenosa pleura dan paru dapat terjadi
serta anastomosis vena portopulmoner. Pasien-pasien ini
datang dengan dispnea saat beraktivitas, saat istirahat, atau
keduanya. Pasien sirosis dengan temuan ini harus dievaluasi
untuk sindrom hepatopulmoner, yang didiagnosis
berdasarkan adanya hipoksemia arteri. Hipoksemia arteri
didefinisikan berdasarkan pengukuran tekanan parsial
oksigen yang dilakukan dengan pasien duduk dan istirahat.
Pengujian untuk peningkatan gradien oksigen alveolar-arteri
juga sangat penting karena gradien ini dapat meningkat
secara tidak normal sebelum tekanan parsial pengukuran
oksigen pasien menjadi rendah secara tidak normal.
654
oksigen. Prognosis untuk pasien ini buruk. Pada akhirnya, transplantasi hati akan mencerminkan perubahan dalam pembersihan intrinsik dan
menawarkan kesempatan terbaik untuk pemulihan jangka panjang. pengikatan protein. Selanjutnya, biotransformasi hati melibatkan
BAGIAN 4

Gangguan koagulasi terjadi pada pasien dengan penyakit hati dua jenis proses metabolisme: reaksi fase I dan reaksi fase II. Reaksi
kronis karena hati memainkan peran sentral dalam pemeliharaan fase I melibatkan sistem sitokrom P450 dan meliputi reaksi hidrolisis,
hemostasis karena merupakan tempat sintesis sebagian besar oksidasi, dealkilasi, dan reduksi. Reaksi fase II melibatkan konjugasi
protein yang terlibat dalam pengaturan koagulasi dan fibrinolisis.15 obat dengan molekul endogen seperti sulfat atau asam amino,
Gangguan ini meningkatkan risiko perdarahan dan cenderung menjadikannya lebih larut dalam air dan meningkatkan eliminasinya.
menjadi lebih parah karena gagal hati menjadi lebih parah. Koreksi Obat yang dimetabolisme oleh reaksi fase I, terutama oksidasi,
koagulopati sangat penting untuk pasien yang mengalami cenderung terganggu secara signifikan pada pasien sirosis,
perdarahan aktif. Patofisiologi koagulopati kompleks dan melibatkan sedangkan obat yang dieliminasi melalui konjugasi relatif tidak
Gangguan Gastrointestinal

gangguan sintesis faktor pembekuan, fibrinolisis berlebihan, terpengaruh.

