LAPORAN KASUS

Myalgia Pada Lansia Ny. A

Dosen Pengampu: Hj. Milawati Lusiani, S.Kp, M.Kep

Oleh: Husnul Latifah

NIM : 5021031039

PROGRAM STUDI PROESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT ACUAN
LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

I. PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. Sarnawati L/P *
Usia : 75 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain Petani (Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat :Kp. Cibodas Timur

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : pegel badan dan kaki
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang: sering pusing, nyeri
kepala, telinga sakit, dan pegel setiap hari.
P: pegal karena dulunya kerja capek. Dan pusing atau nyeri kepala karena telinga ada
cenang.
Q: pegal kayak diremas, dan dirasakan tiap malam (3-5menit).
R: di pundak dan betis
S: -
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu : belum pernah dirawat. Pernah KLL 1bln yang
lalu. Ada benjolan dilengan kanan, makin lama makin membesar (sejak 3tahun).
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga : orangtua cowok hipertensi dan anaknya
mayoritas penderita hipertensi
5. Genogram :
 Ket :
= Orangtua Laki-laki
= Orangtua Perempuan
= Anak laki-laki
= Klien
= Anak perempuan

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

- Dirumah : Paracetamol dan Bintang Toejoeh

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Pemeriksaan HASIL
Pemeriksaan Kepala dan rambut
a. Inspeksi : rambut, kulit kepala Berminyak
b. Palpasi : kulit kepala Bersih
Mata (Bandingkan mata kanan dengan mata kiri) Kiri lebih berkabut
Kaji keadaan bola mata Baik
Kaji kemampuan pergerakan bola mata Kuat
Kaji tekanan bola mata Kuat
Kaji keadaan kelopak mata, adakah ptosis -
Kaji keadaan konjungtiva Anemis
Kaji lapang pandang 90o
Buram (logo UF di almamater tidak
Kaji ketajaman penglihatan terlihat)
Hidung
Kaji keadaan hidung dari luar (adakah -
pernafasan cuping hidung)
Kaji keadaan lubang hidung Bersih
Palpasi tulang hidung dan sinus-sinus -
Kaji fungsi penciuman Baik
Mulut dan faring
Kaji keadaan bibir Coklat
Mayoritas ompong dan gigi
sebagian kuning, dan gusi berwarna
Kaji keadaan gigi dan gusi pink
Kaji keadaan mukosa dinding mulut Lembab dan kotor
Kaji keadaan lidah dan kemampuan gerak lidah Bersih, dan bergerak bebas
Kaji fungsi pengecapan Baik
Amati kebersihan mulut dan adanya bau mulut Kotor & bau
Telinga (bandingkan telinga kiri dan kanan)
Kaji keadaan daun telinga Simetris
Kaji keadaan lubang telinga Ada serumen
Kaji fungsi pendengaran Kurang
Kulit dan otot-otot wajah
Kaji sensasi kulit wajah Baik
Kaji kekuatan otot masseter dan otot-otot wajah Baik
yang lain
Kaji kemampuan berbicara Baik
Leher dan bahu
Kaji keadaan umum leher Coklat, lembab
Kaji adanya peningkatan vena jugularis -
Palpasi trakhea dan kelenjar tiroid. -
Palpasi keadaan kelenjar limfe -
Kaji kemampuan pergerakan leher Baik
Kaji kekuatan otot sternokleidomastoideus Dikasih tahanan tidak kuat
Ekstremitas atas
Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas atas(catat 4
dalam skala 0-5)
Kaji kemampuan gerak ekstremitas atas Aktif
Kaji refleks bisep dan trisep (catat dalam skala 0 Baik
sampai dengan 4)
Kaji sensasi kulit ekstremitas atas Baik
Kaji ada tidaknya edema (jika ada catat dalam -
skala 0-4)
Kaji Capillary Refill Time (CRT) <3s
EkStremitas bawah :
Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas bawah (catat 4
dalam skala 0-5)
Kaji kemampuan gerak ekstremitas bawah Jari dan telapak kaki kaku
Kaji refleks patelar dan achiles (catat dalam Patela (+), achiles (+)
