TINJAUAN PUSTAKA

MONITORING PERFUSI OTAK INVASIF

DAN NON INVASIF
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2022
 BAB I
PENDAHULUAN
 LATAR BELAKANG
◦ Otak adalah salah satu organ terpenting dalam tubuh manusia.

◦ Dalam pembedahan adanya peningkatan risiko terjadinya kerusakan pada otak

 diperlukan monitoring neurofisiologik intraoperative  outcome pasien
yang lebih baik

◦ Pemantauan yang tidak optimal  memungkinkan risiko kegagalan dalam

deteksi kejadian hipoksia atau iskemia pada otak
 LATAR BELAKANG

◦ Otak dapat dipantau dalam tiga hal, yaitu :

1. Fungsi (EEG dan Evoked potential)

2. Aliran darah (Tekanan arteri rata – rata (mean arterial pressure / MAP), tekanan
intracranial (Intracranial Pressure/ICP), tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion
pressure / PP), transcranial dopler (TCD), cerebral blood flow (CBF)

3. Metabolisme (AVDO2, NIRS, dan BtiO2)

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 Monitoring Fungsi Cerebral : Monitoring Non Invasif
 Elektroensefalografi (EEG)
Tujuan :
◦ Memantau fungsi otak selama pembedahan

◦ Merupakan sarana yang baik untuk deteksi dini iskemia serebral dan perubahan kedalaman anestesi.

Metode :
◦ EEG intraoperatif diukur dengan elektroda yang ditempatkan secara terpisah pada kulit kepala atau
dapat dipasang pada penutup khusus yang dapat diletakkan pada kepala pasien.

◦ Sinyal pre-sinaptik yang dikumpulkan oleh elektroda diperkuat dan ditampilkan pada monitor
aktivitas otak.
Gambar 1. Prinsip Kerja Gelombang EEG
Gambar 2. Klasifikasi EEG berdasarkan bandwidth voltage
Gambar 3. Normal trace. Batas bawah
>5μV dan batas atas >10μV.
Adanya pelebaran dan penyempitan dalam
trace merupakan sleep-wake cycle

Gambar 4. Moderately abnormal

trace. Batas bawah <5μV dan
batas atas >10μV.

Gambar 5. Severely abnormal

trace. Batas bawah <5μV dan
batas atas <10μV
 KELEBIHAN KEKURANGAN

◦ EEG dapat merekam data dalam ◦ Terdapat berbagai batasan dalam

rentang hingga mili detik pengukuran aktivitas otak

◦ Murah dan fleksibel ketimbang ◦ Lemahnya resolusi spasial dari

metode brain imaging lainnya EEG

◦ EEG memiliki rasio signal-to-

noise yang sangat rendah
 Monitoring Fungsi Cerebral : Monitoring Non Invasif
 Evoked Potential (EP)

Tujuan :

◦ Menilai fungsi saraf dengan mengukur respon elektrofisiologi terhadap rangsang

sensoris maupun motoris

Metode :

◦ EP yang dipantau umumnya adalah potensial aksi batang otak : brainsteam auditory
evoked respons (BAER), somatosensory evoked potentials (SEPs), motor evoked
potentials (MEPs).
Auditory Evoked Potential (AEPs)
◦ AEPs mengukur respons EEG
terhadap auditori berulang 
menguji jalur saraf yang membawa
informasi dari perifer ke korteks
serebral.

◦ AEP menunjukkan potensi yang

ditimbulkan oleh pendengaran; EEG,
elektroensefalogram; MLAEP, AEP
dengan latensi menenga
Somatosensory Evoked Potential (SSEP)

◦ Dalam modalitas SSEP  saraf perifer atau kranial dirangsang secara

elektrik untuk mengevaluasi fungsi saraf, kolumna lateral dan posterior
medula spinalis, bagian batang otak, nukleus talamus posterolateral
ventral dan komunikasinya dengan korteks, dan bagian sensitif korteks

◦ Sinyal diperoleh dari daerah yang sesuai dengan saraf yang dirangsang
dan daerah yang rentan terhadap kerusakan selama operasi.
 Motor Evoked Potential (MEP)

