DOKUMENTASI KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :

Weni apriliya 14901201130

Dosen Penguji :

Ns diyanah syolihan rinjani putri,m.kep

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2020
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Identitas pasien

Nama : Tn B

Umur : 30 tahun

Data objektif : Pasien mengeluh beberapa hari ini mudah kelelahan dan sering merasa
nyeri di dada.

Data subjektif :

a. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : tanda-tanda vital

Suhu tb : 37oC

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 70x / menit

Rr : 20x /menit

2) Pemeriksaan fisik

1. Kepala
 inspeksi
Bentuk kepala simetris , tidak ada lesi, rambut bersih, tidak ada ketombe
 Palpasi
Tidak ada pembengkakan/benjolan
2. Wajah
 Inspeksi
Bentuk simetris, bentuk sedikit lonjong , warna kulit normal
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, rahang normal
3. Mata
 Inspeksi
Bentuk mata bulat, bola mata normal, alis mata normal, sclera mata ikterik,
kunjungtiva anemis, repleks cahaya , kelopak normal (simetris)
  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata
4. Hidung
 Inspeksi
Lubang hidung Nampak simetris, tidak ada lesi / luka
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
 Inspeksi
Mulut terlihat simetris, mukosa Nampak lembab, rongga mulut normal
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mulut,

6. Telinga
 Inspeksi
Telinga terlihat simestris , lubang telinga normal, ketajaman pendengeran
normal.
7. Leher
 Inspeksi
Leher terlihat simetris , warna kulit sama dengan lainnya, integritas kulit baik
 Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
8. Dada
 Inspeksi
Bentuk postur dada simestris, gerakan nafas normal
 Perkusi
Normal
9. Abdomen
 Inspeksi
Normal
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
Normal
10. Punggung
 Inspeksi
Bentuk punggung simetris
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 11. Ekstremitas atas
 Inspeksi
Jumlah jari normal, kuku normal, tangan simetris
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada tangan
12. Ekstremitas bawah
 Inspeksi
Warna kulit normal, bulu kaki hitam
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan , repleks telapak kaki normal, repleks tendon normal

2. Evaluasi
Setelah dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh oleh perawat, pasien
mengatakan bahwa pasien merasa legah karena sudah diperiksa dan tidak ada status
kesehatan yang dapat membahayakan dirinya.