Konsep Pemeriksaan Fisik

&
Tanda-Tanda Vital

Prinawati, S.Kep., M.Kes

PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari
ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe)
pada setiap sistem tubuh yang memberikan
informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan kita sebagai seorang perawat
untuk membuat penilaian klinis.
• Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh
untuk menentukan adanya kelainankelainan dari
suatu sistem atau suatu organ tubuh dengan cara
melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk
(perkusi) dan mendengarkan (auskultasi).
Tujuan Pemeriksaan Fisik
• Mengumpulkan dan memperoleh data dasar
tentang kesehatan klien
• Mengkonfirmasi dan mengidentifikasi
diagnosa keperawatan
• Membuat penilaian klinis tentang perubahan
status kesehatan klien dan penatalaksanaan
• Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
keperawatan
Hal–hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Pemeriksaan
Fisik
• Selalu meminta kesediaan/izin pada pasien untuk
setiap pemeriksaan (informed consent).
• Jagalah privasi pasien
• Pemeriksaan harus seksama dan sistematis.
• Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum
pemeriksaan (tujuan, kegunaan, cara dan bagian
yang akan diperiksa)
• Beri instruksi spesifik yang jelas
• Berbicaralah yang komunikatif
• Ajaklah klien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan
• Perhatikanlah ekpresi/bahasa non verbal dari klien.
Persiapan dalam Pemeriksaan Fisik
• Alat

• Lingkungan

• Klien
 TEKNIK-TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat
langsung seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu
yang diperlukan
Ex: pemeriksaan kepala, mata dll

Palpasi Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan

menggunakan “sense of touch”. Palpasi adalah suatu
tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan
dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari
atau tangan.
Ex: palpasi telinga, leher dll
Perkusi Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan
memukul/mengetuk untuk mendengarkan bunyi getaran/
gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh
dari bagian tubuh yang diperiksa.
Ex: perkusi lambung, hati

Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
tubuh
Ex: bunyi jantung, paru
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa Nilai Normal
diperiksa

Pemeriksaan kepala Ukuran lingkar kepala, Simetris, bersih, tidak

Inspeksi bentuk, kesimetrisan, ada lesi, tidak
adanya lesi atau tidak, menunjukkan tanda-
kebersihan rambut dan tanda kekurangan gizi
kulit kepala, warna, (rambut jagung dan
rambut, jumlah dan kering
distribusi rambut

Adanya Tidak ada penonjolan

Palpasi pembengkakan/penonjol /pembengkakan, rambut
an, dan tekstur rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh/tidak mudah
rontok
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa Nilai Normal
diperiksa

Pemeriksaan Mata Bentuk, Simetris mata kiri

kesimestrisan, alis dan kanan, simetris
mata, bulu mata, bola mata kiri dan
kelopak mata, kanan, warna
kesimestrisan, bola konjungtiva pink, dan
mata, warna sclera berwarna
konjunctiva dan putih
sclera
(anemis/ikterik),
penggunaan
kacamata / lensa
kontak, dan respons
terhadap cahaya
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa
diperiksa
Pemeriksaan Telinga Bentuk dan ukuran
Inspeksi telinga, kesimetrisan,
integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga
(cerumen/tanda-tanda
infeksi), alat bantu
dengar
Palpasi
Nyeri tekan aurikuler,
mastoid, dan tragus
Nilai Normal
Bentuk dan posisi
simetris kika, integritas
kulit bagus, warna sama
dengan kulit lain, tidak
ada tandatanda infeksi,
dan alat bantu dengar
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa
diperiksa
Pemeriksaan Telinga Dengan Pemeriksaan Rinne
Menggunakan Garpu Tala membandingkan hantaran
tulang dengan hantaran
udara pada satu telinga
Pemeriksaan Webber
membandingkan hantaran
tulang telinga kiri dan kanan sama
Pemeriksaan Schwabach
membandingkan hantaran
tulang dari penderita
dengan hantaran tulang
pemeriksa dengan catatan
bahwa telinga pemeriksa
harus normal.
Nilai Normal
Pada telinga normal
hantaran udara lebih
panjang dari hantaran
tulang.
Telinga normal hantaran
tulang kiri dan kanan akan
Schwabach normal berarti
pemeriksa dan penderita
sama-sama tidak
mendengar dengungan.
Karena telinga pemeriksa
normal berarti telinga
penderita normal juga.
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa Nilai Normal
diperiksa