◦ MEP digunakan untuk mengevaluasi integritas fungsional dari jalur motorik

menurun melalui kapsul internal, batang otak, sumsum tulang belakang dan
saraf perifer ke otot.
oElektroda perangsang ditempatkan di tempat yang representatif di area motorik.

oPemantauan MEP merupakan kontraindikasi pada pasien dengan epilepsi,

cedera kortikal, cacat tengkorak atau peningkatan tekanan intrakranial, dan
pada pasien yang menggunakan perangkat intrakranial implan atau alat pacu
jantung
 Monitoring Hemodinamik Cerebral : Monitoring Non Invasif

 Tekanan Intrakranial Secara Klinis

◦ Beberapa kondisi klinis yang harus dinilai pada peningkatan TIK yaitu
- Tingkat kesadaran,

- Pemeriksaan pupil

- Pemeriksaan motorik ocular (perhatian khusus pada nervus III dan VI),

- Pemeriksaan motorik (perhatian khusus pada hemiparesis, adanya mual atau

muntah, keluhan nyeri kepala, dan vital sign pada saat itu)
Neurosonology ( Transcranial Dopler / TCD )
Tujuan

◦ TCD berguna sebagai alat penilaian aliran darah arteri basal otak.

◦ TCD mengukur kecepatan aliran darah, dalam sentimeter per detik, yang biasanya berkisar 40-70.

Metode : Penggunaan klinis yang paling umum dari TCD adalah pemantauan untuk vasospasme,
terutama setelah SAH.

Kelemahan :

◦ Kurang sensitif dan spesifik untuk memberikan alternatif pemantauan TIK noninvasif

◦ Prinsip kerja TCD terbatas untuk mendeteksi perubahan di dasar arteri asal vasogenic

◦ TCD tidak dapat menggantikan pemantauan TIK langsung

Cerebral Blood Flow (CBF)
◦ Dalam kondisi fisiologis normal, pembuluh darah melebar dan menyempit sebagai respons
terhadap perubahan tekanan perfusi untuk mempertahankan CBF di seluruh fluktuasi CPP
 autoregulasi tekanan darah serebrovaskular
Kelebihan CBF
o CBF menurun dengan hipotensi progresif, dan otak menjadi rentan terhadap cedera
iskemik.
◦ Pengukuran CBF noninvasif yang paling umum digunakan selama anestesi : Doppler
transkranial (TCD) dan Cerebral near-infrared spectroscopy (NIRS)

◦ Monitor berbasis NIRS  mengukur kepadatan hemoglobin jaringan teroksigenasi

dan terdeoksigenasi di korteks frontal dan menghitung saturasi oksihemoglobin
jaringan

◦ Dalam kondisi suplai dan permintaan oksigen yang konstan  perubahan densitas
hemoglobin teroksigenasi mencerminkan perubahan CBF ketika tekanan darah
menurun hingga di bawah batas bawah autoregulasi
 Monitoring Invasif
 Tekanan Intrakranial (Intracranial Pressure/ICP)
Tujuan

◦ Subarachnoid screw awalnya digunakan untuk memantau ICP pada kasus trauma
kepala berat, pasien pra dan pasca operasi dengan aneurisma atau tumor otak.

Cara Kerja

◦ Subarachnoid screw ditempatkan di bawah permukaan dura dan subarachnoid space

 dihubungkan dengan tranducer yang mengubah tekanan CSF menjadi arus listrik
melalui tabung bertekanan tinggi
 KEUNTUNGAN KELEMAHAN

◦ Infeksi dan risiko perdarahan rendah, ◦ Memberikan tingkat akurasi

◦ Tidak menyebabkan kerusakan yang rendah apabila ada
permanen
kemungkinan kesalahan
◦ Dapat dilepas apabila sudah tidak
permantauan TIK, salah
diperlukan pemantauan.
penempatan sekrup, dan oklusi
◦ Penggunaannya dapat lebih efektif dan
minim risiko apabila dilakukan dengan
oleh debris
metode dan cara kerja yang baik.
Kateter Subdural / epidural

◦ Kateter subdural / epidural adalah metode lain untuk memantau TIK.