koagulasi intravaskular diseminata, trombositopenia, dan disfungsi Variabilitas dan kompleksitas interaksi antara tingkat dan
trombosit. Terapi akut melibatkan transfusi trombosit untuk keparahan penyakit hati dan karakteristik individu obat membuat
trombositopenia dan plasma beku segar untuk perpanjangan PT sulit untuk memprediksi tingkat gangguan farmakokinetik pada
karena defisiensi faktor pembekuan.37 pasien individu. Sayangnya, tidak ada penanda klinis atau biokimia
Kehadiran sirosis dapat menghasilkan tingkat sirkulasi abnormal dari yang sensitif dan spesifik yang memungkinkan kita untuk mengukur
berbagai hormon.102Hipogonadisme, diabetes melitus, osteoporosis, dan tingkat insufisiensi hati atau tingkat aktivitas metabolik. Selain itu,
gangguan tiroid adalah beberapa gangguan endokrin yang dapat insufisiensi ginjal dan perubahan yang biasanya menyertai sirosis
berkembang terkait dengan penyakit hati lanjut. Disfungsi ereksi yang semakin memperumit rekomendasi dosis empiris pada pasien ini.
berhubungan dengan hipogonadisme dapat diobati dengan pemberian Rekomendasi dosis paling sering tidak spesifik, dengan rekomendasi
testosteron dan penghilangan faktor penyebab seperti alkohol. berlabel untuk pasien dengan gangguan hati ringan sampai sedang.
Informasi dosis untuk pasien dengan kerusakan hati yang lebih
parah tidak tersedia. Hasil dari, ketika pasien dengan sirosis
- TRANSPLANTASI HATI memerlukan terapi dengan obat yang menjalani metabolisme hati
Komplikasi yang terlihat pada pasien dengan penyakit hati kronis pada (misalnya, benzodiazepin), pemantauan respon terhadap terapi dan
dasarnya berfungsi sebagai efek sekunder dari perubahan peredaran antisipasi akumulasi obat dan peningkatan efek sangat penting.
darah dan metabolisme yang menyertai gagal hati. Konsekuensinya, Dalam kasus benzodiazepin, pemilihan agen seperti lorazepam, agen
transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan yang dapat kerja menengah yang dimetabolisme melalui konjugasi dan tidak
menyembuhkan komplikasi sirosis stadium akhir. memiliki metabolit aktif, lebih mudah dipantau daripada obat seperti
diazepam, benzodiazepin kerja panjang yang teroksidasi dalam hati
dan memiliki metabolit aktif dengan waktu paruh yang panjang.
FARMAKOKINETIK DAN
FARMAKODINAMIKA
PERUBAHAN GAGAL HATI PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Sirosis memodulasi perilaku obat dalam tubuh dengan menginduksi perubahan Dua penelitian, baik yang terkait dengan pencegahan perdarahan varises
kinetik dalam penyerapan, distribusi, dan pembersihan obat.103 maupun yang diterbitkan baru-baru ini, disebutkan di sini.104.105Analisis
Selain itu, pasien dengan sirosis dapat menunjukkan perubahan farmakodinamik dengan peningkatan kepekaan terhadap efek obat tertentu, yaitu
baru-baru ini memberikan bukti bahwa pemantauan HVPG tidak hemat
opiat, benzodiazepin, dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Perubahan farmakodinamik ini terpisah dan berbeda dari peningkatan efek obat
biaya untuk digunakan pada pasien dengan varises dan tidak ada riwayat
yang terlihat pada pasien sirosis sebagai akibat dari perubahan farmakokinetik. Klirens obat hati terutama tergantung pada pengikatan protein,
perdarahan varises dibandingkan dengan pengobatan dengan standar.β
aliran darah hati, dan aktivitas enzim metabolik. Perubahan patofisiologis yang terjadi pada pasien dengan sirosis, termasuk berkurangnya aliran
terapi -blocker tanpa pemantauan invasif.104Evaluasi penggunaan biaya
darah hati, shunting portal-sistemik intra dan ekstrahepatik, berkurangnya fungsi metabolisme dan sintetis, dan kapilarisasi sinusoid, dapat
dari terapi profilaksis sekunder menyimpulkan bahwa pasien paling baik
berdampak signifikan pada masing-masing faktor ini. Konsekuensi dari perubahan ini adalah penurunan aktivitas metabolisme intrinsik, penurunan
dilayani dengan pengobatan dengan ligasi pita endoskopik atau ligasi pita
pengiriman darah ke hati yang menurunkan klirens dan memperpanjang waktu paruh, dan penurunan derajat pengikatan protein yang
endoskopik ditambah manajemen medis dibandingkan dengan
meningkatkan fraksi obat yang tidak terikat di dalam tubuh. serum. Akhirnya, pasien dengan sirosis sering mengakumulasi sejumlah besar cairan
penempatan TIPS.105Karena pendekatan pengobatan untuk pasien
interstisial yang mengakibatkan perubahan substansial dalam volume distribusi, yang juga memperpanjang waktu paruh obat. Perubahan ini
dengan sirosis dapat berkisar dari terapi medis suportif hingga prosedur
paling sering terjadi dalam kombinasi pada pasien dengan sirosis dan bersifat dinamis sepanjang perjalanan penyakit. Efek perubahan ini
endoskopi berulang dengan komplikasi serius hingga transplantasi hati,
tergantung pada obat dan jenis biotransformasi yang dialami obat. dan penurunan tingkat pengikatan protein yang meningkatkan fraksi obat yang
kebutuhan penerapan analisis ekonomi jelas. Yang sangat penting adalah
tidak terikat dalam serum. Akhirnya, pasien dengan sirosis sering mengakumulasi sejumlah besar cairan interstisial yang mengakibatkan
pertanyaan kapan, dalam perjalanan penyakit hati kronis, berbagai
perubahan substansial dalam volume distribusi, yang juga memperpanjang waktu paruh obat. Perubahan ini paling sering terjadi dalam kombinasi
intervensi pengobatan digunakan dan apakah transplantasi hati harus
pada pasien dengan sirosis dan bersifat dinamis sepanjang perjalanan penyakit. Efek perubahan ini tergantung pada obat dan jenis
dilakukan lebih awal, sehingga menghindari sebagian besar komplikasi
biotransformasi yang dialami obat. dan penurunan tingkat pengikatan protein yang meningkatkan fraksi obat yang tidak terikat dalam serum.
yang terkait dengan penyakit hati kronis.
Akhirnya, pasien dengan sirosis sering mengakumulasi sejumlah besar cairan interstisial yang mengakibatkan perubahan substansial dalam

