Munro Pressure Ulcer Risk Assessment

Scale
Kelompok 3 :
Mayland Saroinsong
Metusalah Timotius
Patricia Yolanda Clarissa
Paulina Ayu Widayanti
Theororic Cahyo Pangestu
Munro Scale

Munro Scale di kembangkan oleh Cassendra A. Munro, PhD, MSN, RN,

RNFA, CNOR selama ± 17 Tahun. Munro Scale dikembangkan sejak 2005
diawali dengan beberapa kali survey yang dilakukan di beberapa rumah sakit
dan universitas di Santa Monica, California, USA.
Munro menekankan bahwa munro scale bukan assessment terhadap kulit
namun alat untuk mendokumetasikan dan berkomunikasi antara petugas
medis dengan skor kumulatif resiko pressure injury pasien dalam fase pre-,
intra- dan post operasi.6

6
https://www.ormanager.com/the-munro-scale-journey-from-conception-to-validity-and-reliability/ di Akses 02 November 2022 pukul
20.35
Apa Itu Munro Scale ?

Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale atau Munro Scale

adalah skala pertama yang dikembangkan secara khusus untuk
menilai resiko pressure ulcer atau luka tekan pada pasien
pembedahan.1

1
M. J. Grap, C. M. Schubert, C. L. Munro et al., “OR time and sacral pressure injuries in critically ill surgical patients,”AORN Journal,
vol. 109, no. 2, pp. 229–239, 2019.
Pressure ulcer
Pressure ulcer, sinonimnya adalah bed sores, atau luka tekan
merupakan kerusakan jaringan yang terlokalisir disebabkan oleh
adanya kompresi jaringan lunak diatas tulang yang menonjol (bony
prominence) dan tekanan dari luar dalam jangka waktu lama. 2
Tempat yang sering terjadi luka tekan pada orang dewasa adalah
sakrum (30-49%) dan tumit (19-36%), iskium (6-16%), trokanter (6-
11%), maleolus (7-8%), siku (5-9%), iliaka (4%), lutut (3-4%) dan
selebihnya mengenai daerah dagu, oksipital, skapula, pretibial, dan
prosesus spinosus.3

2
Anthony P. Morrison, Paul F, Lara W, Shon W. Lewis, Aoiffe K, Joanne G, Shophie P, Richard P. Bentall., 2004. Cognitive therapy for
the prevention of psychosis in people at ultra-high risk. The British Journal of Psychiatry 185 (4) 291-297
3
Kale, Era Dorihi. 2009. Efektifitas skala braden dalam memprediksi kejadian luka tekan di bangsal bedah-dalam RSU Prof. DR. W. Z.
AORN. Prevention of Perioperative Pressure Injury
Penyebab
• Faktor ekstrinsik
– Tekanan
– Pergesekan dan pergeseran
– Kelembaban.3
• Faktor intrinsik
– Usia
– Temperatur
– Nutrisi
– Tekanan interface.4
3
Dewandono. (2014). Asuhan Keperawatan Medical Bedah Penyakit Dalam.Yogyakarta: Nuha Medika
4
Suriadi, 2004. Perawatan Luka, Sagung Seto, Jakarta. hal 1-8.
Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada pressure ulcer untuk pertama kali

ditandai dengan kulit eritema atau kemerahan, terdapat
ciri khas dimana bila ditekan dengan jari, tanda eritema
akan lama kembali lagi atau persisten. Kemudian diikuti
dengan kulit mengalami edema, dan temperatur di area
tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa hangat.
Tanda pada pressure ulcer ini akan dapat berkembang
hingga sampai ke jaringan otot dan tulang.5

5
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). (2014). Prevention and treatment of pressure ulcer: quick reference
guide
 Derajat 1

Linda Montoya.2017. Pressure Injuries, Stage 1. https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-stage-1. Di Aksess

09 November 2022
 Derajat 2

Linda Montoya.2017. Pressure Injuries, Stage 2. https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-stage-2. Di Aksess 09 November 2022

 Derajat 3

Linda Montoya.2017. Pressure Injuries, Stage 3 & 4. https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-stage-3-&-4 .

Di Aksess 09 November 2022
 Derajat 4

Linda Montoya.2017. Pressure Injuries, Stage 3 & 4. https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-stage-3-&-4 . Di

Aksess 09 November 2022
Patofisiologi klinis

Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat berpindah

pada penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan,
semakin besar resiko kerusakan kulit. Tekanan
menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan
terdapat hiperemia reaktif, atau peningkatan aliran darah
yang tiba-tiba ke daerah tersebut. Hiperemia reaktif
merupakan suatu respons kompensasi dan hanya efektif
jika tekanan dikulit di hilangkan sebelum terjadi nekrosis.

