PT ASURANSI SYARIAH "X"

LAPORAN POSISI KEUANGAN

PER 31 DESEMBER 20X1

Aset
Kas dan setara kas xxx
Piutang kontribusi xxx
Piutang reasuransi xxx
Piutang:
Murabahah xxx
Salam xxx
Istishna' xxx
Investasi pada surat berharga xxx
Pembiayaan:
Mudharabah xxx
Musyarakah xxx
Investasi pada entitas Lain xxx
Properti investasi xxx
Aset tetap dan akumulasi penyusutan xxx
Jumlah aset xxx

Kewajiban
Penyisihan kontribusi yang belum menjadi hak xxx
Utang klaim xxx
Klaim yang sudah terjadi tetapi belum dilaporkan xxx
Bagian reasuransi dari pihak lain atas klaim yang
masih harus dibayar xxx
Bagian peserta atas surplus underwriting
dana tabarru' yang masih harus dibayar xxx
Utang reasuransi xxx
Utang deviden xxx
Utang pajak xxx
Jumlah kewajiban xxx

Dana Peserta
Dana syirkan temporer
Mudharabah xxx
Dana tabarru' xxx
Jumlah dana peserta xxx

Ekuitas
Modal disetor xxx
Tambahan modal disetor xxx
Saldo laba xxx
Jumlah ekuitas xxx
Jumlah kewajiban, dana peserta dan ekuitas xxx
 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN SURPLUS DEFISIT UNDERWRITING DANA TABARRU'
PERIODE 1 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 20X1

Pendapatan Asuransi
Kontribusi bruto xxx
Ujrah pengelola (xxx)
Bagian reasuransi (atas resiko) (xxx)
Perubahan kontribusi yang belum menjadi hak (xxx)
Jumlah pendapatan asuransi xxx

Beban Asuransi
Pembayaran klaim xxx
Klaim yang ditanggung reasuransi dan pihak lain (xxx)
Klaim yang masih harus dibayar xxx
Klaim yang masih harus dibayar yang
ditanggung reasuransi dan pihak lain (xxx)
Penyisihan teknis:
Beban penyisihan teknis xxx
Jumlah beban asuransi xxx

Surplus (Defisit) Neto Asuransi xxx

Pendapatan Investasi
Total pendapatan investasi xxx
-/- Beban pengelolaan portofolio investasi (xxx)
Pendapatan investasi neto xxx

Surplus (Defisit) Underwriting Dana Tabarru' xxx

 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN PERUBAHAN DANA TABARRU'
PERIODE 1 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 20X1

Surplus underwriting dana tabarru' (dasar akrual) xxx

Distribusi ke peserta (xxx)
Distribusi ke pengelola (xxx)
Surplus yang tersedia untuk dana tabarru' xxx
Saldo awal xxx
Saldo akhir xxx
 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN LABA RUGI
PERIODE 1 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 20X1

Pendapatan
Pendapatan pengelola operasi asuransi (ujrah) xxx
Pendapatan pengelolaan portofolio investasi
dana peserta xxx
Pendapatan pembagian surplus underwriting xxx
Pendapatan investasi xxx
Jumlah pendapatan xxx

Beban
Beban komisi xxx
Ujrah dibayar xxx
Beban umum dan administrasi xxx
Beban pemasaran xxx
Beban pengembangan xxx
Jumlah beban xxx

Laba usaha xxx

Pendapatan (beban) nonusaha neto xxx

Laba sebelum pajak xxx

Beban pajak xxx

Laba neto xxx

 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Modal disetor Cadangan Saldo laba Total

Saldo awal tahun xxx xxx

Tambahan modal xxx xxx

Laba bersih xxx xxx

Deviden (xxx) (xxx)

Cadangan xxx (xxx) (xxx)

Saldo akhir xxx xxx xxx xxx

 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN ARUS KAS
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Arus kas dari aktivitas operasi

Laba bersih xxx
Surplus (Defisit) Underwriting Dana Tabarru' xxx
Beban penyusutan xxx
Laba bersih sebelum perubahan aktivitas operasi xxx

