MODUL 7

DOKUMENTASI, PENANGANAN, PENGIRIMAN DAN PENYIMPANAN

BAHAN PEMERIKSAAN
DOKUMENTASI TINDAKAN DAN
SPESIMEN
• Kepentingan Dokumentasi
• Setiap fasilitas pelayanan Kesehatan memiliki suatu dokumen yang
disebut dengan catatan medis (medical record)
• Dokumentasi di setiap pelayanan Kesehatan merupakan hal penting
karena dapat memberikan informasi terkait:
1. Kualitas Perawatan
2. Koordinasi antara penyedia layanan Kesehatan.
3. Akreditasi dan lisensi.
4. Monitoring kualitasa pelayanan Kesehatan yang telah terjadi.
4. Monitoring kualitas pelayanan kesehatan yang telah terjadi.
5. Peer review.
6. Perlindungan secara hukum.
7. Penelitian.
8. Tujuan pembayaran dan manajemen sumber penghasilan.
• Komponen-komponen yang umum dijumpai dalam Medical/ Clinical Record
1. Informasi pasien : identitas, riwayat alergi, nama dokter yang merawat
2. Riwayat pasien dan keluarga pasien
3. Yang meminta pemeriksaan laboratorium
4. Formulir informed consent
5. Rencana penanganan pasien : diagnosis medis, diagnosis perawatan, intevensi
dan hasil penanganan pada pasien.
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan pemberian obat
8. Catatan kemajuan pasien
9. Konsultasi : evaluasi ringkasan oleh konsultan subspesialis
10. Jawaban konsul oleh departemen lain
11. Rencana kepulangan pasien dan ringkasan
Panduan (manual) untuk Berbagai Kebijakan
dan Prosedur
• Pedoman Pengumpulan Bahan Pemeriksaan
The Collage of American Pathologist (CAP) menyatakan bahwa
pedoman pengumpulan bahan pemeriksaan untuk flebotomi harus
tersedia di tempat pengumpulan bahan Pemeriksaan. Pedoman
tersebut harus memuat:
1.