skala 0 sampai dengan 4)
Kaji sensasi kulit ekstremitas bawah Baik
Kaji ada tidaknya edema -
Kaji Capillary Refill Time (CRT) <3s
Dada : inspeksi
Kaji bentuk dan pergerakan dada Normal, Simetris
Kaji ada tidaknya retraksi -
Kaji dorongan nadi apical -
Dada : palpasi
Kaji otot dan rangka toraks dari benjolan, nadi Tidak ada masalah
apikal, Nyeri tekan dll.
Kaji fremitus taktil/vocal Simetris
Dada : auskultasi
Kaji suara paru, bandingkan suara paru normal Vesikuler
pada area area tertentu
Kaji suara jantung S1 dan S2 di area area aortik, Normal
pulmonik dan apeks.
Dada : perkusi
Tentukan keadaan paru, bandingkan Simetris
kesimetrisan
Kaji batas batas letak jantung ICS 2-5
Abdomen : inspeksi
Kaji bentuk, kesimetrisan dan kontur abdomen Cekung, Simetris, dan Lembab
Kaji keadaan kulit abdomen Lembab
Abdomen : Auskultasi
Dengarkan dan hitung peristaltik usus 12x/menit
Abdomen : perkusi
perkusi 4 kuadran abdomendan identifikasi Normal
organ organ
Abdomen : palpasi
Kaji adanya nyeri tekan dan identifikasi organ Normal
(ginjal dan hati)
Punggung : inspeksi
Kaji bentuk dan kesimetrisan Bungkuk & simetris
Kaji keadaan vertebra Membungkuk
Punggung : PalPasi
PalPasi keadaan vertebra, kulit/otot dari Vertebra menjonol
kemungkinan adanya massa
Kaji fremitus vocal Simetris
Kaji kemamPuan Pengembangan dada/ekskursi Baik
dada.
Punggung : auskultasi
Auskultasi suara paru Vasikuler
Punggung : perkusi
Perkusi Punggung untuk identifikasi keadaan Normal
Paru Posterior
Genitalia : inspeksi, palpasi,*
Perempuan
Kaji distribusi rambut pubis Tanya saja dan klien bilang tidak
Kaji keadaan penis dan skrotum (warna, lesi, ada masalah
ukuran, peradangan, edema)
Kaji adanya discharge dari penis
Kaji Kemampuan berkemih(penggunaan Alat
Bantu)
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
Klien tidak nyaman jika tinggal dengan yang lain. Lebih nyaman tinggal sendiri. Merasa
kesepian semenjak ditinggal abah (suami). Khawatir merepotkan anak/cucu jika tinggal bersama.
Meurut klien, sakit yang diderita (pegal) karena sudah tua dan pasrah. Yang penting obat aja.
Untuk pusing karena didalam telinga ada cenang, dan rasa ingin sembuh tinggi, namun terbatas
biaya. Gatal juga karena tidak tahu harus minum apa dan terbatas biaya. Benjolan di lengan
kanan gak mau diangkat (periksa lanjut) karena takut disuruh diangkat dan malah penyakit lain
nanti timbul. Pasrah aja, dan terima semuanya.
Harapannya ingin panjang umur dan sehat selalu. Banyak penyemangat juga (anak, cucu, dan
cicit).
II. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Riw: Kerja Keras Gangguan Rasa Nyaman
- Mengatakan pegal b.d Gejala Penyakit
kaki, pundak Riw: KLL
- Mengatakan sering
pegal ketika jalan Trauma otot
- Klien mengatakan
sering kerja keras saat Otot tegang
muda
- Klien mengatakan Faktor usia
1bulan yll kecelakaan
sampai pegal-pegal Pemulihan otot menurun
- Klien mengatakan
sulit tidur Pegal terus menerus

DO : Aktivitas terganggu
- Kekuatan otot kaki : 4
- Jalan terbatas dan Gangguan Rasa Nyaman
lambat
- TD: 110/70 mmHg
- S: 36,7oC
- N: 93x/menit
- RR: 18x/menit
DS : Riw: cenang ditelinga & Resiko Infeksi b.d
- Klien mengatakan ada benjolan ditangan kanan meningkatnya paparan
riwayat cenang atas organisme patogen
ditelinga kanan
- Klien mengatakan Penatalaksanaan < tepat
sering pusing dan
nyeri kepala Mikroorganisme masuk
- Klien mengatakan
sering meriang Gejala makin sering ada

DO : Merasa meriang kadang-

- Ada benjolan kadang
ditangan kanan atas
Resiko Infeksi
III. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit
2. Resiko Infeksi b.d Meningkatnya Paparan Organisme Patogen