volume distribusi, yang juga memperpanjang waktu paruh obat. Perubahan ini paling sering terjadi dalam kombinasi pada pasien dengan sirosis

dan bersifat dinamis sepanjang perjalanan penyakit. Efek perubahan ini tergantung pada obat dan jenis biotransformasi yang dialami obat.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Perubahan ini paling sering terjadi dalam kombinasi pada pasien dengan sirosis dan bersifat dinamis sepanjang perjalanan penyakit. Efek

perubahan ini tergantung pada obat dan jenis biotransformasi yang dialami obat. Perubahan ini paling sering terjadi dalam kombinasi pada pasien Tabel 44–8merangkum pendekatan manajemen untuk pasien dengan
dengan sirosis dan bersifat dinamis sepanjang perjalanan penyakit. Efek perubahan ini tergantung pada obat dan jenis biotransformasi yang sirosis, termasuk parameter pemantauan dan hasil terapi. Sirosis
dialami obat. umumnya merupakan penyakit progresif kronis yang membutuhkan
manajemen medis yang agresif untuk mencegah atau menunda
Obat dengan rasio ekstraksi tinggi (high-extraction drug) bergantung komplikasi umum.Tabel 44–8juga mencantumkan kriteria pemantauan
pada aliran darah untuk metabolisme, dan laju metabolisme akan peka yang perlu diikuti dengan hati-hati untuk mencapai manfaat maksimal
terhadap perubahan aliran darah. Obat dengan rasio ekstraksi rendah dari terapi medis yang digunakan dan mencegah efek samping. Rencana
(obat ekstraksi rendah) tergantung pada aktivitas metabolisme intrinsik terapeutik termasuk titik akhir terapeutik untuk setiap terapi medis dan
untuk metabolisme, dan laju metabolisme diet perlu dikembangkan dan didiskusikan dengan pasien.
 655
TABEL 44-8 Pendekatan Manajemen dan Penilaian Hasil

BAB 44
Komplikasi Pendekatan Pengobatan Parameter Pemantauan Penilaian Hasil
Asites Diet, diuretik, parasentesis, TIPS Penilaian berat badan harian Mencegah atau menghilangkan asites dan sekundernya

komplikasi
bakteri spontan Terapi antibiotik, profilaksis jika menjalani Bukti kerusakan klinis (misalnya, Mencegah/mengobati infeksi untuk menurunkan angka kematian

peritonitis parasentesis sakit perut, demam, anoreksia,

malaise, kelelahan)
Pendarahan varises Profilaksis farmakologis Skor Child-Pugh, endoskopi, CBC Pengurangan detak jantung dan portal yang tepat
tekanan
Endoskopi, terapi obat vasoaktif CBC, bukti perdarahan terbuka Akut: mengontrol perdarahan akut Kronis: varises

Portal Hipertensi dan Sirosis

(octreotide), ligasi atau skleroterapi, pemusnahan, mengurangi tekanan portal
resusitasi volume, profilaksis farmakologis
Gangguan koagulasi Produk darah (PPF, trombosit), vitamin K CBC, waktu protrombin, jumlah trombosit Menormalkan waktu PT, mempertahankan/meningkatkan hemostasis

Ensefalopati hepatik
Sindrom hepatorenal
Hepatopulmoner
sindroma
Pengurangan amonia (laktulosa, antibiotik),
eliminasi obat yang menyebabkan depresi SSP, batasi
kelebihan protein dalam makanan
Hilangkan nefrotoksin bersamaan (NSAID),
kurangi atau hentikan diuretik, resusitasi
volume, transplantasi hati
Parasentesis untuk meredakan asites, terapi O
2
Tingkat ensefalopati, EEG,
tes psikologis, perubahan status
mental, terapi obat bersamaan
Elektrolit serum dan urin,
terapi obat bersamaan
Dispnea, adanya asites
Pertahankan kapasitas fungsional, cegah
rawat inap untuk ensefalopati, menurunkan
kadar amonia, memberikan nutrisi yang cukup
Cegah cedera ginjal progresif dengan mencegah
dehidrasi dan menghindari nefrotoksin lainnya
Transplantasi hati untuk hepatorenal refrakter
sindroma
Akut: menghilangkan dispnea dan hipoksia Kronis:
kelola asites seperti di atas

CBC, jumlah sel darah lengkap; SSP, sistem saraf pusat; EEG, elektroensefalogram; PT, waktu protrombin; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; PPF, fraksi protein plasma; TIPS, pirau
portosistemik intrahepatik transjugular.