3
Kale, Era Dorihi. 2009. Efektifitas skala braden dalam memprediksi kejadian luka tekan di bangsal bedah-dalam RSU Prof. DR. W. Z. Yohanes-FIK UI
Preoperatif
• Komorbiditas
Komorbiditas adalah tanda bahwa intergritas kulit telat
terkompromi, sehingga kulit tidak dapat menjalankan fungsi
pertahan tubuh dan bisa terjadi infeksi yang berpengaruh
pada penurunan perfusi jaringan kulit.
Mobilitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan
aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat
tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Immobilitas
adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan
Suriadi (2003) menunjukkan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk
perkembangan luka tekan.

Pada individu yang menderita penyakit menahun sehingga tidak dapat beraktifitas mandiri
menyebabkan tekanan yang terus menerus pada lokasi yang sama hal ini menghambat
sirkulasi oksigen dan menyebabkan berkembangnya luka baru (Guy, 2012).
Usia
Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka pressure ulcer. Usia
lanjut mudah sekali untuk terjadi luka pressure ulcer. Hal ini karena pada
usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan
elastisitas, dan kurangnya sirkulasi pada dermis

Nutrisi
Nutrisi merupakan faktor yang dapat mengkontribusi terjadinya pressure ulcer. Individu
dengan tingkat serum albumin yang rendah terkait dengan perkembangan terjadinya luka
pressure ulcer. Hypoalbuminea berhubungan dengan luka pressure ulcer pada pasien yang
dirawat (Suriadi, 2003).
Penurunan Berat badan

Penurunan berat badan yang tidak direncanakan yang didefinisikan sebagai penurunan berat badan 5%
dalam 1 bulan atau 10% dalam 6 bulan menurut kumpulan data minimum merupakan faktor risiko utama
untuk malnutrisi dan pengembangan ulkus decubitus. Malnutrisi mengurangi kemampuan tubuh untuk
melawan infeksi dan berdampak buruk pada penyembuhan ulkus dekubitus.6

6
Dorner B, Posthauer ME, Thomas D. National Pressure Ulcer Advisory Panel. The role of nutrition in pressure ulcer prevention and
treatment: National Pressure Ulcer Advisory Panel white paper. Adv Skin Wound Care. 2009;22:212–21
Over Weight (BMI)
Pada orang dengan indeks massa tubuh yang kecil cenderung akan
mengalami penekanan tonjolan tulang yang lebih besar dibandingkan
dengan indeks masa tubuh yang lebih besar. Pengukuran IMT diukur dengan
rumus : BB (kg) / TB2 (m2 )
Orang Asia memiliki risiko penyakit terkait berat badan yang lebih tinggi pada BMI yang lebih
rendah. Salah satu penjelasan yang mungkin adalah lemak tubuh. Jika dibandingkan dengan orang
kulit putih Eropa dengan BMI yang sama, orang Asia memiliki lemak tubuh total 3-5 % lebih
tinggi. Sebaliknya, beberapa penelitian telah menemukan bahwa orang kulit hitam memiliki lemak
tubuh yang lebih rendah dan massa otot yang lebih tinggi daripada orang kulit putih pada BMI
yang sama, dan oleh karena itu, pada BMI yang sama, mungkin berisiko lebih rendah terkena
penyakit terkait obesitas.

Ethnic Differences inA BMI and Disease Risk diakses tgl 09 nov 22
https://www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/ethnic-differences-in-bmi-and-disease-risk/
Intraoperatif

Systolic BP
Tekanan arteriolar yang rendah menurunkan tekanan sirkulasi sehingga nutrisi
dan oksigen tidak dapat sampai ke jaringan, hal ini dapat menurunkan
elastisitas kulit dan kulit menjadi mudah robek ditambahkan oleh faktor
gesekan dan pergerakan (Joseph & Davies, 2013). Tekanan sistolik dan
tekanan diastolic yang rendah dapat mengakibatkan luka pressure ulcer 24
(Suriadi, 2004).Tekanan arteriol yang rendah dapat menyebabkan iskemia
jaringan.
Surface / Permukaan
Jenis bahan dari tempat berbaring pasien dapat mengubah jumlah gesekan
pada kulit pasien.
Gesekan merupakan tekanan yang diberikan pada kulit dengan arah pararel
terhadap permukaan tubuh. Gesekan terjadi saat individu berusaha melakukan
perpindahan posisi atau bergerak di atas tempat tidur, biasanya dengan cara di
dorong, digeser, atau ditarik. Jika terdapat gaya gesek maka kulit dan lapisan
subkutan yang menempel pada permukaan tempat tidur serta lapisan otot
mengikuti gerakan pergeseran tersebut, sehingga memberi gaya pada kulit.
Kapiler jaringan yang berada dibawahnya tertekan dan mengalami beban berat,
jika terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan hipoksia, perdarahan hingga
nekrosis jaringan (Morison, 2004)
Core Temperature (Suhu)

