FORMULIR 4.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

TAHUN : 2017
UPAYA : UKP/ UKM ESSENSIAL/ UKM PENGEMBANGAN/ JEJARING FASKES
PROGRAM : PERAWATAN

Kegiatan (Kegiatan/ Target Penanggung Volume

No Upaya Kesehatan Tujuan Sasaran Jadwal
Belanja) Sasaran Jawab Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pemeliharaan Bangunan Neon Box "NURSING Terjaminnya Ruang
STATION" keamanan Perawat
dan
Pemasangan Meja
kenyamanan
Resepcionist di Ruang
petugas Ruang
Anyelir
beserta Anyelir
pasien
Pemasangan Gordeng
dalam Semua
pelaksanaan Ruang
pelayanan Perawatan
Keselamatan Pasien Pemasangan Handle pada
setiap WC Pasien

Keselamatan Pasien Pemasangan handle pada

tangga ke lantai 2 di ruang
rawat inap

Pemasangan Gordeng/
Sampiran sebagai
pembatas tempat tidur
pasien

Pemasangan Neon Box

nama masing2 Ruang
Perawatan; "ANYELIR" dan
ASTER
 Pemasangan baru pintu
sebelah selatan

Pembuatan Jendela Ruang

Aster 2 dan 3

Pencahayaan Lorong
Ruang Aster Ruang
Aster
Pemeliharaan dan
pelaburan ruang rawat Ruang
inap Anyelir
dan Aster
2 Pemeriksaan dan tindakan medis Kalibrasi Alkes 1 Kali
serta tindakan perawatan
Regulator O2 1 Kali
Nassal Canul Dewasa dan
Anak 1 Kali
Simple Mask Dewasa dan
Anak 1 Kali
Pemasangan Bel pada tiap
ruangan perawatan 1 Kali
Sprei pasien 1 Kali
Matras 1 Kali
Bantal 1 Kali
Selimut 1 Kali
Resep 1 Kali
Informed Consent 1 Kali
Status Pasien Umum 1 Kali
Status Pasien BPJS 1 Kali
Ontang Anting 1 Kali
Class Bed Side Cabinet 1 Kali
Standart Infus 1 Kali
Overbed table standart 1 Kali
Food Trolley 16 Tray 1 Kali
 Isi Ulang O2 Besar 12 Kali
Isi Ulang O2 Kecil 12 Kali
O2 Trolley 1 kali
Class Locker/ Cabinet 18
Lock 1 Kali
Urinal plastik dan tutup 1 Kali
Stikpan + tutup plastik 1 Kali

3 Makan Minum Pasien Isi Ulang Gas Elpiji 15 Kg 12 Kali

Kelengkapan alat makan

pasien (Piring, Mangkuk
Sayur, Nampan)
Makan Pasien
4 Piket Idul Fitri Biaya Buka dan Sahur 60
Honorarium Piket 14
Piket Natal dan Tahun Baru Honorarium Piket 4
5 Pelatihan Petugas Pelatihan ACLS Bagi
Dokter 1
Pelatihan BTCLS bagi
Perawat 1
Pelatihan EKG bagi Dokter
dan Perawat 1
6 Capacity Building Transfortasi 1
Makan Minum 1
Akomodasi 1
7 Pembelanjaan ATK Buku Polio 200 lbr 12
Buku Quarto 200 lbr 12
Ballpoint 12
Permanent Marker 12
7 Pembelanjaan ATK

Whiteboard Marker 12
Kertas F4 80 gr 12
Kertas A4 80 gr 12
Hekter Besar 12
Hekter Kecil 12
Pewangi AT Refil 12
Lemari Arsip 1

Garut, ........................... 201

Kepala/ Koordinator Unit/ Progr

................................................
NIP
 Lokasi
Rincian Pelaksanaan Biaya
Pelaksanaan

10 11 12
15 bh x 325.000 4,875,000

5 Bh

5 Bh

9 Set
30 Bh x 100.000 3,000,000
15 bh x 1.056.528 15,847,920
30 Bh x 72.000 2,160,000
30 Bh x 100.000 3,000,000

1500 Eksemplar
1500 Eksemplar
4000 Lbr
10 bh x 2.530.000 25,300,000
10 bh x 512.000 5,120,000
15 bh x 1.440.000 21,600,000
1 bh x 10.720.000 10,720,000
15 Tab x 12 x 80.000 14,400,000
2 Tab
2 Bh x 1.290.000 2,580,000

2 Bh x 7.848.500 15,697,000
10 bh x 28.160 281,600
10 bh x 35.200 352,000

2 Tab x 12 x 160.000 3,840,000

720 x 30.000 21,600,000

252 x 100.000 25,200,000
72 x 100.000 7,200,000

1 Org x 4.000.000 4,000,000

2 Org x 3.500.000 7,000,000

2 Org x 4.500.000 9,000,000

6 bh
8 bh
1 Lusin
4 bh
 4 bh
4 Rim
4 Rim
2 bh
2 bh
8 bh
2 bh

Garut, ........................... 2016

Kepala/ Koordinator Unit/ Program

.....................................................
NIP
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
TAHUN : 2017
UPAYA : UKP/ UKM ESSENSIAL/ UKM PENGEMBANGAN/ JEJARING FASKES
PROGRAM : ..