5. Xu J, Kochanek KD, Tejada-Vera B. Kematian: Data awal tahun 2007.

SINGKATAN Laporan Statistik Vital Nasional 2009;58(1):1–51.
6. Runyon BA. Manajemen pasien dewasa dengan asites karena sirosis:
AAA: asam amino aromatik Pembaruan. Hepatologi 2009;49(6):2087–2107.
AASLD: Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati ALT: 7. Malarkey DE, Johnson K, Ryan L, dkk. Wawasan baru ke dalam
aspek fungsional morfologi hati. Patologi Toksikologi 2005;33:
alanine transaminase 27–34.
AST: aspartat transaminase BCAA: 8.Friedman SL. Fibrosis hati — peran aktivasi sel stellate hati.
Kedokteran Umum Medscape 2002;4(3),http://www.medscape.com/
asam amino rantai cabang EGD:
viewarticle/436461_print.
esofagogastroduodenoskopi EVL: 9. Bosch J, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC, dkk. Pengelolaan hipertensi
ligasi varises endoskopik GABA:γ portal: Dasar rasional, perawatan yang tersedia dan pilihan masa
depan. Jurnal Hepatologi 2008;48:S68–S92.
-asam aminobutirat GGT:γ-glutamyl 10. Kashani A, Landaverde C, Medici V, dkk. Retensi cairan pada
transpeptidase HE: ensefalopati sirosis: patofisiologi dan manajemen. QJ Med 2008;101:71–85.
11. Wright AS, Rikkers LF. Manajemen hipertensi portal saat ini. J
hepatik
Gastrointest Surg 2005;9:992–1005.
HVPG: gradien tekanan vena hepatik MELD: 12. de Franchis R. Mengembangkan konsensus pada hipertensi portal:

