No. BK No.

Induk

: :

. . Pas Foto 3 x 4 cm

DATA PRIBADI SISWA

TEMPAT TINGGAL 12. Alamat .. ..

. .

IDENTITAS SISWA 1. Nama a. Nama Lengkap : ... b. Panggilan / Alias : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : , .... 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Anak Ke: 7. Jumlah Saudara Kandung : 8. Jumlah Saudara Tiri : 9. Jumlah Saudara Angkat : 10. Anak : Yatim Piatu Yatim Piatu Angkat 11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Indonesia Daerah : ..

No. Telp. .. 13. Tempat tinggal tersebut : dg orang tua seseorang dg hubungan keluarga : . menumpang kost/asrama/pondok 14. Jarak ke sekolah : . Km 15. Ke sekolah dengan : jalan kaki kendaraan umum sepeda motor / kendaraan pribadi KESEHATAN/PERKEMBANGAN JASMANI Tahun Pelajar an Berat Badan Tinggi Badan Golongan darah : A B AB O Kelainan Jasmani lainnya : Penyakit Kronis yang pernah di derita (seperti TBC, Cacar, Kanker, lain-lain) : N Tahu Kela Lama Keteranga Jenis Penyakit o. n s Sakit n

Keadaan kesehatan umumnya : PENDIDIKAN SEBELUMNYA 16. Asal Sekolah : MTs. .../ SLTP ... Tanggal dan No. STTB : Lamanya belajar : .. tahun 17. Pindahan dari sekolah : MA .. / SMA.. ... Diterima di sekolah ini : Tanggal .. di kelas .. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua Tidak Naik Kelas Bermasalah Lain-lain :

an Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/bul an Alamat Keterangan masih wafat hidup masih hidup wafat

ORANG TUA KANDUNG Orang Tua Kandung Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Kewarganegara Ayah Ibu

WALI (Diisi jika menetap / dibiayai oleh wali) WALI Laki-laki Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Kewarganegar aan Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/b ulan Alamat Hubungan dg siswa

Perempuan

paman paman kakak kandung / kakak kandung / ipar ipar orang tua asuh orang tua asuh kakek kakek

 lain-lain .. B. SAUDARA KANDUNG N o. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama L P Kakak/ Adik

: lain-lain ..

Tempat/Tgl. Lahir

Keteran gan

1 2 3 4 5 KETERANGAN PENDIDIKAN Perkembangan Pendidikan N Jenjang Nama Sekolah o. 1 TK / RA 2 SD / MI 3 SLTP / MTs. 4 Keterampi lan 5 Kursus 6 Lain-lain

Tanggal Ijazah/STTB

SAUDARA TIRI SERUMAH N o. 1 2 3 4 5 Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan

Pernah Tinggal Kelas : N Kelas Tahun o.

Jenjang dan Nama Sekolah

SAUDARA LAIN YG SERUMAH N o. Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan Pindah Sekolah Dari Ke

N o. 1 2 3 4 5

Nama Sekolah

Kls

Di

Nama Sekolah

Kls

Di

Semester - Th. Pel. Kelas Semester- Th. Pel. . Kelas .

CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

1 II 2 III 1 2

No

17 a. b. Jumlah Nilai Nilai Rata-rata Peringkat Muatan Lokal

15 Teknologi Informasi & Ketera,pilan/Bahasa Asing *)

16

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 1 1 2

Pendidikan Agama Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani,Olahraga,

Mata Pelajaran I SLTP II III 2 1 2

A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

Semester - Kelas . Th. Pel. ..

Semester - KelasSemester - Th. Pel. .... Th. Pel. .. . Kelas .

Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. 1. Kepribadian 2. 3. Ketidakhadiran 1. 2.

Kelakuan Kerajinan Kerapihan Sakit Izin

A B A B A B A B A B

C D C D C D C D C D Hari Hari

mester - Th. Pel. Kelas Senester- Th.Pel.. . Kelas

CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

Semester - Th. Pel. Kelas .

