Journal Reading

DOSIS EKUIVALEN EFEDRIN

DAN FENILEFRIN DALAM
PENCEGAHAN HIPOTENSI
PASCA ANESTESI SPINAL PADA
OPERASI CAESAR
Oleh : dr. Lovina
Pembimbing: Dr. dr. Rose Mafiana SpAn-
TI, Subsp. NA (K), Subsp. AO (K), MARS
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RS DR. MOHAMMAD HOESIN GENERAL PALEMBANG
2023
PENDAHULUAN
Hipotensi pasca anestesia Tindakan pencegahan
spinal pada operasi caesar • Preload cairan, kemiringan
• Insidensi hingga 80% tanpa lateral, dan penggunaan
penatalaksanaan profilaksis. vasopresor.

Dahulunya efedrin Takikardia supraventrikular, takifilaksis,

Direkomendasikan dan asidosis janin.
Fenilefrin  Status asam-basa janin lebih Bradikardi
baik, pengendalian tekanan darah
2
PENDAHULUAN
Pencegahan hipotensi setelah anestesi spinal untuk operasi caesar

Studi perbandingan efedrin dan fenilefrin  belum mencapai konsensus

kesetaraan dosis
Rasio bervariasi dari 1:11 hingga 1:250

Tujuan dari penelitian ini

Menentukan dosis vasopresor minimum untuk masing-masing obat tersebut
untuk menghitung rasio dosis untuk kesetaraan klinis dalam pencegahan
hipotensi
3
METODE
Jenis Penelitian: Studi alokasi prospektif, acak, double-blind, berurutan
Kriteri >18 tahun, Kriteri Hipertensi disebabkan kehamilan
a a
inklusi eksklus
ASA I atau II i Riwayat diabetes, kardio dan serebro
vaskular
Berat 50–120 kg, Tinggi 150–180
cm Kelainan janin
Kehamilan tunggal normal setelah
UK 36 minggu
Kontraindikasi anestesi spinal
Menjalani operasi caesar elektif
dengan anestesi spinal

4
 METODE
Profilaksis lansoprazole 30
mg pagi hari operasi,
diikuti natrium sitrat 0,3 16 G dan saline 0,9%, 500
M, 30 ml setiba di ruang
anestesi.
Kateter epidural dipasang
Akses IV dengan kanula
di sela L2 posisi duduk,
menggunakan jarum tuohy
ml.
18 G.

Penyuntikan subarachnoid
bupivakain hiperbarik
Pelaksanaan 0,5% b/v, 13 mg, dengan
diamorfin 400 mg jarum
Teknis whitacre 27 G di sela L3.
Denyut nadi dan tekanan Infus vasopresor
darah dicatat setiap 3 profilaksis dimulai pada
menit sampai bayi lahir. saat injeksi subarachnoid.

Semua wanita dengan

tingkat blok yang gagal
mencapai T5 pada Dosis vasopresor diulangi
sentuhan ringan pada 20 untuk pasien berikutnya.
menit dikeluarkan dari
penelitian

5
METODE
Randomisasi  Kedua vasopresor dibuat
Seorang pengamat yang
kode acak yang dalam larutan garam
tidak mengetahui jenis
normal 500 ml dan diinfus
dihasilkan menggunakan pompa
infus vasopresor menilai
kemanjuran setiap larutan
komputer infus gemini IMED-PC1

Pasien pertama di grup B Pasien pertama di grup A Hipotensi, takikardia,

 fenilefrin 500 mg  efedrin 50 mg dalam dan bradikardia tercatat
dalam saline 0,9% b/v, saline 0,9% b/v, 500 ml, hingga bayi lahir, atau 30
500 ml, dengan takaran pada 999 ml/jam, kec menit setelah injeksi
yang sama. maks dalam pompa intratekal