Upaya Target Penanggung Mitra Waktu

No Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Sumber Daya
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan

1 Keselamatan Pemeliharaan Terjaminnya Gedung Ruang Neon Box "NURSING STATION"

Pasien Bangunan keamanan dan Perawatan Perawat
kenyamanan
petugas beserta
Ruang Pemasangan Meja
pasien dalam
Perawatan Resepcionist di Ruang Anyelir
pelaksanaan
Anyelir
pelayanan
Ruang Pemasangan Gordeng
Perawatan
WC Pasien Pemasangan Handle pada
setiap WC Pasien

WC Petugas
Pemasangan handle pada
tangga ke lantai 2 di ruang
rawat inap
Ruang
Perawatan
Aster Pemasangan Gordeng/
Sampiran sebagai pembatas
tempat tidur pasien
Ruang Pemasangan Neon Box nama
Perawatan masing2 Ruang Perawatan;
"ANYELIR" dan ASTER
 Ruang Pemasangan baru pintu
Perawatan sebelah selatan
Aster

Ruang Pembuatan Jendela Ruang

Perawatan Aster 2 dan 3
Aster

Ruang Pencahayaan Lorong Ruang

Perawatan Aster
Aster

Pemeliharaan dan pelaburan

ruang rawat inap

2 Pelayanan Pemeriksaan Ketepatan dalam Kelengkapan Ruang

Pasien dan tindakan pemberian Alat Perawatan Kalibrasi Alkes BMKG
medis serta pelayanan Kesehatan Regulator O2
tindakan
Nassal Canul Dewasa dan
perawatan
Anak
Simple Mask Dewasa dan
Anak

Trolley O2
Pemasangan Bel pada tiap
ruangan perawatan
Sprei pasien
Matras
Bantal
Selimut
Resep
Informed Consent
Status Pasien Umum
Status Pasien BPJS
Ontang Anting
 Class Bed Side Cabinet
Standart Infus

Class Locker / Cabinet 18 Lock

Overbed Table Standart
Food Trolley 16 Tray
Urinal Plastik +tutup
Stikpan Plastik
Alat Makan Pasien
Isi Ulang O2 Besar
Isi Ulang O2 Kecil
Makan Minum Pemberian asupan Pasien
Pasien Nutrisi bagi pasien Rawat inap Isi Ulang Gas Elpiji 15 Kg
rawat inap
Kelengkapan alat makan
pasien (Piring, Mangkuk
Sayur, Nampan)
Makan Pasien
Piket Idul Fitri Pelayanan Petugas Dokter,
terhadap pasien Piket Perawat, Biaya Buka dan Sahur
rawat inap tetap Bidan, Loket,
terlaksana saat Apotek Honorarium Piket
libur cuti bersama
Piket Natal
dan Tahun
Baru Honorarium Piket
Pelatihan Peningkatan Dokter, Dokter,
Petugas Kemampuan Perawat Perawat
Pelatihan ACLS Bagi Dokter
keahlian dan
profesionalisme
petugas Pelatihan BTCLS bagi Perawat
Pelatihan EKG bagi Dokter
dan Perawat
Capacity Peningkatan Seluruh Seluruh Transfortasi
Building Kerjasama antar Petugas Petugas
Makan Minum
personal beserta
antar unit
 Capacity Peningkatan Seluruh Seluruh
Building Kerjasama antar Petugas Petugas
personal beserta
antar unit Akomodasi
3 Pembelanjaan Buku Polio 200 lbr
ATK
Buku Quarto 200 lbr
Ballpoint
Permanent Marker
Whiteboard Marker
Kertas F4 80 gr
Kertas A4 80 gr
Hekter Besar
Hekter Kecil
Pewangi AT Refil
Lemari Arsip

Garut, ..................
Kepala/ Koordinator U

.................................
NIP
Kebutuhan Indikator Sumber
Anggaran Kinerja Pembiayaan
 4,875,000

2,580,000

3,000,000
15,847,920
2,160,000
3,000,000
25,300,000
5,120,000

15,697,000
21,600,000
10,720,000
281,600
352,000

14,400,000
 Garut, ........................... 2016
Kepala/ Koordinator Unit/ Program

......................................................
NIP