IDENTITAS PESERTA DIDIK KELAS ..............

Nama Lengkap Peserta Didik Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Alamat : : : : : : CECEP GORBACEP Chicago, 14-10-1995 Laki-laki Islam Anak Kandung Chicago street 13

No Tlp Anak Ke Nama Ayah Nama Ibu Alamat Orang Tua

: : : : : 12 KARNADI URWI Chicago street 13

Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu

: :

Teroris Nanem bawang

Chicago, Juli 2012 Wali Kelas ................

Pas Photo 4x6

NURDIN M. TOP, S.Pd. NIP. 19810382 199501 1 001

IDENTITAS PESERTA DIDIK KELAS ....... Nama Lengkap Peserta Didik Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Alamat : : : : : :

No Tlp Anak Ke Nama Ayah Nama Ibu Alamat Orang Tua

: : : : :

Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu

: :

.................................................... Wali Kelas .................

Pas Photo 4x6

.................................................. NIP.