Pemeriksaan hidung dan Hidung eksternal Simetris kiri kanan,

sinus Inspeksi (bentuk, ukuran, warna, warna sama dengan
kesimetrisan), rongga, warna kulit lain, tidak
hidung ( lesi, sekret, ada lesi, tidak ada
sumbatan, pendarahan), sumbatan, perdarahan
hidung internal dan tanda-tanda infeksi
(kemerahan, lesi, tanda2
infeksi)

Palpasi
Frontalis dan, maksilaris Tidak ada bengkak dan
(bengkak, nyeri, dan nyeri tekan
septum deviasi)
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa Nilai Normal
diperiksa

Pemeriksaan leher Warna integritas, bentuk Warna sama dengan kulit

Inspeksi leher simetris lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak
ada pembesaran kelenjer
gondok

Palpasi kelenjer tiroid Nodus/difus, Tidak teraba pembesaran

pembesaran, batas, kel.gondok, tidak ada
konsistensi, nyeri, nyeri, tidak ada
gerakan/perlengketan pembesaran kel.limfe,
pada kulit, kelenjar limfe tidak ada nyeri
(letak, konsistensi, nyeri,
pembesaran), kelenjar
parotis (letak, terlihat,
teraba)
Pemeriksaan fisik
Bagian tubuh yang Hal yang diperiksa Nilai Normal
diperiksa
 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
• Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan suatu
cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh, terdiri dari mengukur tekanan darah,
mengukur suhu tubuh, menghitung denyut nadi
dan menghitung pernafasan klien.
• Adanya perubahan tanda-tanda vital dapat
menunjukkan ketidakseimbangan fungsi sistem
tubuh yang harus mendapat penanganan/asuhan
segera
• Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat
secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien
dapat membantu perawat dalam membuat
diagnosa dan perubahan respon pasien.
Suhu Tubuh
• Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah
panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan keluar
• Suhu tubuh normal antara suhu 36 °C -37,5°C
Suhu tubuh tidak normal bisa disebut:
a. Hipotermia yaitu suhu tubuh kurang dari
normal
b. Hipertermia yaitu suhu tubuh lebih dari
normal
Variasi suhu berdasarkan tempat pengukurannya.
1) Oral rata rata: 37°C
2) Rektal rata rata: 37,5°
3) Aksila rata rata: 36,5°C
Nadi
• Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan
bisa diraba di berbagai tempat pada tubuh.
• Pengukuran denyut nadi, meliputi:
1) Frekuensi 2) Irama 3) kekuatan 4) kesetaraan
dari setiap denyutan.
• Faktor yang mempengaruhi denyut nadi: 1)
Latihan fisik 2) Obat-obatan 3) Suhu 4) Emosi
5) Perubahan postur tubuh 6) Peradarahan 7)
Gangguan paru
• Tempat pengukuran nadi
Arteri radialis, Arteri ulnaris, Arteri brachialis,
Arteri karotis, Arteri temporalis superfisial,
Arteri maksiliaris eksterna, Arteri femoralis,
Arteri dorsalis pedis, Arteri tibialis posterior
• Frekuensi jantung normal
• Ketidaknormalan nadi biasa disebut:
a. Takikardia adalah nadi lebih dari normal (nadi
cepat).
b. Bradikardia adalah nadi kurang dari normal
(nadi lambat).
Ex: pemeriksaan nadi arteri radialis
Pernapasan
• Pernafasan adalah mekanisme tubuh
menggunakan pertukaran udara antara
atmosfir dengan darah serta darah dengan sel.
Mekanisme pernafasan meliputi:
1) Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke
luar paru
2) Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara
alveoli & sel darah merah
3) Perfusi yaitu distribusi oleh sel drh merah ke
dan dari kapiler darah
Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian
pernafasan:
• Frekuensi pernafasan
Perawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi
penuh pada saat menghitung frekuensi ventilasi dan