6
METODE
Hipotensi
• Penurunan tekanan arteri
sistolik hingga <75% dari nilai
dasar atau 100 mmhg.
Adanya hipotensi
• Dosis infus tergolong tidak
efektif
Takikardia Bradikardia
• >130 denyut per menit • <60 denyut per menit
Setelah hasil yang Setelah hasil tidak
efektif efektif
• Pasien berikutnya dalam • Pasien berikutnya 
kelompok  pengurangan ditingkatkan dengan jumlah
dosis 5 mg efedrin atau 50 yang sama
mg fenilefrin.
7
METODE
Hipotensi ditangani
• Bolus efedrin 6 mg kecuali denyut nadi
>100 kali/menit  bolus fenilefrin 40
mg.
• Bolus diulang jika diperlukan

Bradikardia ditangani
• Glikopirronium 0,2 mg i.V.
• Jika tekanan sistolik arteri melebihi nilai
dasar, infus dikurangi 100 ml/jam setiap
kali,

8
Hasil utama penelitian Hasil sekunder

• Dosis vasopresor • Ph arteri uterina dan

minimum untuk efedrin kelebihan basa
dan fenilefrin dalam terstandar
pencegahan hipotensi • Mual dan muntah skor
antara injeksi intratekal 0-2
dan persalinan janin. • Kebutuhan
glikopirronium
• Interval waktu antar
intratekal waktu injeksi
dan pemberian
• Dosis vasopresor
• Perlunya intervensi ahli
anestesi nonblinded
untuk mempertahankan
normotensi
9
METODE
Data dinyatakan sebagai mean (SD), median [rentang] dan hitungan. Analisis analisis

Uji-t student yang tidak berpasangan, uji mann-whitney U, dan uji fisher's exact yang sesuai.

Urutannya dianalisis menggunakan metode up-down dixon dan massey

Regresi probit untuk memperkirakan dosis vasopresor minimum dan 95% CI untuk setiap vasopresor.

Analisis dengan excel 2000, minitab 14 dan graphpad prism 4.

P<0,05  signifikan.

10
 HASIL
Tabel 1. Karakteristik pribadi dan obstetri ditampilkan sebagai mean
(kisaran), atau mean (SD) dan median [kisaran]

Karakteristik Fenilefrin Efedrin

Usia (tahun) 31.5 (18-43) 31.4 (21-39)
Tinggi (cm) 162.6 (15.8) 162.8 (6.31)
Karakteristik pribadi dan Berat Badan (kg) 80.1 (15.53) 79.9 (14.84)
obstetrik kedua kelompok serupa Usia kehamilan (minggu) 39 [37-39] 38 [37-41]
Paritas 1 [0-4] 1 [0-9]
Kelas ASA I [I-II] I [I-II]
Tekanan sistolik dasar (mmHg) 128.9 (16.3) 130.7 (15.9)
Denyut jantung dasar (x/menit) 88.4 (11.8) 87.6 (10.2)

11
HASIL
Tabel 2. Dosis vasopresor minimum, rasio potensi relatif, dan CI
95% ditunjukkan untuk fenilefrin dan efedrin

N=40 Analisis dosis Regresi probit

Fenilefrin (µg) 532.9 (506.0-559.8) 538.4 (497.1-585.5)
Efedrin (mg) 43.3 (39.2-47.3) 43.0 (39.3-46.9)
Rasio potensi 81.2 (73.0-89.7) 79.9 (70.5-89.9)

12
 HASIL

Gambar 1. Urutan dosis fenilefrin mewakili hasil yang efektif dan tidak efektif dengan dosis vasopresor minimum
dan CI 95%. Dosis vasopresor minimum dalam 500 ml adalah 532,9 mg (95% CI 506.0–559.8).