A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. Kepribadian 1. Kelakuan 2. Kerajinan

A A A A

B B B B

C C C C

D D D D

3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

CATATAN HASIL PENGADMINISTRASIAN SOSIOMETRI Tahun Gambaran N Kela Pelajara Kedudukan dalam Keterangan o. s n Kelompok

Semester - Th. Pel. Kelas .

A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :

CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o.

Masalah

Keterangan / Tindak Lanjut

CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o.

Masalah

Keterangan / Tindak Lanjut

CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o.

Masalah

Keterangan / Tindak Lanjut

STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut

KARTU KOMUNIKASI Hari/ Nama Orang Tua / Tanggal Wali

Masalah

Laporan Dari

Tindakan Wali Kelas / Guru BP

Tindak Lanjut

Tanda Tangan Ortu/Wali Pembimbing

STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut

KETERANGAN MUTASI
Nama Siswa : ___________________________________

Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama : KELUAR

Kelas Tangga l yang ditinggal kan

Sebab-sebab keluar dan atas permintaan tertulis dari : Tanda Tangan

PELAJARAN

______, _____________ Kepala sekolah, Bahruddin, S.Sos, M.Si, M.Pd NIP. Orang Tua / Wali *)

Buku Data Pribadi Siswa ini diterbitkan dan dipergunakan untuk kalangan sendiri. Sepatan, .. Siswa yang bersangkutan,

Orang Tua/Wali,
___________________

_____________________
Diisi oleh sekolah yang didatangi/sekolah yang baru : MASUK 1. 2. 3. 4. Nama Siswa Nomor Induk Nama Sekolah Masuk di Sekolah ini : Tanggal 5. Di Kelas Tahun Pelajaran NIP. ___________________ _ ______, _____________ Kepala Sekolah,

_____________________

Guru Pembinging/BP,

________________________ NIP.

DAFTAR WALI KELAS

TAHUN KELAS NAMA WALI KELAS KETERANGAN

No. BK :

DATA PRIBADI SISWA

UNTUK : BIMBINGAN PENYULUHAN DAN KONSELING Nama Siswa No. Induk : : ________________________________ ________________________________
Beberapa pesan positif yang dapat Anda berikan kepada diri Anda untuk mengatasi halangan di sepanjang jalan menuju tujuan Anda : Aku tahu aku dapat melakukan pekerjaan ini. Pikiranku secara unik selalu mampu melakukannya. Aku berjanji untuk menguasai ini. Segala sesuatu mendukungku dalam mencapai tujuanku. Semakin sering aku coba/praktek, semakin baik yang kudapatkan. Aku belajar sesuatu dari setiap kesalahan. Kini aku benar-benar akan meraihnya. Aku menjadi lebih baik setiap hari. Kini aku berada dijalur yang benar. Ini menyenangkan ! Otakku dalam semangat yang tinggi. Tuhan memberikan suatu perkara yang setiap orang sanggup memikulnya sesuai dengan kemampuannya. Beberapa Hal yang perlu Anda Renungkan untuk diri Anda Sendiri : Percuma Anda dilahirkan bila tidak bisa bekerja. Anda akan jadi beban orang lain. Anda akan berhasil dan sukses jika Anda tahu bakat diri Anda. Ingat! Anda hanyalah manusia biasa, segala daya dan upaya yang tercurah dari manusia, hanya Tuhanlah yang menentukannya. Hanya satu tujuan yang harus dicapai dan diraih oleh setiap manusia. Pikirkanlah itu?

Tahun Pelajaran : Kelas/Prodi :

SEKOLAH NASIONAL PLUS

Jl. Gatot Subroto Pondok Jaya Kecamatan Sepatan Tangerang Banten Email : bintaraschool@gmail.com Website : http://www.bns.sch.id Telp. :(021)59373394 Fax. : (021)59371246

SMK BINTANG NUSANTARA SCHOOL