BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
 Nama :
 No. RM :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Agama :
 Pekerjaan :
b. Pemeriksaan fisik (Head to Toe )
 Kepala
- Inspeksi apakah ada massa pada kepala pasien, kebersihan kulit kepala,
ketombe, kutu, dan warna rambut.
- Bentuk kepala : mesosephal (normal)
- Palpasi apakah ada massa yang terdapat besar atau kecil.
 leher
- Inspeksi leher, lihat apakah ada pembesaran
- Palpasi jika ada pembesaran kelenjar tiroid, seberapa luas dan seberapa
besar
 Mata
- Inspeksi:
Perhatikan kesimetrisan kedua mata dan alis serta persebarannya
Konjungtiva anemis
Normal pupil mata 3-7 mm
Normal kornea tidak berwarna ( bening ) dan bertepi rata
- Palpasi
Kaji kekenyalan bola mata
Kaji jika terdapat massa
 Hidung
- Inspeksi
Perhatikan kesimetrisan lubang hidung kiri dan kanan
Letak hidung terletak di tengah wajah
Adanya produksi secret (jika ada), perhatikan warna, produksi, dan bau
secret
Periksa apakah tampak perforasi, massa, secret, sumbatan, deviasi,
pendarahan, atau adanya polip di bagian dalam hidung
- Palpasi
Palpasi pada sinus-sinus hidung dengan menggunakanujung ketiga jari
tengah. Normalnya klien tidak mengeluh nyeri atau teraba panas saat palpasi
 Telinga
- Inspeksi
Lihat kesimetrisan kedua daun telinga
Lihat adanya serumen, normalnya telinga mempunyai serumen tapi tidak
terlalu banyak
- Palpasi
Palpasi telinga pada daerah tragus, normalnya tidak akan terasa nyeri
Jika nyeri, kemungkinan ada infeksi di dalam saluran telinga
- Tes ketajaman pendengaran
Tes berbisik
Tes weber
Tes rinne
 Mulut
- Inspeksi:
Berdiri agak jauh dari klien, cium aroma nafasnya, normalnya tercium
segar
Bau nafas abnormal:
 Bau aseton (seperti buah)
 Bau amoniak
 Bau ganggren ( seperti bau busuk)
  Bau foetor hepatic
Lihat lipatan nasolabial, normalnya terletak di tengah
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, lembab,
tidak tampak kering ( pecah-pecah), tidak tampak sianosis.
Normal gusi berwarna merah muda
Posisi lidah tepat ada di tengah
Posisi uvula tepat ditengah, normalnya berwarna merah muda
 Dada (toraks)
- Paru-paru (pulmo)
Inspeksi:
Lihat gerakan dinding dada, bandingkan kesimetrisan gerakan dinding
dada kiri dan kanan saat pernafasan berlangsung
Lihat adanya bekas luka, bekas operasi, atau adanya lesi.
perhatikan bentuk dinding dada klien, bentuk-bentuk dinding dada:
 dada Barel (barrel chest)
 dada corong (funnel chest)
 dada burung (pigeon chest)
 dada normal (normal chest)
perhatikan adanya bentuk kelainan tulang belakang:
 scoliosis (tulang belakang berlekuk)
 kifosis ( bungkuk)
 lordosis (dada lebih maju kedepan)
Palpasi
Rasakan adanya massa dan krepitasi
Minta pasien mengatakan” tujuh puluh tujuh” atau “Sembilan puluh
Sembilan”, prinsip pemeriksaan:
 Getaran suara akan merambat melalui udara yang ada dalam paru-
paru( vibrasi)
 Saat bicara, getaran akan terasa dari luar dinding dada.
Perkusi
 Lakukan perkusi pada seluruh lapang paru pada ruang interkostanya
(ruang diantara 2 kosta/ ICS)
Hasil perkusi normal pada paru adalah resonan
Pada area jantung akan menghasilkan bunyi pekak ( ICS 3-5, sebelah
kiri sternum)
Auskultasi
Anjurkan pasien untuk bernafas normal. Setelah beberapa saat, letakkan
stetoskop pada ICS 2 kanan, minta klien untuk bernafas panjang
Suara nafas normal:
 Vesikuler: suara ini terdengar halus dan lembut
 Bronkovesikuler: suara ini dapat didengarkan pada ICS 1dan 2 kiri
dan kanan
 Bronkial: suaranya terdengar keras dan kasar
Suara nafas tambahan pada paru-paru:
 Krekels
 Ronki
 Mengi (wheezing)
 Pleural friction rub
 Stridor
- Jantung
Inspeksi
Denyutan jantung (saat kontraksi ventrikel) atau iktus kordis dapat
dilihat dipermukaan dinding dada pada ICS 5 midklavikular garis
sinistra
Palpasi
Palpasi iktus kordis pada ICS 5 midklavikular garis sinistra
Rasakan iktus kordisnya, hitung denyutan jantung yang teraba selama 1
menit penuh
Tinggi iktus kordis norma tidak lebih dari 1 cm
Perkusi
Normalnya:
  Sepanjang ICS 3-5 toraks sinistra, terdengar suara pekak
 Jika hasil perkusi terdengar pekak lebih dari batas tersebut,
dikatakan kardiomegali ( pembesaran jantung)
Auskultasi
Bunyi jantung I ( S1)
 Katup mitralis terletas di ICS 5, dipotongkan dengan midklavikular
garis distra
 Katup aorta terletak di ICS 2 sternal garis sinistra
Bunyi jantung II (S2)
 Katup pulmonal terletak di ICS 2 sternal garis sinistra
 Katup trikuspidalis terletak di ICS 4 atau 5 sternal garis sinistra
Bunyi jantung III ( S3) / gallop ( adanya bunyi bernada rendah yang
terdengar setelah S2)
Bunyi jantung IV (S4)/ murmur: bunyi jantung berfrekuensi rendah yang
bisa didengarkan sebelum S1
 Abdomen
- Inspeksi
Perhatikan bentuk abdomen klien
Perhatikan alastisitas kulit abdomen
Inspeksi umbilicus, normalnya tidak menonjol
- Auskultasi
Dilakukan pada keempat kuadran abdomen
Bising usus normalnya terdengar 5-30 x/i
Jika peristaltic usus terdengar lebih dari nilai normal, kemungkinan klien
sedang mengalami diare
- Perkusi
Lakukan perkusi pada kesembilan region abdomen
Jika perkusi terdengar timpani, berarti perkusi dilakukan diatas organ
yang berisi udara
Jika terdengar pekak, berarti perkusi mengenai organ padat
- Palpasi
 Berdiri disamping kanan klien
Kaji jika terdapat massa pada bdomen
 Ekstremitas bawah
- Inspeksi
Lihat apakah ada edema pada kaki
Kaji kaki dan tumit
- Palpasi
Kaji seberapa besar edemanya jika ada
Kaji jika terdapat lesi pada kaki
- Perkusi
Lakukan reflex patella
(Kumala. 2005.)
B. Diagnosa

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan RR

meningkat >18-24 x/menit, takipnea, perubahan kedalaman pernafasan.
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral ditandai dengan anorksia, mual, muntah, nyeri
abdomen.
3. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi
gastrointestinal yang ditandai dengan nyeri abdomen.
4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral ditandai dengan anorksia, mual, muntah, nyeri
abdomen.

C. Intervensi
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan RR
meningkat >18-24 x/menit, takipnea, perubahan kedalaman pernafasan.

Intervensi
b.