IV. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosis OUTCOME INTERVENSI
O Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan - Identifikasi teknik relaxasi
Nyaman b.d asuhan keperawatan yang efektif
Gejala Penyakit selama 3x24 jam maka - Jelaskan tujuan, manfaat, dan
gangguan rasa nyaman enis relaxasi yang tersedia
dapat teratasi dengan (relaksasi otot progresif)
kriteria hasil sebagai - Jelaskan secara rinci
berikut: intervensi yang dipilih
- Dukungan sosial - Anjurkan rileks
dari keluarga - Anjurkan sering mengulangi
meningkat atau melatih teknik yang
- Rileks meningkat dipilih
- Keluhan tidak - Demonstrasikan dan latih
nyaman menurun teknik relaksasi (relaksasi otot
- Keluhan sulit tidur progresif)
menurun
2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala
b.d asuhan keperawatan infeksi
Meningkatnya selama 3x24 jam maka - Jelaskan tanda dan gejala
Paparan resiko infeksi dapat infeksi
Organisme teratasi dengan kriteria - Ajarkan cara mencuci tangan
Patogen hasil sebagai berikut: dengan benar
- Kebersihan badan - Anjurkan meningkatkan
meningkat asupkan nutrisi
 - Demam/meriang
hilang

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi & Respon Evaluasi Nama &
Dx.Kep & Jam Paraf
1. 25/11/21 PMR (Progresive Muscle S : klien Husnul
10.30- Relaxation) mengatakan pegal
12.00 wib berkurang
O : klien terlihat
faham teknik PMR
(Progresive Muscle
Relaxation)
A : pegal teratasi
P : PMR (Progresive
Muscle Relaxation)

FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Sarmawati Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun Suku : Sunda
Alamat : Kp. Cibodas Agama : Islam
Pendidikan : - Status perkawinan : Janda
Tgl masuk : - Tgl pengkajian : 25/11/2021
Panti Wredha

a. Keluhan Utama : pegel badan dan kaki

b. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang: sering pusing, nyeri
kepala, telinga sakit, dan pegel setiap hari.
P: pegal karena dulunya kerja capek. Dan pusing atau nyeri kepala karena telinga ada
cenang.
Q: pegal kayak diremas, dan dirasakan tiap malam (3-5menit).
R: di pundak dan betis
S: -
 c. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu : belum pernah dirawat. Pernah KLL 1bln yang
lalu. Ada benjolan dilengan kanan, makin lama makin membesar (sejak 3tahun).
d. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga : orangtua cowok hipertensi dan anaknya
mayoritas penderita hipertensi

6.1.Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? iya
 Apakah klien sering merasa gelisah ? kadang
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ ya
“

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah emosional positif (+)

6.3 Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan–
harapan klien, dll.

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

7.1. KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpidah dan satu fungsi yang lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain –lain (tidak termasuk kategori di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktip dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
7.2. Modifikasi dari bathel indek
Termasuk yang manakah klien ?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi : 3x
1. Makan 5 10 Jumlah : 3 piring
Jenis : sayur, ikan, nasi
Frekuensi :> 4x
2. Minum 5 10 Jumlah : 4gls
Jenis : air putih, teh
Berpindah dari kursi roda ke tempat
3.
tidur, sebalik-nya
5-10 15
Personal toilet ( cuci muka, menyisir
4.
rambut, gosok gigi )
5 10 Frekuensi : 3x sehari
Keluar masuk toilet (men cuci pakaian,
5.
menyeka tubuh, menyiram )
5 10
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi : 1kali sehari
10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10 Konsistensi :
Frekuensi : sesuai
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 minum (3-5x sehari)
Warna : keruh
Frekuensi : -
12 Olah raga/ latihan 5 10
Jenis :
Frekuensi : 3x
semingggu
13 Rekreasi /pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis : beberes majlis,
milihin pisang, liatin
ngasuh, dll.

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
9.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Benar Salah No Pertanyaan

 01
 02
 03
 04
 05
 06
Tanggal berapa hari ini
Hari apa sekarang ini
Apa nama tempat ini
Dimana alamat anda
Berapa umur anda
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

 08
 09
 10
=9 =1
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total = 9

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3: Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 – 10 : Kerusakan intelektual berat