PERSIAPAN RUMAH SAKIT MENGHADAPI

AKREDITASI DENGAN STANDAR NASIONAL

AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Inhouse training MDRM

Hotel Aula Umro Bengkulu
11 – 12 Mei 2018

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 adalah pengakuan
terhadap mutu pelayanan
RS, setelah dilakukan
AKREDITAS
penilaian bahwa RS telah
I
memenuhi Standar
Akreditasi.
(PMK 34 tahun 2017 tentang akreditasi
RS)

11 April 2018
 STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Adalah pedoman yang berisi tingkat

pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah
sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
 Standar
Standar
Nasional
akreditasi RS
Akreditasi RS
versi 2017
edisi 1
(2012 – 2017)
(2018 - ….)
No SASARAN KESELAMATAN PASIEN

I Standar Akreditasi RS Standar Nasional Akreditasi RS

Versi 2012 (SNARS)) edisi 1
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Mengidentifikasi pasien dng benar

2. Peningkatan Komunikasi yang Meningkatkan komunikasi yang efektif

efektif

3. Peningkatan keamanan Obat yang Meningkatkan keamanan obat2 yg

perlu diwaspadai perlu diwaspadai

4. Kepastia Tepat lokasi, tepat Memastikan lokasi, prosedur dan pasien

prosedur dan tetap yang benar

5. Pengurangan risiko infeksi terkait Mengurangi risisko infeksi terkait

pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh.
 STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

Standar Akreditasi RS Standar Nasional Akreditasi RS

Versi 2012 (SNARS)) edisi 1
1. Akses pelayanan dan kontinuitas Akses ke RS dan Kontinuitas pelayanan
pelayanan (APK) (APK)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3. Asesmen Pasien (AP) Asesmen Pasien (AP)

4. Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)

5. Pelayanan anestesi & bedah (PAB) Pelayanan anestesi & bedah (PAB)

6. Manajemen dan Penggunaan Obat Pelayanann kefarmasian dan penggunaan

(MPO) obat (PKPO)

7. Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK)
 STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Standar Akreditasi RS Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS))
Versi 2012 edisi 1

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pasien (PMKP) (PMKP)

2. Pencegahan dan Pengendalian infeksi Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI)

(PPI)

3. Tata Kelola, Kepemimpinan, Tata Kelola Rumah Sakit (TKP)

Pengarahahan (TKP)

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

(MFK)

5. Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) Kompetensi & kewenangan Staf (KKS)

6. Manajemen Komunikasi dan Informasi Manajemen Informasi dan Rekam Medis

(MKI) (MIRM)
 PROGRAM NASIONAL
Standar Akreditasi RS Standar Nasional Akreditasi RS
Versi 2012 (SNARS)) edisi 1

1. Penurunan angka kematian bayi & Penurunan angka kematian ibu dan bayi
peningkatan kesehatan ibu & peningkatan kesehatan ibu dan bayi

2. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS

3. Penurunan angka kesakitan Tb Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis

4. - Pengendalian Resistensi Antimikroba

(PRA)

5. - Pelayanan Geriatri
 PENDIDIKAN KESEHATAN

Standar Akreditasi RS Standar Nasional Akreditasi RS

Versi 2012 (SNARS)) edisi 1

- Integrasi Pendidikan Kesehatan

dalam Pelayanan Rumah Sakit
(IPKP)
 Survei
Akreditasi

Akreditasi
RS

Survei Survei
Verifikasi II Verifikasi I
 Workshop • Pemahaman Standar
internal

PERSIAPAN
AKREDITASI • Dokumentasi -->
Bimbingan
RUMAH Penyusunan & koreksi
SAKIT

Survei • Uji coba survei -->

Simulasi kesiapan RS (Nilai RS)

10 mei 2017
MANAJEMEN REKAM MEDIS
MIRM 8 - 15
Standar MIRM 8
RS menyelenggarakan pengelolaan RM terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MIRM 8

1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki

regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan- undangan. (R)

2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang

memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
 Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

Elemen Penilaian MIRM 9

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai

hak akses pada berkas rekam medis. (R)

2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan

(PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui

(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
 Standar MIRM 10
RS mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 10

1. Terdapat regulasi tentang waktu penyimpanan berkas RM pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas RM, RS menjamin
keamanan dan kerahasiaan RM (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (D,W)
 Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan,
serta akses dan penggunaan yang dak berhak.
Elemen Penilaian MIRM 11
1. Terdapat regulasi yg ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan RM
bentuk kertas & atau elektronik tanpa izin. (R)
2. RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan
dan kerusakan. (O,W)
3. RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang dak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas RM menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
 Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/ ndakan, simbol, singkatan, dan
arti nya.

Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/
ndakan, de nisi, simbol yang digunakan dan yang dak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang dak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
 Standar MIRM 13
RS menyediakan RM untuk setiap pasien.
Elemen Penilaian MIRM 13

1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM

sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)

2. RM pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan

perkembangan kondisi pasien. (D,O)

3. Ada bukti RM pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap

pasien. (D,W,O)

4. RM pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (D,O)

5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

 Standar MIRM 13.1
RM pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengiden kasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian MIRM 13.1
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas RM pasien yang ditentukan
oleh RS untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. RM berisi informasi yg memadai utk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. RM berisi informasi yg memadai utkmendukung diagnosis. (D,O)
4. RM berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5. RM berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam RM. (D,O,W)
 Standar MIRM 13.1.1
RM setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi ndak lanjut asuhan.

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1

1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi ndak lanjut asuhan. (R)

2. RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)

3. RM pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

4. RM pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengiden kasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.2

1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis iden tas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diiden kasi. (D,O)
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
1. RS menetapkan individu atau tim yang melakukan review RM secara
berkala. (R)
2. RM pasien di-review secara berkala. (D,W)

3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan RM. (D,W)
5. Proses review termasuk isi RM harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk RM pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D,W)

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur RS. (D,W)

Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

Elemen Penilaian MIRM 14

1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasar atas peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.
Elemen Penilaian MIRM 15
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
 PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
UNTUK MANAJEMEN RM (MIRM 8 – 15)

1. Ada unit Rekam Medis di RS

2. Kuafikasi pimpinan unit RM sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3. Susun/review buku pedoman penyelenggaraan RM dengan mengacu
pada MIRM 8-15
4. Lakukan evaluasi atau review RM secara berkala --> ketepatan
waktu, keterbacaan, kelengkapan RM, isi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

5. Edukasi ke PPA hasil review, agar PPA melengkapi RM sesuai

dengan ketentuan
10 mei 2017
 CP:
trimoedji63@gmail.com

Bengkulu, 11 -12 April 2018