PALANG MERAH INDONESIA

Indonesian Red Cross Society

C/o: GUDANG CENTRAL GRESIK
Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo (Depan Kantor BPN) Bunder Gresik 61611
Telp/Fax : +6231 395 4371

NOTA PENGIRIMAN/ Delivery Note

Tanggal Nomor
Date Number

Kepada Dari
To From
Untuk Perhatian Pemindahan/Distribusi/Kehilangan
Attention Transfer/Distribution/Loss

Sarana Transportasi Nomor Kendaraan)

Method of transport Vehicle number
Tandatangan Pemeriksa Donor
Verification signature

Req Barang Satuan Jumlah Total Berat Ukuran Harga Keterangan

form Commodity Unit Type Total weight Size
Quantity Barang Remarks
Nomor

Unit
Berat

Unit
Berat
Unit
Berat
Unit
Berat
Unit
Berat
Jumlah berat

Nama Jasa Pengirim – Transporter Name Diterima oleh – Receiver

Nama dan Tanda Pengenal – ID Card No. Jumlah Satuan – Quantity Received

Tanda tangan/Tanggal – Signature/Date Tanda tangan/Tanggal – Signature/Date

Keadaan Barang – Condition Keadaan Barang – Condition

Putih – Pengirim/Hijau – Penerima/Biru – Jasa Pengirim/Kuning – File Log/Pink – Pemohon
White – Confirmation back to Sender, Green – Consignee, Blue – Transporter, Yellow – Logistics, Pink- Requester (29)