Model untuk Penyakit Hati Tahap Akhir NSAID: Laporan lokakarya konsensus Baveno IV tentang metodologi diagnosis
dan terapi pada hipertensi portal. J Hepatol 2005;43:167–176.
obat antiinflamasi nonsteroid PMN: 13. Stewart CA, Cerhan J. Ensefalopati hepatik: Kondisi dinamis atau
polimorfonuklear statis. Penyakit Otak Metabolik 2005;20(3):193–204.
14. Blei AT, Cordoba J, dan Komite Parameter Praktek dari American
PT: waktu protrombin
College of Gastroenterology. Ensefalopati hepatik. Am J
SAAG: gradien albumin serum-asites Gastroenterol 2001;96:1968–1976.
SBP: peritonitis bakterial spontan 15. Peck-Radosavljevic M. Ulasan artikel: Gangguan koagulasi pada penyakit
hati kronis. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(suppl 1):21–28.
TIPS: shunt portosystemic transjugular intrahepatic 16. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Sirosis dan gagal hati kronis, I:
UNOS: United Network for Organ Sharing Diagnosis dan evaluasi. Am F Dokter 2006;74:756–762, 781.
17. Giannini EG, Testa R, dan Savarino V. Perubahan enzim hati: Panduan
untuk dokter. Can Med Assoc J 2005;172(3):367–379.
REFERENSI 18. Cohen JA, Kaplan MM. Rasio SGOT/SGPT—indikator penyakit
alkoholik. Gali Dis Sci 1979;24:835–838.
1. Schuppan D, Afdhal NH. Sirosis hati. Lancet 2008;371(9615): 838– 19. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, dkk. Transeksi esofagus
851. untuk perdarahan varises esofagus. Br J Surg 1973;60: 646–649.
2. Bataller R, Brenner DA. Fibrosis hati. Jurnal Clin Investasikan
2005;115(2):209–218. 20. Tentang kalkulator MELD/PELD,http://www.unos.org/resources/
3. Guha IN, Iredale JP. Aspek klinis dan diagnostik sirosis. Di dalam: MeldPeldCalculator.asp?index=97.
Rodés J, Benhamou J, Blei A, eds. Buku Teks Hepatologi: Dari Sains 21. Dokumentasi kalkulator MELD/PELD,http://www.unos.org/Shared
Dasar hingga Praktek Klinis. edisi ke-3. Malden, MA: Penerbitan ContentDocuments/MELD_PELD_Calculator_Documentation.pdf.
Blackwell; 2007. 22. O'Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, dkk. Indikator awal
4. Abboud G, Kaplowitz N. Cedera hati akibat obat. Keamanan Obat prognosis pada gagal hati fulminan. Gastroenterologi
2007;30(4):277–294. 1989;97(2):439–445.
656
23. Groszmann RJ, Guadalupe G, Bosch J, dkk. Beta-blocker untuk mencegah
varises gastroesophageal pada pasien dengan sirosis. N Engl J Med
BAGIAN 4
2005;353:2254–2261.
24. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pengobatan farmakologi
hipertensi portal: Pendekatan berbasis bukti. Semin Liver Dis
1999;19:475–505.
25. Chen W, Nikolova D, Frederiksen SL, dkk. Beta-blocker mengurangi angka
kematian pada pasien sirosis dengan varises esofagus yang tidak pernah
berdarah (review Cochrane). J Hepatol 2004;40(suppl 1):67 (abstrak).
26. Merkel C, Marin R, Angeli P, dkk. Uji klinis terkontrol plasebo nadolol
dalam profilaksis pertumbuhan varises esofagus kecil pada sirosis.
Gangguan Gastrointestinal
Gastroenterologi 2004;127:476–484.
27. de Franchis R. Memperbarui konsensus dalam hipertensi portal: Laporan
lokakarya konsensus Baveno III tentang definisi, metodologi, dan strategi
terapeutik dalam hipertensi portal. J Hepatol 2000;33:846–852.
28. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, dkk. Pencegahan dan
pengelolaan varises gastroesophageal dan perdarahan varises pada
sirosis. Hepatologi 2007;46(3):922–938.
29. Abraczinkas DR, Ookubo R, Grace ND, dkk. Propranolol untuk
pencegahan perdarahan varises pertama: Komitmen seumur hidup?
Hepatologi 2001;34:1096–1102.
30. Garcia-Tsao G, Grace N, Groszmann RJ, dkk. Efek jangka pendek
propranolol pada tekanan vena porta. Hepatologi 1986;6:101–106.
31. Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, dkk. Meta-analisis: ligasi varises
endoskopik untuk profilaksis primer perdarahan varises esofagus.
Aliment Pharmacol Ther 2005;21:347–361.
32. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Band ligasi endoskopi dalam
pengobatan hipertensi portal. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol 2005;2:526–535.
33. Lo GH, Chen WC, Chen MH, dkk. Ligasi endoskopi vs nadolol dalam
pencegahan perdarahan varises pertama pada pasien dengan sirosis.
Gastrointest Endosc 2004;59:333–338.
34. Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, dkk. Ligasi versus propranolol
untuk profilaksis utama perdarahan varises pada sirosis.
Hepatologi 2004;40:65–72.
35. Lay CS, Tsai YT, Lee FY, dkk. Ligasi varises endoskopi versus propranolol
untuk profilaksis utama perdarahan varises pertama pada pasien dengan
sirosis. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:413–419.
36. Garcia-Pagan JC, Villanueva C, Vila MC, dkk. Isosorbide mononitrate dalam
pencegahan perdarahan varises pertama pada pasien yang tidak dapat
menerima beta-blocker. Gastroenterologi 2001;121:908–914.
37. Garcia-Tsao G, Lim J, dan Anggota Program Pusat Sumber Daya
Hepatitis C Urusan Veteran. Penatalaksanaan dan pengobatan
pasien dengan sirosis dan hipertensi portal: Rekomendasi dari
program pusat sumber daya hepatitis C Departemen Urusan
Veteran dan program hepatitis C nasional. Am J Gastroenterol
2009;104:1802–1829.
38. Chawla Y, Duseja A, Dhiman RK. Artikel ulasan: Penatalaksanaan
modern trombosis vena portal. Aliment Pharmacol Ther 2009 12
Agustus [Epub depan cetak].
39. de Franchis, R. Somatostatin, analog somatostatin dan obat vasoaktif
lainnya dalam pengobatan varises esofagus berdarah. Penyakit
Pencernaan dan Hati 2005;36(suppl 1):S93–S100.
40. D'Amico G, de Franchis R. Perdarahan pencernaan bagian atas pada
sirosis: Hasil pasca-terapi dan indikator prognostik. Hepatologi
2003;38:599–612.
41. Burroughs AK dan Kelompok Studi Varises Octreotide Internasional. RCT
buta ganda octreotide 5 hari versus plasebo, terkait dengan skleroterapi
untuk percobaan / kegagalan. Abstrak AASLD. Hepatologi 1996;24:352A.
42. McKee R. Sebuah studi tentang octreotide pada varises esofagus. Pencernaan
1990;45:60–65.
43. Hwang SJ, Lin HC, Perubahan CF, dkk. Sebuah uji coba terkontrol secara acak
membandingkan octreotide dan vasopressin dalam pengendalian perdarahan
varises esofagus akut. J Hepatol 1992;16:320–325.
44. Huang CC, Sheen IS, Chu CM, dkk. Uji coba terkontrol acak prospektif
sandostatin dan vasopresin dalam pengelolaan varises esofagus
perdarahan akut. Chang Gung Med J 1992;15:78–83.
45. Silvain C, Carpentier S, Sautereau D, dkk. Terlipressin plus transdermal
nitrogliserin vs. octreotide dalam pengendalian perdarahan akut dari
varises esofagus: Uji coba acak multisenter. Hepatologi 1993; 18:61–65.
46. Pedretti G, Elia G, Calzetti C, dkk. Octreotide versus terlipressin pada
perdarahan varises akut pada sirosis: Kontrol darurat dan
pencegahan perdarahan ulang dini. Clin Investasikan 1994;72: 653–
659.
47. Gotzsche PC, analog Hrobjartsson A. Somatostatin untuk varises
esofagus perdarahan akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2005,
CD000193.
48. Bañares R, Albillos A, Rincon D, dkk. Pengobatan endoskopik versus pengobatan
endoskopik plus farmakologis untuk perdarahan varises akut:
Sebuah meta-analisis. Hepatologi 2002;305:609–615.
49. Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, dkk. Desensitisasi terhadap efek
octreotide intravena pada pasien sirosis dengan hipertensi portal.
Gastroenterologi 2001;120:161–169.