Perubahan piutang kontribusi xxx

Perubahan piutang reasuransi xxx
Perubahan piutang murabahah xxx
Perubahan piutang salam xxx
Perubahan piutang istishna xxx
Perubahan pembiayaan mudharabah xxx
Perubahan pembiayaan musyarakah xxx
Perubahan penyisihan kontribusi yang belum menjadi hak xxx
Perubahan utang klaim xxx
Perubahan klaim yang sudah terjadi tetapi belum dilaporkan xxx
Perubahan bagian reasuransi dari pihak lain atas klaim yang
masih harus dibayar xxx
Perubahan utang reasuransi xxx
Perubahan utang pajak xxx

Jumlah arus kas dari aktivitas operasi xxx

Arus kas dari aktivitas investasi

Perubahan investasi pada surat berharga xxx
Perubahan invetasi pada entitas lain xxx
Perubahan properti investasi xxx
Perubahan aset tetap xxx

Jumlah arus kas dari aktivitas investasi xxx

Arus kas dari aktivitas pendanaan

Perubahan dana syrikah temporer xxx

Jumlah arus kas dari aktivitas pendanaan xxx

Kenaikan (penurunan) kas dan setara kas xxx

Kas dan setara kas awal tahun xxx

Kas dan setara kas akhir tahun xxx

 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA ZAKAT
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Sumber Dana Zakat

Zakat dari dalam asuransi syariah xxx
Zakat dari pihak luar asuransi syariah xxx
Jumlah sumber dana zakat xxx

Penggunaan Dana Zakat

Fakir xxx
Miskin xxx
Amil xxx
Muallaf xxx
Gharim xxx
Riqab xxx
Fisabilillah xxx
Ibn Sabil xxx
Jumlah penggunaan dana zakat xxx

Kenaikan (penurunan) dana zakat xxx

Saldo awal dana zakat xxx
Saldo akhir dana zakat xxx
 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA KEBAJIKAN
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Sumber Dana Kebajikan

Infak dari dalam asuransi syariah xxx
Sedekah xxx
Hasil pengelolaan wakaf xxx
Denda xxx
Pendapatan non halal xxx
Jumlah sumber dana kebajikan xxx

Penggunaan Dana Kebajikan

Dana kebajikan produktif xxx
Sumbangan xxx
Penggunaan lainnya untuk kepentingan umum xxx
Jumlah penggunaan dana kebajikan xxx

Kenaikan (penurunan) dana kebajikan xxx

Saldo awal dana kebajikan xxx
Saldo akhir dana kebajikan xxx
 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN PERUBAHAN INVESTASI TERIKAT
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Saldo Awal xxx

Penerimaan Dana xxx

Keuntungan Investasi xxx

Imbalan bank sebagai agen investasi (xxx)

Penarikan Dana (xxx)

Investasi akhir periode xxx

 PT ASURANSI SYARIAH "X"
LAPORAN REKONSILIASI PENDAPATAN DAN BAGI HASIL
PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 20X1

Pendapatan Investasi (Akrual) xxx

Pengurang:
Pendapatan periode berjalan yang kas atau
setara kasnya belum diterima:
Pendapatan marjin murabahah (xxx)
Pendapatan istishna (xxx)
Hak bagi hasil:
Pembiayaan mudharabah (xxx)
Pembiayaan musyarakah (xxx)
Pendapatan sewa (xxx)
Jumlah pengurang (xxx)

Penambah:
Pendapatan periode berjalan yang kas atau
setara kasnya diterima pada periode berjalan:
Pendapatan marjin murabahah xxx
Pendapatan istishna xxx
Hak bagi hasil:
Pembiayaan mudharabah xxx
Pembiayaan musyarakah xxx
Pendapatan sewa xxx
Jumlah penambah xxx

Pendapatan yang tersedia untuk bagi hasil xxx

Bagi hasil yang menjadi hak bank syariah xxx

Bagi hasil yang menjadi hak pemilik dana xxx
Dirinci atas:
Hak pemilik dana atas bagi hasil yang sudah didistribusikan xxx
Hak pemilik dana atas bagi hasil yang belum didistribusikan xxx