JKN-BPJS Kesehatan

(Jaminan Kesehatan Nasional –

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
dr. Bayu Perkasa Rosari
Casemix RS Atma Jaya

1
Tujuan Sosialisasi JKN - BPJS
1. Peserta PSPD mengerti tujuan dan sasaran JKN-
BPJS Kesehatan.
2. Peserta PSPD mengerti peraturan JKN-BPJS
Kesehatan.
3. Peserta PSPD mengerti alur rujukan JKN-BPJS
Kesehatan.
4. Peserta PSPD mengerti proses klaim RS ke BPJS
dan sistem pembayaran JKN-BPJS Kesehatan. 2
1. TUJUAN DAN SASARAN
JKN-BPJS KESEHATAN

3
TUJUAN DAN SASARAN JKN
Perpres No. 12 tahun 2013 – Pelaksanaan Pelayanan

Tujuan
Mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan kesehatan yang layak bagi setiap peserta dan/atau
anggota keluarganya sebagai pemenuhan kebutuhan dasar hidup penduduk Indonesia. (UU No. 24 Tahun
2011 Pasal 3)
Tahap Pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi:
1. PBI Jaminan Kesehatan;
2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;
3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;
4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan
anggota keluarganya; dan
5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja
(JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya
Tahap ke Dua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling
lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

Copyright © 2013 OneShildt Financial Planning 4

 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2015 2017 2018

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 31 Des 2017 jumlah peserta JKN : *) Per 1 April 2018 jumlah peserta JKN :
187.982.949 jiwa (72,9%) 195.170.283 jiwa (75,8%) 5
• UU No. 24 Tahun 2011: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang
selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial.
• Pasal 4
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan
prinsip:
a. kegotongroyongan;
b. nirlaba;
c. keterbukaan;
d. kehati-hatian;
e. akuntabilitas;
f. portabilitas;
g. kepesertaan bersifat wajib;
h. dana amanat; dan
i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta. 6
Perpres No. 12 tahun 2013
• BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014.
• Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
• Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut
PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu
sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.

7
8
2. PERATURAN JKN-BPJS
KESEHATAN

9
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat Inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri 10
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib
sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonti);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

11
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
12
Perpres 82 tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan (12 Bab dan 108 Pasal)
dan amanat untuk regulasi di Kemenkes

13
 V. PENYELENGGARAAN YANKES..(1) Pasal 55-65
1. Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara
berjenjang sesuai kebutuhan medis dan kompetensi Fasilitas
Kesehatan dimulai dari FKTP Peserta terdaftar, kecuali bagi:
a. Peserta yang berada di luar wilayah FKTP tempat Peserta
terdaftar (paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu
paling lama 1 (satu) bulan di FKTP yang sama);
b. Peserta yang dalam keadaan kegawatdaruratan medis
2. Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dirujuk ke FKRTL
dilakukan paling lama 3 (tiga) bulan, kecuali kasus tertentu.
FKRTL wajib melakukan rujuk balik.
14
 V. PENYELENGGARAAN YANKES..(3) Pasal 55-65
5. Pelayanan dalam keadaan darurat
a. kriteria gawat darurat yaitu:
1) mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;
2) adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;
3) adanya penurunan kesadaran;
4) adanya gangguan hemodinamik; dan/atau
5) memerlukan tindakan segera.
b. Menteri dapat menetapkan kriteria gawat darurat lainnya
c. Dokter Penanggung Jawab Pasien berwenang menetapkan
terpenuhinya kriteria gawat darurat.
15
3. ALUR RUJUKAN JKN-BPJS
KESEHATAN

16
 Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Permenkes No 1 Th 2012)
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal

RUJUKAN

RUJUKAN TINGKAT III

Pelayanan kesehatan tk. III hanya
TINGKAT II dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tk. II
Pelayanan kesehatan tk.II hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tk. I *dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan
geografis
TINGKAT I
17
 RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI DENGAN
INTEGRASI SISTEM INFORMASI

FASKES TK.I
Input dalam aplikasi eligibilitas di
Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih sesuai dengan kriteria yang ditentukan
Faskes Tk I sesuai kriteria kebutuhan
kompetensi SDM dan
SDsarana/prasarana

