PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Pengkajian keperawatan ini mempelajari tentang bagaimana mengkaji

pasien dengan metode head to toe. Pengkajian keperawatan sistem tubuh Head To
Toe merupakan suatu proses untuk mendapatkan data dari klien dengan cara
melakukan pemeriksaan fisik pada klien dari kepala hingga kaki baik dengan cara
observasi, wawancara, inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi yang kemudian
dituangkan dalam dokumentasi pengkajian Head To Toe.
Berikut adalah cara pendokumentasian pengkajian keperawatan dengan
metode Head To Toe:
1. Kepala

a. Secara umum: ukuran lingkar kepala (makrosefali, normal atau mikrosefali),

keadaan ubun-ubun (ubun-ubun datar, menonjol atau cekung), ada perlukaan atau
tidak.
b. Wajah: wajah simetris atau tidak, ada pembengkakan atau tidak
c. Rambut: kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut (berwarna hitam,
coklat, beruban, pirang, atau diberi warna buatan), kelebaban rambut (gundul,
rambut lebat atau rambut sedikit), distribusi rambut (rambut jarang atau
rambut merata), dan kekuatan rambut (rambut rapuh/ mudah rontoh, rambut
kuat).
d. Mata: ketajaman mata atau nilai visus, palpebra simetris atau tidak, keadaan
konjungtiva (anemis atau tidak), warna sklera (ikterik atau tidak), kejernihan
kornea (kornea jernih atau keruh), keadaan pupil normalnya 3-7 mm (bentuk bulat
atau tidak, simetris/isokor atau tidak/unisokor, rafleks terhadap cahaya
mengecil/miosis atau tidak/midriasis), kejernihan lensa (lensa jernih atau keruh,
kondisi bola mata (bola mata menonjol atau tidak), gerakan bola mata (nistagmus
atau tidak).
e. Mulut:
Inspeksi:bau (aseton, amoniak/urea,gangren) atau tidak, bibir simetris atau tidak,
kondisi gusi (ada edema atau tidak, ada radang atau tidak), bibir kering atau
bibir lembab, keadaan gigi (gigi berlubang atau tidak, gigi ompong atau tidak, ada
karies gigi atau tidak, gigi utuh, gigi bersih, pemakaian kawat gigi), kondisi lidah
(kotor,bentuk besar, normal atau kecil ), uvula normalnya tepat ditengah warna
merah muda, tonsil meradang atau tidak
f. Hidung:
 Inspeksi: bersih atau tidak, ada sekret atau tidak, ada epistaksis atau tidak, adanya
massa, kepatenan tiap lubang hidung( tutup satu hidung lalu minta pasien untuk
bernapas,lakukan bergantian sambil rasakan hembusan udara yang paling keras)
Palpasi: lakukan palpasi pada sinus-sinus hidung (sinus frontalis, etmoidalis,
maksilaris) dengan menggunakan ujung ketiga jari tengah. normalnya pasien tidak
mengeluh nyeri saat dipalpasi
g. Telinga:
Inspeksi: bentuk daun telinga, besar daun telinga, posisi daun telinga (simetris atau
tidak), bersih atau tidak, tes pendengaran garputala weber (normalnya negative
terdengar di kedua telinga secara bersamaan) dan rinne (normal atau tuli kondusif),
ada perforasi atau tidak.
Palpasi: palpasi area tragus (normalnya tidak akan terasa nyeri).
2. Leher:
Inspeksi: ada peningkatan Vena Jugularis (ukur dari angulus sternum ke undulasi)
atau tidak,
Palpasi: ada pembesaran tiroid/ getah bening atau tidak, ada massa atau tidak.
3. Dada
Inspeksi:
a. bentuk (funnel chest-sternum bagian bawah serta iga masuk kedalam
terutama saat inspirasi.
b. pigeon chest-sternum menonjol ke arah luar, diameter transversal sempit
c. barrel chest-dada berbentuk bulat seperti tong yaitu sternum terdorong ke arah
depan dengan iga horisontal), amati bentuk tulang belakang seperti kifosis,
lordosis, scoliosis.
4. Jantung
 Inspeksi dan palpasi = Ictus cordisnya tampak atau tidak, ictus cordis
teraba di area ICS ke 5 yaitu 1-2 cm sinistra linea media clavicularis (normal
tingginya tidak lebih dari 1 cm), kaji adanya pergeseran dan pelebaran ke kiri
(adanya pembesaran ventrikel kiri atau Right venrikel hipertrofi/ left ventrikel
hipertrofi)
 Perkusi = perkusi mulai dari ICS 2 linea midclavicular dextra kemudian
perkusi kebawah menuju hepar sampai terdengar suara pekak, jika sudah
terdengar naik satu ICS kemudian kearah medial dan perkusi terdengar suara
redup dan disitulah batas jantung kanan (normalnya pada ICS 5 linea para
sternalis dextra), lanjutkan perkusi ke arah kiri terdengar redup dilanjutkan
sampai terdengar sonor, batas itulah kiri jantung (normalnya pada ICS 5 yaitu
 1-2 cm media linea midclavicularis sinistra, kemudian perkusi mencari
pinggang jantung naik satu ICS dimulai ICS 4 linea maksilaris anterio sinistra,
perkusi terdengar sonor kemudian kearah medial sampai terdengar redup dan
beri tanda.kemudian naik satu ICS ke ICS 3 tarik garis kea rah linea aksilaris
anterior sinistra kemudian perkusi kearah medial sampai bertemu suara
perbatasan antara sonor dan redup dan beri tanda (normalnya batas pinggang
jantung yaitu ICS 3 linea parasternalis sinistra) kemudian naik ke ICS 2 tarik
garis kearah linea aksilaris anterior sinistra kemudian perkusi kearah medial
sampai terdapat suara sonor dan redup dan beri tanda (batas atas jantung
normalnya pada ICS 2 linea parasternalis sinistra).
 Auskultasi =
Tempat mendengarkan jantung :
1. Katub Trikuspidalis (T) di ICS 4, 2 cm linea sternalis kiri dikenal dengan
Bj 1
2. Katub Mitral (M) di ICS 5 linea mid clavikularis sinistra dikenal dengan Bj
1
3. Katub Aorta (A) di ICS 2, 2 cm linea sternalis dextra dikenal Bj 2
4. Katub Pulmonal (P) di ICS 2, 2 cm linea sternalis sinistra dikenal Bj 2.