50. Baik SK, Jeong PH, Ji SW, dkk. Efek hemodinamik akut dari octreotide
dan terlipressin pada pasien dengan sirosis: Perbandingan acak. Am
J Gastroenterol 2005;100:631–635.
51. Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ. Sebuah meta-analisis
somatostatin versus vasopresin dalam pengelolaan perdarahan
varises esofagus akut. Gastroenterologi 1995;109(4):1289–1294.
52. Bernard B, Grange JD, Khac EN, dkk. Profilaksis antibiotik untuk
pencegahan infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan
gastrointestinal: Sebuah meta-analisis. Hepatologi 1999;29:1655–1661.
53. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, dkk. Profilaksis antibiotik untuk
pasien sirosis dengan perdarahan gastrointestinal (Cochrane Review).
Perpustakaan Cochrane 2002, Edisi 2:CD002907.
54. Hou MC, Lin HC, Liu TT, dkk. Profilaksis antibiotik setelah terapi endoskopik
mencegah perdarahan ulang pada perdarahan varises akut: Uji coba
secara acak. Hepatologi 2004;39:746–753.
55. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, dkk. Uji coba terkontrol secara acak
membandingkan ligasi dan skleroterapi sebagai pengobatan endoskopi darurat
yang ditambahkan ke somatostatin pada perdarahan varises akut. J Hepatol
2006;45:560–567.
56. Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, dkk. Peningkatan tekanan portal yang
berkelanjutan setelah skleroterapi, tetapi bukan ligasi pita, pada perdarahan
varises akut pada sirosis. Hepatologi 2004;39:1623–1630.
57. Tan PC, Hou MC, Lin HC, dkk. Percobaan acak pengobatan
endoskopi perdarahan varises lambung akut: injeksi N-butil-2-
sianoakrilat versus ligasi pita. Hepatologi 2006;43:690–697.
58. Rengstorff DS, Binmoeller KF. Sebuah studi percontohan injeksi 2-octyl
cyanoacrylate untuk pengobatan varises fundus lambung pada manusia.
Gastrointest Endosc 2004;59:553–558.
59. Wong F. Penggunaan TIPS pada penyakit hati kronis. Ann Hepatol
2006;5(1):5–15.
60. Zheng M, Chen Y, Bai J, dkk. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
versus terapi endoskopi dalam profilaksis sekunder perdarahan ulang
varises pada pembaruan meta-analisis pasien sirosis. J Clin Gastroenterol
2008;42(5):507–516.
61. Bosch J, Garcia-Paga JC. Pencegahan perdarahan ulang varises. Lancet
2003;361:952–954.
62. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, dkk. Ligasi varises endoskopi ditambah nadolol
dan sukralfat dibandingkan dengan ligasi saja untuk pencegahan
perdarahan ulang varises: Sebuah uji coba acak prospektif. Hepatologi
2000;32:461–465.
63. De la Pena J, Bullet E, Sanchez-Hernandez E, dkk. Ligasi varises ditambah
nadolol dibandingkan dengan ligasi untuk profilaksis perdarahan ulang
varises: Uji coba multisenter. Hepatologi 2005;41:572–578.
64. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, dkk. Meta-analisis: Kombinasi
endoskopik dan terapi obat untuk mencegah perdarahan ulang varises
pada sirosis. Ann Intern Med 2008;149:109–122.
65. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, dkk. Pengurangan HVPG dan
pencegahan perdarahan varises pada sirosis: Tinjauan sistematis.
Gastroenterologi 2006;131:1611–1624.
66. Gournay J, Masliah C, Martin T, dkk. Isosorbide mononitrate dan
propranolol dibandingkan dengan propranolol saja untuk pencegahan
perdarahan ulang varises. Hepatologi 2000;31:1239–1245.
67. Garcia Pagan JC, Villanueva C, Albillos A, dkk. Nadolol ditambah isosorbid
mononitrat sendiri atau terkait dengan ligasi pita dalam pencegahan
perdarahan ulang varises: Uji coba terkontrol acak multisenter.
Gut 2009;58(8):1144–1150.
68. Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Peritonitis bakteri spontan. World J
Gastroenterol 2009;15(9):1042–1049.