13
Gambar 2. Urutan dosis efedrin mewakili hasil efektif dan tidak efektif dengan dosis vasopresor
minimum dan CI 95%. Dosis vasopresor minimum dalam 500 ml adalah 43,3 mg (95% CI 39,2–47,3).
14
HASIL
Tabel 3. pH arteri umbilikalis, kelebihan basa standar (SBE) dan injeksi intratekal hingga waktu persalinan
ditunjukkan sebagai rata-rata (SD). TS: Tidak signifikan

n=40/kelompok Fenilefrin Efedrin Nilai P

pH arteri umbilikalis 7.3 (0.06) 7.25 (0.09) 0.01
Kelebihan basa kuat (mmol/l) -0.2 (2.02) -1.59 (2.67) 0.03
Injeksi-persalinan (menit) 33.92 (8.78) 31.65 (8.24) TS

Tabel 4. Frekuensi mual dan muntah pada wanita yang mendapat dosis tidak efektif. Muntah lebih sering terjadi
pada pemberian efedrin. NS, tidak signifikan. TS: Tidak signifikan

Fenilefrin Efedrin Nilai P

Tidak mual dan muntah 9 5 TS
Hanya mual 11 6 TS
Muntah 1 9 0.01
15
 Kelebihan
Analisis gas basa terstandar Skor awal mual dan muntah
darah arteri (SBE) berbeda serupa pada kedua kelompok
umbilikalis secara
(uaph)  pH signifikan
secara (P=0,03) pada
signifikan -0,2 (2,02) Kontrol tekanan
(P=0,01) lebih mmol/l dan - Kontrol tekanan
darah tidak
tinggi pada 1,59 (2,67) efektif  muntah
darah yang
fenilefrin mmol/l signifikan lebih
efektif  mual
sedikit (P=0,01)
dibandingkan masing- dan muntah.
pada kelompok
dengan masing untuk fenilefrin
efedrin fenilefrin dan
efedrin
16
DISKUSI
Rasio potensi relatif untuk fenilefrin:efedrin
sebesar 80:1
Perbedaan asidosis janin yang • SBE berbeda secara signifikan (P=0,03), dan UAPH
signifikan terlihat diantara kedua secara signifikan (P=0,01) lebih tinggi pada fenilefrin
kelompok.
Perbedaan SBE dan UAPH antara • Hipotensi saja tidak bertanggung jawab atas asidosis
fenilefrin dan efedrin masing- tambahan yang terlihat pada kelompok efedrin.
masing 1,39mmol/l) dan 0,050
• Fenilefrin menghasilkan status asam-basa yang
Meskipun mencapai kesetaraan
terapeutik lebih baik dibandingkan efedrin

17
DISKUSI
Kontrol tekanan • Tidak ada perbedaan jumlah mual dan
darah yang efektif muntah

Kapasitas kedua obat untuk menyebabkan mual dan

muntah adalah sama
Kontrol tekanan • Fenilefrin secara signifikan lebih baik
darah yang tidak dibandingkan dengan efedrin dalam
efektif pencegahan muntah.

18
 Fenilefrin (agonis Penurunan
Preload jantung
α murni)  preload jantung,
menurun dengan
konstriksi vena dan mengurangi
anestesi spinal
yang lebih baik refleks vagal.

Peningkatan tonus vagal setelah Tingginya insiden muntah

penurunan preload  adanya setelah pemberian efedrin 
stimulasi beta dosisnya tidak efektif.

19
DISKUSI
Kesulitan membakukan kecepatan pemberian obat intratekal

Anestesi spinal  prosedur istimewa  kebutuhan vasopresor dipengaruhi oleh teknik

Dosis vasopresor minimum yang diukur hanya valid untuk teknik yang dijelaskan.

Secara keseluruhan
Kedua kelompok ditangani secara identik, dan rasiolah yang menjadi hasil utama kami,
bukan dosis absolut.
20
KESIMPULAN
Fenilefrin lebih kuat dibandingkan efedrin 80 kali dalam
pencegahan hipotensi setelah anestesi spinal untuk persalinan
sesar dalam dosis yang ekuivalen