5. Paru
 Inspeksi = pengembangan paru (sama atau tidak antara kanan dan kiri),
ada retraksi dada atau tidak, takypnea, bradypnea, apnea.
 Palpasi = lakukan seluruh permukaan dada apakah ada massa,nyeri
tekan,kesimetrisan kemudian palpasi ekspansi dada yaitu meletakan kedua
ibu jari pada margo costa dan anjurkan Tarik napas lalu buang (nilai adanya
ekspansi kiri dan kanan simetri/tidak, palpasi taktil vremitus pada tiga titik
kedua lapang paru dengan meminta pasien mengucapkan 77 saat akhir buang
napas untuk merasakan getaran, simetri atau tidak kedua lapang paru.
  Perkusi = bagaimana suara perkusi pada 6 titik thoraks (normal suara paru
sonor/resonan).

 Auskultasi = lakukan auskultasi pada 6 titik thorax dan setiap titik satu
kali inspirasi ekspirasi. bagaimana bunyi napas (normal suara napas
vesikuler terdengar disemua lapang paru yang normal bersifat halus, nada
rendah,inspirasi lebih Panjang dari ekspirasi)
6. Abdomen
a. Inspeksi = bentuk perut simetris atau tidak, datar, cembung,cekung,
inspeksi warna kulit abdomen( warna hijau disekitar umbilicus
menunjukan adanya kebocoran kandung empedu).
b. Auskultasi = lakukan auskultasi pada 4 kuadran abdomen, dengarkan
peristaltic usus selama 1 menit penuh. (bising usus normalnya 5-30x/mnt).
c. Perkusi = lakukan perkusi ke 9 region abdomen ( normal perkusi abdomen
adalah timpani).
d. Palpasi = ada nyeri tekan atau tidak, ada pembesaran atau tidak, ada
ketegangan perut atau tidak.
7. Ekstremitas
a. Pemeriksaan kuku: warna kuku (sianosis atau tidak), bentuk (cembung,
datar atau cekung)
b. Tangan dan kaki: ada edema atau tidak, bagaimana capilary refill time
(normal <2 detik,warna merah muda), keadaan akralnya (dingin atau tidak,
pucat atau tidak), ada nyeri tekan atau tidak, gaya berjalan, ada paralisis atau
tidak, pengukuran kekuatan otot (1-5), ada kontraktur atau tidak.
8. Integumen: inspeksi warna kulit, sianosis, ikterus, ekzema, pucat, purpura (gatal),
eritema, makula (massa rata ukuran kecil kurang dari 1 cm), papula (massa padat
menonjol ukuran kecil kurang dari 1 cm), vesikula (massa berisi cairan kurang
dari 1 cm dan menonjol), pustula (vesikel berisi eksudat purulens), ulkus
(kehilangan permukaan kulit yang dalam dapat meluas sampai ke dermis dan
jaringan subkutan), turgor kulit (kurang dari 1 detik atau lebih), kelembaban kulit
(kering atau lembab), tekstur kulit (kasar atau halus) dan edema (pembengkakan).

PENGKAJIAN FISIK
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda-tanda vital: Tanda-tanda vital:
Suhu 36-37ºC, a. Suhu : ................ºC
Nadi 60-100 x/menit, b. Nadi : ................ x/menit
Tekanan Darah rata-rata 130/80 mmHg, c. Tekanan Darah: ................. mmHg
Respirasi Rate 16-24 x/menit. d. Respirasi Rate : ................. x/menit
e. Berat Badan : ................. Kg
f. Tinggi Badan : ................. cm