◦ Metode ini kurang invasif tetapi juga kurang akurat.

◦ Metode ini tidak dapat digunakan untuk mengalirkan CSF, namun kateter memiliki
risiko yang lebih rendah dari infeksi atau perdarahan
Intraparenkimal (Microtransducer Sensor)
Cara Kerja :

◦ Pemantauaan TIK intraparenkimal menggunakan microtransducer yang diletakkan di parenkim

otak melalui lubang kecil dan baut tengkorak yang memungkinkan pemantauan TIK simultan,
mikrodialisis serebral dan oksigenasi jaringan otak.

◦ Posisi pilihan perangkat tersebut adalah pada subtansia alba regio frontal nondominan pada cedera
otak difus, atau parenkim perikontusional pada cedera otak fokal.

◦ Probe tekanan intraparenkimal ditempatkan pada hemisfer kontralateral dari hematoma

intraserebral.
 KEUNTUNGAN KELEMAHAN
◦ Memiliki tingkat komplikasi dan ◦ Biaya prosedur yang tinggi
infeksi yang lebih rendah
◦ Ketidakmampuan pengguna untuk
◦ Tidak ada kemungkinan oklusi atau mengkalibrasi setelah ditempatkan
kebocoran kateter.

◦ Cedera neurologis diminimalkan

karena diameter probe yang kecil.

◦ Malposisi transduser memiliki

dampak yang lebih kecil terhadap
kesalahan pengukuran.
Kateter Intraventrikuler (Ventriculostomy)
Tujuan :

◦ Merupakan gold standard pemantauan TIK

◦ Kateter diinsersikan ke dalam ventrikel lateral biasanya melalui burr hole kecil di frontal
kanan.

◦ Dapat digunakan untuk mengalirkan LCS dan memberikan obat intratekal seperti pemberian
antibiotika pada kasus ventriculitis

Kelemahan :

◦ Dapat menimbulkan komplikasi seperti kebocoran LCS, masuknya udara ke ruang

subarachnoid dan ventrikel, drainase LCS yang berlebihan
Cara Kerja :
◦ Posisi pasien saat pengukuran ditinggikan 30-45 derajat.

◦ Tranduser harus sama tinggi dengan titik referensi  Titik referensi yang paling umum adalah
foramen Monro.

◦ Titik referensi 0 adalah garis imajiner anatara puncak telinga dan kantus bagian luar mata.

◦ Lamanya waktu pemakaian kateter ventrikuler bervariasi

◦ Setelah dicabut, ujung kateter harus dikirim untuk kultur, dimana pertumbuhan bakteri
berkaitan dengan risiko tinggi terjadi meningitis, dan tes sensitivitas antibiotika berdasarkan
atas analisis mikrobiologi dapat menjadi pedoman terapi
Gambar 4. Keuntungan dan kerugian metode pemantauan TIK yang invasif
Gambar 5. Perbandingan masing-masing metode pemantauan TIK23
Tekanan Darah Arteri
◦ Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh ejeksi ventrikel kiri ke aorta
dan ke arteri sistemik. Tekanan arteri sistemik terdiri dari :

◦ Tekanan sistolik adalah tekanan darah maksimal ketika darah dipompakan dari ventrikel kiri.
Range normal berkisar 100- 130 mmHg

◦ Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung relaksasi  menggambarkan
tahanan pembuluh darah yang harus dihadapi oleh jantung. Range normal berkisar 60-
90 mmHg

◦ Mean Arterial Pressure atau tekanan arteri rata-rata selama siklus jantung. Rumus MAP :
Sistolik + 2. Diastolik x 1/3.  MAP menggambarkan perfusi aliran darah ke jaringan.
 Monitoring Metabolisme Cerebral : Monitoring Non invasive

Monitoring NIRS
◦ Deteksi saturasi oksigen darah otak berbasis NIRS
didasarkan pada fitur penyerapan spektral yang
berbeda dari oksihemoglobin (HbO2) dan
hemoglobin tereduksi (HbR) dalam jaringan yang
terdeteksi dalam jendela optik inframerah-dekat
(700-950 nm).