21
PICO
Patient Pasien dengan kehamilan tunggal dengan usia kehamilan diatas
36 minggu yang menjalani SC elektif dibawah anestesia spinal
Intervention 50 mg ephedrine dalam NS 0.9% w/v, 500 ml, pada 999 ml/jam
Comparison 500 ug phenylephrine dalam NS 0.9% w/v, 500 ml pada
kecepatan sama
Outcome Phenylephrine lebih poten dari ephedrine dengan faktor 80 setara
untuk mengontrol tekanan darah ibu
 CRITICAL APPRAISAL
No. Pertanyaan
1. Apakah penempatan pasien
terhadap perlakuan diacak?
2. Apakah grup sama pada saat
permulaan percobaan?
3. Selain dari percobaan, apakah grup Ya
diperlakukan sama?
Jawaban Penjelasan
Ya Pasien hamil diatas 36 minggu menjalani SC elektif dengan
anestesia spinal diacak menjadi 2 grup. Grup A menerima 50
mg efedrin dalam saline 0.9% dan Grup B menerima 500 ug
phenylephrine 500 ug dalam saline 0.9%.
Ya Terdapat kriteria inklusi pasien meliputi pasien > 18 tahun,
ASA I atau II, BB 50-120 kg, TB 150-180 cm, dan hamil tunggal
dengan usia kehamilan diatas 36 minggu yang menjalani SC
elektif.
Semua Wanita menerima anestesi kombinasi spinal-epidural
terstandarisasi. Profilaksis asam lambung dengan lansoprazole
30 mg diberi pada pagi hari operasi, diikuti sodium citrate 0.3 M,
30 ml pada kedatangan di ruang anestesi. EKG, NIBP dan
Saturasi oksigen dipantau selama operasi berlangsung.
 CRITICAL APPRAISAL
No. Pertanyaan
4. Apakah semua pasien yang masuk Ya
pada percobaan diperhitungkan?
Dan apakah mereka dianalisis pada
grup dimana mereka diacak?
5. Apakah objektif pengukuran atau
pasien dan klinisi di “blinding”
Ketika perlakuan diterima?
6. Bagaimana hasilnya? Seberapa
besar efek perlakuan?
Jawaban Penjelasan
Ya, namun terdapat 6 pasien yang keluar dari studi. 4 dari grup
efedrin dan 1 dari grup phenylephrine, dimana blok tidak
mencapai tingkat T5, bolus epidural diberikan. 1 pasien pada grup
phenylephrine keluar karena kegagalan infusion pump. Tiap
partisipan dianalisis sesuai grup masing-masing.
Ya Jurnal ini menganut RCT double blind dimana pasien dan
observer dibutakan dari pemberian infus vasopressor dinilai
kemanjuran setiap larutan.
Cukup Dosis vasopressor minimum dalam saline 500 ml adalah 532,9
besar mg (95% CI 506,0-559,8) untuk fenilefrin dan 43.3 mg (95% CI
efeknya 39.2-47.3) untuk efedrin. Konsentrasi yang dibutuhkan untuk
kesetaraan pada laju infus 999 mL/jam adalah 1,07 mg/ml untuk
fenilefrin dan 86.66 mg/ml untuk efedrin. Rata-rata (SD) dosis
yang digunakan untuk phenylephrine adalah 496,45 (78,3) mg
dan untuk efedrin 39.64 (6.33) mg.
 CRITICAL APPRAISAL
No. Pertanyaan Jawaban Penjelasan
7. Seberapa presisi estimasi efek Sangat Jurnal telah mencantumkan Confidence Interval 95%. Penelitian
perlakuan? presisi ini menunjukkan rasio potensi 81,2 (95% CI 73,0-89,7) untuk
kesetaraan antara fenilefrin dan efedrin dalam pencegahan
hipotensi setelah anestesi spinal untuk Operasi caesar.
8. Apakah hasil dapat membantu Ya Berdasarkan kesamaan pasien, metode yang aplikabel dan hasil
dalam perawatan pasien saya? dengan efek yang besar dan presisi jurnal ini dapat dijadikan
pedoman untuk perawatan pasien di institusi saya.
TERIMA KASIH
26
PERTANYAAN
Aldo:
- Dosis phenileprine digunakan dengan berbagai dosis, berapa dosis maksimal
phenylephrine dan apa saja efek sampingnya
Victor:
- Data variable continuous yang dinilai BP, dan dinilai permenit?
Adit:
- Kenapa membandingkan dosis phenileprine 100-125 dan 150mcg, apakah bisa
diaplikasikan di Indonesia?

27