INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2023

10

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

KTC KPC KNC KTD SENTINEL

 Contoh Insiden Keselamatan Pasien

Masalah
 Ban tempat tidur
pasien pecah Instrument / Tool
 Bed pasien tidak  SPO pemeliharaan
seimbang, pasien kelayakan alat
Roda tempat tidur tidak nyaman, risiko kesehatan
mengkatkan nyeri  Kartu pemeliharaan
pasien yang dan mual pasien alkes tidak tertempel
sering pecah post operasi di bed pasien
 SPO pemeliharaan
kelayakan alat
 Stok roda pengganti
sering kosong
FISH BONE ANALISIS
Faktor Alat
 
Kualitas roda yang
kurang baik

Penggunaan bed
overuse Roda
tempat
tidur pasien
pecah
SPO pemeliharan alkes
bed pasien belum ada

Perlu kartu pencatatan

kelayakan alkes

Pelaksanaan pemeliharaan
kelayakan alat kurang optimal

Faktor organisasi dan

managemen
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Faktor Kontributor :
 Kartu pencataan
pemeliharaan alkes bed
pasien tidak ada
 SPO pemeliharan kelayakan
alkes tidak spesifik terkait bed
pasien
 SPO pemeliharaan kelayakan
bed pasien tidak ada
 Stok roda pasien kadang tidak
ada
Bukti penyelesaian
 Koordinasi dengan pihak terkait
(unit, IPSRS, managemen)
 Terdapatnya kartu perawatan
alat di alat resebsebut.
 Tidak adanya roda bed pasien
yang pecah lagi saat dan akan
digunakan
 Stok roda pengganti selalu ada
 Terdapat SPO pemeliharan
kelayakan bed pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

•Pembuatan SPO pemeliharaan kelayakan bed pasien
•Pembuatan daftar pencatatan pemeliharaan kelayakan alkes terutama pada bed
pasien.