◦ Pemantauan rSO2 berbasis NIRS memiliki

keunggulan  mendeteksi perubahan fisiologis dan Gambar struktur dasar peralatan berbasis NIRS untuk
pemantauan rSO2
proses metabolisme, mudah dilakukan, dan
melibatkan prosedur sederhana.
• Modul NIR biasanya terdiri dari dua bagian, sumber cahaya dan detektor
fotolistrik.
• Selain itu, cahaya inframerah-dekat memiliki kapasitas transmisi yang
kuat di jaringan otak manusia

Diagram jalur cahaya pemantauan sensor NIRS. (a) Sumber cahaya tunggal; (b) sumber cahaya ganda.
Monitoring Saturasi Vena Jugular (SJvO2)

◦ Pengukuran SvJO2 merupakan teknik untuk menilai metabolisme

otak.

◦ SjvO2 dapat digunakan untuk evaluasi tidak langsung konsumsi

oksigen jaringan otak.

◦ SjvO2 dianggap sebagai indikator yang berguna dari hubungan

antara aliran darah seluruh otak dan metabolisme otak.

◦ SjvO2 adalah persentase hemoglobin teroksigenasi

◦ Kisaran normal SjvO2 adalah sekitar 55-75%.

◦ Pemantauan SjvO2 dapat mengoptimalkan dan mengindividualisasikan pilihan
parameter hemodinamik dan ventilasi di antara berbagai jenis kasus pediatrik yang
menerima operasi otak

◦ . Guven dan timnya mempelajari 82 pasien stroke berisiko tinggi dengan memantau
dan mencatat parameter fisiologis mereka dan ditindaklanjuti. Ditemukan bahwa
pemantauan SjvO2 kondusif untuk mengenali gejala stroke berisiko tinggi dan
memandu intervensi pada penyakit kritis
• Pemantauan SjvO2 dapat diterapkan pada
pasien stroke

• Pemantauan SjvO2 lebih unggul karena

dapat memantau saturasi oksigen darah
seluruh otak dan menangkap tren variasi
secara real-time dengan peningkatan
spesifik selama iskemia serebral
Prinsip Kerja Peralatan Pemantauan SjvO2
Brain Tissue Partial Pressure of Oxygen (PbtO2)

 Pemantauan PbtO2 adalah teknik pemantauan saturasi oksigen darah otak dengan
kemajuan teknologi elektronik dan serat optik.

 PbtO2 dapat mencerminkan oksigenasi jaringan otak pada tingkat sel serta status perfusi
dan sirkulasi

 Metode ini memonitor tekanan parsial oksigen, suhu, dan pH jaringan otak
menggunakan mikroelektroda implant.

 Pemantauan PbtO2 dapat mendeteksi apakah jaringan otak telah mengalami cedera
ireversibel akibat iskemia dan hipoksia.
 KEUNTUNGAN KELEMAHAN

◦ Kemudahan pengoperasian ◦ Merupakan teknik invasif yang

◦ Keandalan data yang tinggi tanpa membutuhkan penempatan
penyimpangan yang jelas
mikroelektroda di otak manusia
◦ Refleksi yang lebih baik dari suplai dan
konsumsi oksigen oleh jaringan otak
◦ Membutuhkan waktu yang mahal

◦ Penemuan tepat waktu dari cedera untuk mencapai keseimbangan

ireversibel pada jaringan otak suhu setelah penempatan elektroda
◦ Indikator kematian otak yang lebih
membantu
 Kesimpulan
◦ Monitoring oksigenasi otak dilakukan untuk mendeteksi adanya iskemik serebral
regional atau global

◦ Untuk memprediksi outcome  monitoring dapat dilakukan secara invasif dan non-
invasif.

◦ Teknik invasif masih berlaku dalam pemantauan saturasi oksigen darah otak klinis dan
dianggap akurat  tetapi dapat menyebabkan kerusakan pada tubuh dan memiliki
potensi risiko lainnya.

◦ Seiring dengan kemajuan teknologi  prosedur medis non-invasif dan tidak

menyakitkan secara bertahap menjadi pilihan.
TERIMA KASIH