pernapasan.
• Kedalaman pernafasan
Kedalaman dikaji dengan mengobservasi derajat
peyimpangan atau gerakan dinding dada.
• Irama pernafasan
Dengan bernapas normal interval reguler terjadi
setelah setiap siklus pernapasan.
• Gangguan dalam pola nafas:
1) Bradipnea: Nafas teratur namun lambat secara
tidak normal (pernafasan kurang dari
12x/menit).
2) Takipnea: Nafas teratur namun cepat secara
tidak normal (pernafasan lebih dari 20x/menit).
3) Hipernea: Nafas sulit, dalam, lebih dari
20x/menit. Secara normal terjadi setelah olahraga.
4) Apnea: Nafas berhenti untuk beberapa detik.
5) Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas
meningkat.
6) Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam
kecepatan dan kedalaman.
7) Pernafasan Cheyne stokes: Frekuensi dan
kedalaman nafas yang tidak teratur ditandai
dengan periode apnea dan hiperventilasi yang
berubah ubah.
8) Pernafasan Kussmaul: pernafasan dalam secara
tidak normal dalam frekuensi nafas yang
meningkat.
9) Pernafasan Biot: Nafas dangkal secara tidak
normal diikuti oleh periode apnea (henti nafas)
yang tidak teratur.
Tekanan Darah
• Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah yang didorong dengan
tekanan dari jantung
Tekanan Darah Abnormal
1) Hipertensi Diagnosa hipertensi pada orang
dewasa dibuat saat bacaan rerata tekanan darah
pada dua atau lebih kunjungan/pemeriksaan,
untuk tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih.
2) Hipotensi Hipotensi dipertimbangkan secara
umum saat tekanan darah sistolik turun sampai 90
mmHg atau lebih rendah.
3) Hipotensi ortostatik postural Penurunan Tekanan
Darah saat bergerak dari posisi duduk ke berdiri
disertai pusing, berkunang-kunang sampai dengan
pingsan.
SOP
• Pemeriksaan fisik head to toe
• Pemeriksaan TTV
Proses Keperawatan
• Proses keperawatan merupakan suatu proses
atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada
klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan kebutuhan
dasar manusia (KDM), dengan menggunakan
metode proses keperawatan, berpedoman pada
standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta
tanggung jawab keperawatan.
• Proses keperawatan adalah sebagai salah satu
pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses
pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah.
• Proses keperawatan untuk mengarahkan
tujuan pelayanan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia, seperti
kebutuhan biologis, psikologis, sosial dan
spiritual.
TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

Tujuan umum pelaksanaan proses keperawatan

adalah untuk menghasilkan asuhan keperawatan
yang berkualitas sehingga berbagai masalah
kebutuhan pasien teratasi.
Tujuan khusus proses keperawatan adalah:
• Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar
manusia yang bersifat tidak mampu dilakukan, atau
tidak diketahui bagaimana cara melakukannya.
• Menentukan diagnosis keperawatan setelah
dilakukan identifikasi.
• Menentukan rencana tindakan keperawatan
setelah diagnosis ditegakkan
• Melaksanakan tindakan keperawatan setelah
direncanakan.
• Mengetahui perkembangan pasien dari
berbagai tindakan yang telah dilakukan untuk
menentukan tingkat keberhasilan
TAHAPAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

• Ada lima langkah utama yang harus anda ikuti

secara berurutan yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan/planning,
pelaksanaan/implementation dan
evaluasi/evaluation, dengan tujuan untuk
mengidentifikasi masalah klien, apakah
keadaan klien sehat atau sakit.