69. Runyon BA. Asites dan peritonitis bakterial spontan. Di dalam:
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Penyakit Gastrointestinal
dan Hati Sleisenger dan Fortran. edisi ke-8 Philadelphia, PA:
Saunders; 2006:1935–1964.
70. Runyon BA. Perawatan pasien dengan asites. N Engl J Med 1994;330: 337–
342.
71. Felisart J, Rimola A, Arroyo V, dkk. Studi perbandingan acak tentang
kemanjuran dan neftrotoksisitas ampisilin plus tobramycin versus
cefotaxime pada sirosis dengan infeksi berat. Hepatologi
1985;5:457–462.
72. Runyon BA, McHutchison JG, Antilon MR, dkk. Pengobatan antibiotik
jangka pendek vs jangka panjang untuk peritonitis bakteri spontan: Uji
coba terkontrol secara acak terhadap 100 pasien. Gastroenterologi
1991;100:1737–1742.
73. Navasa M, Follo A, Llovet JM, dkk. Acak, studi perbandingan ofloxacin
oral versus cefotaxime intravena pada peritonitis bakteri spontan.
Gastroenterologi 1996;111:1011–1017.
74. Angeli P, Guarda S, Fasolato S, dkk. Beralih terapi dengan ciprofloxacin vs
ceftazidime intravena dalam pengobatan peritonitis bakteri spontan pada
pasien dengan sirosis: Kemanjuran serupa dengan biaya lebih rendah.
Aliment Pharmacol Ther 2006;23:75–84.
75. Akriviadis EA, Runyon BA. Nilai suatu algoritma dalam membedakan
spontan dari peritonitis bakterial sekunder. Gastroenterologi
1990;98:127–133.
76. Pache I, Bilodeau M. Perdarahan parah setelah parasentesis perut
untuk asites pada pasien dengan gagal hati. Aliment Pharmacol Ther
2005;21:525–529.
77. Pockros PJ, Reynolds TB. Diuresis cepat pada pasien dengan
asites dari penyakit hati kronis: Pentingnya edema perifer.
Gastroenterologi 1986;90:1827–1833.
78. Mas A. Ensefalopati hepatik: Dari patofisiologi hingga pengobatan.
Pencernaan 2006;73(suppl 1):86–93.
79. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, dkk. Signifikansi prognostik
ensefalopati hepatik pada pasien dengan sirosis. J Hepatol
1999;30:890–895.
80. Plauth M, Cabré E, Kondrup J, dkk. Pedoman ESPEN tentang nutrisi
parenteral: Hepatologi. Clin Nutr 2009;28(4):436–444.
81. Suplemen yang diperkaya asam amino rantai cabang Charlton M. sebagai
terapi untuk penyakit hati. J Nutr 2006;136:295S–298S.
82. Morgan MY, Blei A, Grüngreiff K, dkk. Pengobatan ensefalopati
hepatik. Metab Brain Dis 2007;22:389–405.
83. Kordoba J, Blei AT. Pengobatan ensefalopati hpatik. Am J
Gastroenterol 1997;92:1429–1439.
84. Riordan SM, Williams R. Pengobatan ensefalopati hepatik. N
Engl J Med 1997;337:473–479.
85. Blanc P, Daures JP, Liautard J, dkk. Kombinasi laktulosa-neomisin
versus plasebo dalam pengobatan ensefalopati hepatik akut: Hasil
uji coba terkontrol secara acak. Gastroenterol Clin Biol
1994;18:1063–1068.
86. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, dkk. Neomycin mengurangi
produksi usus amonia dari glutamin. Adv Exp Med Biol
1994;368:125–134.
87. Morgan MH, Baca AE, Speller DC. Pengobatan ensefalopati hepatik
dengan metronidazole. Gut 1982;23:1–7.
657
88. Gubbins GP, Moritz TE, Marsano LS, dkk. Helicobacter pylori adalah faktor
risiko ensefalopati hepatik pada hepatitis alkoholik akut: Hipotesis
BAB 44
amonia ditinjau kembali. Kelompok belajar koperasi Administrasi Veteran
no. 275. Am J Gastroenterol 1993;88:1906–1910.
89. Vasconez C, Elizalde JI, Llach J, dkk. Helicobacter pylori,
hiperamonemia dan ensefalopati portosistemik subklinis: Efek
pemberantasan. J Hepatol 1999;30:260–264.
90. Mas A, Rodes J, Sunyer L, dkk. Perbandingan rifaximin dan
laktitol dalam pengobatan ensefalopati hepatik akut: Hasil uji
klinis acak, double-blind, double-dummy, terkontrol. J Hepatol
2003;38:51–58.
Portal Hipertensi dan Sirosis
91. Pedretti G, Calzetti C, Missale G, dkk. Rifaximin versus neomisin pada
hiperamonemia pada ensefalopati sistemik portal kronis pada
sirosis: Uji coba acak tersamar ganda. Ital J Gastroenterol
1991;23:175–178.
92. Butterworth RF. Patofisiologi ensefalopati hepatik: Pandangan baru
pada amonia. Metab Brain Dis 2002;17:221–227.
93. Kircheis G, Nilium R, Held C, dkk. Khasiat terapi l-
Infus ornithine-l-aspartate pada pasien dengan sirosis dan
ensefalopati hepatik: Hasil studi double-blind terkontrol
plasebo. Hepatologi 1997;25:1351–1360.
94. Stauch S, Kircheis G, Adler G, dkk. Terapi oral l-ornithine-l-aspartate
dari hepaticencephalopathy kronis: Hasil studi double-blind
terkontrol plasebo. J Hepatol 1998;28:856–864.
95. Riggio O, Ariosto F, Merli M, dkk. Suplementasi seng oral jangka
pendek tidak memperbaiki ensefalopati hepatik kronis: Hasil
percobaan crossover double-blind. Gali Dis Sci 1991;36:1204–1208.
96. Marchesini G, Favvri A, Bianchi G, dkk. Suplementasi seng dan
metabolisme asam amino-nitrogen pada pasien dengan sirosis
lanjut. Hepatologi 1996;23:1084–1092.
97. Basile AS, Hughes RD, Harrison PM, dkk. Peningkatan konsentrasi
otak 1,4-benzodiazepin pada gagal hati fulminan. N Engl J Med
1991;325:473–478.
98. Als-Nielson B, Kjaergard LL, antagonis reseptor Glaudd C.
Benzodiazepine untuk ensefalopati hati akut dan kronis. Cochrane
Database Syst Rev 2001;4:CD002798.
99. Uribe M, Farca A, Marquez MA, dkk. Pengobatan ensefalopati sistemik
portal kronis dengan bromocriptine: Uji coba terkontrol double-blind.
Gastroenterologi 1979;76:1347–1351.
100. Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Cedera ginjal akut pada sirosis.
Hepatologi 2008;48:2064–2077.
101. Rodriquez-Roisin R, Krowka MJ. Sindrom hepatopulmoner—gangguan pembuluh darah
paru yang disebabkan oleh hati. Engl J Med Baru 2008;358:2378–2387.
102. Minemura M, Tajri K, Shimizu Y. Kelainan sistemik pada penyakit hati.
World J Gastroenterol 2009;15(24):2960–2974.
103. Verbeeck RK. Farmakokinetik dan penyesuaian dosis pada pasien
dengan disfungsi hati. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147–1161.
104. Hicken BL, Sharara AI, Abrams GA, dkk. Pengukuran gradien tekanan vena
hepatik untuk menilai respons terhadap profilaksis primer pada pasien
dengan sirosis: studi analitik keputusan. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:145–153.
105. Rubenstein JH, GM Eisen, Inadomi JM. Analisis utilitas biaya
profilaksis sekunder untuk perdarahan varises. Am J Gastroenterol
2004;99:1274–1288.