Penelitian menunjukkan bahwa suhu dan/atau kelembapan yang ekstrem meningkatkan sensitivitas kulit
dan membuatnya lebih rentan terhadap efek merusak dari tekanan, geser, dan gesekan. Oleh karena itu,
tujuan keseluruhannya adalah menjaga kulit tetap dingin dan kering. Hal ini dapat dicapai dengan
menggunakan peralatan medis dengan sifat mengontrol suhu.7

7
Kathy Day.2020. Pressure Ulcer Prevention: Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context. [ebook] London.Halaman 19.
Diaksess: <https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/5a517b64dacfb4fee06c221412f0b4e9.pdf
Campbell (1989) menyarankan bahwa suhu yang lebih tinggi menghasilkan peningkatan
aktivitas metabolisme yang pada gilirannya menghasilkan peningkatan limbah produk
metabolisme, sehingga berdampak buruk perfusi perifer.

Hipotermia adalah faktor risiko utama terkait dengan morbiditas yang

signifikan. Pasien bedah sangat risiko mengembangkan kondisi ini karena efek
anestesi, pra operasi puasa, sedasi pra operasi dan paparan, menurunkan
sirkulasi perifer yang meningkatkan resiko berkembangnya pressure ulcer
(McNeil, 1998).

7
Kathy Day.2020. Pressure Ulcer Prevention: Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context. [ebook] London.Halaman 19.
Diaksess: <https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/5a517b64dacfb4fee06c221412f0b4e9.pdf
 ASA
Klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologist) dibuat pada tahun 1942 dengan
tujuan mengevaluasi derajat kesakitan atau status fisik seorang pasien sebelum
memilih obat anestesi yang tepat atau sebelum memulai tindakan operatif.

Anasthesia Type
1. Anastesi Lokal
2. Anastesi Regional
3. Anastesi Umum
Lying Position
Lying Moisture

Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya meningkat terjadinya

kerusakan integritas kulit. Kelembaban menurunkan resistensi kulit terhadap
faktor fisik lain seperti tekanan dan gaya gesek.

7
Kathy Day.2020. Pressure Ulcer Prevention: Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context. [ebook] London.Halaman 19. Diaksess:
<https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/5a517b64dacfb4fee06c221412f0b4e9.pdf
Length Of Stay / Lama Operasi

Dalam studi kasus yang dilakukan oleh Joan Rogan (2007), persentase pasien yang mengalami
ulserasi setelah operasi 3-4 jam adalah 5,8%; 4-5 jam adalah 8,9%, 5-6 jam 9,9% dan 13,2% pada
pasien yang menjalani operasi yang berlangsung lebih dari tujuh jam. Jumlah pasien yang mengalami
luka tekan yang menjalani operasi selama 6-7 jam turun menjadi 7,4%. Hasil ini mungkin tidak
signifikan secara statistik dan dapat dikaitkan dengan variabel lain dalam setiap pasien. Seperti
dalam studi Schoonhaven et al (2002), mayoritas ulkus adalah stadium satu (76%) dengan 16%
stadium dua dan 8% tidak dapat diurai. Ada keterbatasan dalam penelitian ini karena penulis tidak
menunjukkan apakah pelatihan telah diberikan dan reliabilitas antar penilai belum dinilai. Mereka juga
tidak menyebutkan sistem penilaian yang digunakan.10

10
Rogan Joan. 2007 . Pressure ulcer risk during the perioperative period focusing on surgery duration and hypothermia. Belfast
City Hospital, London, UK. Diakses : https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/content_9169.pdf Halaman 66.
Estimated Blood Loss / Kehilangan Darah

Jaringan menjadi hipoksia saat intraoperatif kehilangan darah meningkat. Dokter sering memesan
transfusi darah ketika kehilangan darah yang berlebihan terjadi selama pembedahan. Otot-otot yang
teroksigenasi dapat menghasilkan anion superoksida ketika hipoksia berkurang dengan perfusi,
menyebabkan kapiler kerusakan laring dan infiltrasi neutrofil. Selain itu, hal itu merusak kulit dan
meningkatkan terjadinya luka tekan.8

8
Amit Gefen,Sue Creehan,Joyce Black.2022.Critical biomechanical and clinical insights concerning tissue protection when positioning
patients in the operating room: A scoping review.Mölnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden. Diakses : https://onlinelibrar