Dokter umum melakukan pemeriksaan

dan memberikan penilaian kebutuhan
rujukan pasien

Informasi tampilan:
1. Nama faskes penerima rujukan dengan kelas ketetapan Kemenkes dan kompetensi
yang dibutuhkan
Kasus yang dikecualikan: 2. Jadwal berkunjung
• Thalassemia 3. Kapasitas pelayanan di faskes (dengan pertimbangan jumlah ketersediaan dokter
• Hemofilia per poli) Jadwal praktek poli
• HD 4. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
• Kusta
• TB-MDR
Pemetaan Fasilitas Kesehatan
mempertimbangkan kebutuhan • Jiwa
faskes pada daerah perbatasan • Kemoterapi FASKES TK.II
• Radioterapi FASKES TK.III
• HIV-ODHA

Pada aplikasi eligibilitas di

Faskes Tk II dapat dilakukan
rujukan Horizontal/Vertikal

18
Perbedaan Fasilitas Kesehatan (Faskes) tingkat 1, 2 dan 3 BPJS?
Perbedaan fasilitas kesehatan tingkat 1, 2 dan 3 BPJS terletak pada jenis dan jumlah layanan
medik juga spesialis dan kelengkapan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh fasilitas
kesehatan tersebut, sebagai berikut:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP 1)
Fasilitas kesehatan tingkat 1 terdiri dari puskesmas, klinik, praktik dokter, praktik dokter gigi
dan rumah sakit tipe D.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Dua (FKRTL)
Tingkat 2 menurut Sistem Rujukan Berjenjang diisi oleh dua tipe 2 rumah sakit yaitu C, B. Di
lapangan, BPJSK akan mengarahkan bahwa jika dari PPK 1 pasien tidak bisa ditangani maka
akan dirujuk secara berjenjang ke tipe D atau C lebih dulu, baru ke tipe B. Bila diperlukan baru
ke tipe A.
3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Tiga (FKRTL)
Fasilitas kesehatan tingkat  3 diisi oleh rumah sakit tipe A, rumah sakit ini adalah rumah sakit
yang paling lengkap dengan sarana dan prasarana ini adalah rujukan terakhir pasien BPJS jika
pasien tidak bisa ditangani di PPK1 dan juga PPK2. 19
 MAPPING PERUJUK DAN PENERIMA RUJUKAN

• RS tipe D : RS Tugu Koja, Klinik HD Lions

• RS tipe C : RS Mulyasari, RS Pelabuhan, RS Islam Sukapura, RS Pekerja
KOJA • RS tipe B : RSUD Koja, RS Hermina Podomoro, RS Atmajaya, RS Royal Progress

• RS tipe D : RS Tanjung Priok, Klinik HD Lions

• RS tipe C : RS Sukmul, RS Puri Medika, RS PMC, RS Mata Primasana
Tg. Priok • RS tipe B : RSUD Koja, RS Hermina Podomoro, RS Atmajaya, RS Royal Progress, RS Hermina
Kemayoran, RS Islam Jakarta

• RS tipe D : Klinik HD Lions

• RS tipe C : RS Duta Indah
Penjaring • RS tipe B : RSUD Koja, RS Hermina Podomoro, RS Atmajaya, RS Royal Progress
an

20
4. PROSES KLAIM JKN-BPJS
KESEHATAN

21
Pembayaran Prospektif
• Adalah suatu sistem pembayaran PPK atas pelayanan
yang diberikan, di mana pembayarannya telah ditentukan
dan/atau dihitung di depan sebelum pelayanan diberikan,
tanpa memerdulikan besarnya biaya riil yang dikeluarkan
PPK (Weeks,1979; Knights.W 1998)
• Contoh pembayaran prospektif -> case based payment
melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-
CBGs

22
SISTEM CASEMIX
Sistem Casemix adalah:
• pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya
perawatan dan dimasukan ke dalam group-group
Ciri-ciri setiap group adalah:
1. Penyakit yang mempunyai gejala klinis yang serupa
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket di mana
pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan.

23
24
25
26
27
28
29
30
31
 PMK no 64 tahun 2016
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta

32
33
34
35
36
37
38
TERIMA KASIH

39