No. BK No.

Induk

: :

………. ………. Pas Foto 3 x 4 cm

DATA PRIBADI SISWA

TEMPAT TINGGAL 12. Alamat ……………….. ………………..

:

………………………………………. ……………………………………….

IDENTITAS SISWA 1. Nama a. Nama Lengkap : ……………………………………….……………….. b. Panggilan / Alias : ……………………………………….……………….. 2. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………, .………….……………….. 4. Agama : ……………………………… 5. Kewarganegaraan : ……………………………… 6. Anak Ke: ……………………………… 7. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………… 8. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………… 9. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………… 10. Anak :  Yatim  Piatu  Yatim Piatu  Angkat 11. Bahasa Sehari-hari di rumah :  Indonesia  Daerah : …………………………..

No. Telp. …………………….. 13. Tempat tinggal tersebut :  dg orang tua  seseorang dg hubungan keluarga : ……………………….  menumpang  kost/asrama/pondok 14. Jarak ke sekolah : ………. Km 15. Ke sekolah dengan :  jalan kaki  kendaraan umum  sepeda motor / kendaraan pribadi KESEHATAN/PERKEMBANGAN JASMANI Tahun Pelajar an Berat Badan Tinggi Badan Golongan darah :  A  B  AB  O Kelainan Jasmani lainnya : ……………………………………………………… Penyakit Kronis yang pernah di derita (seperti TBC, Cacar, Kanker, lain-lain) : N Tahu Kela Lama Keteranga Jenis Penyakit o. n s Sakit n

.. ……………………………………………/  SMA…………..…/  SLTP ……………………………………………. Alasan Pindah :  Ikut Orang Tua  Tidak Naik Kelas  Bermasalah  Lain-lain : ………………………… an Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/bul an Alamat Keterangan  masih wafat hidup   masih hidup  wafat ORANG TUA KANDUNG Orang Tua Kandung Nama Tempat/Tgl.Keadaan kesehatan umumnya : ………………………………………………………… PENDIDIKAN SEBELUMNYA 16. di kelas …………….. Asal Sekolah :  MTs. tahun 17. …………………………………………. Lahir Agama Kewarganegara Ayah Ibu WALI (Diisi jika menetap / dibiayai oleh wali) WALI Laki-laki Nama Tempat/Tgl. Tanggal dan No. Lahir Agama Kewarganegar aan Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/b ulan Alamat Hubungan dg siswa Perempuan  paman  paman  kakak kandung /  kakak kandung / ipar ipar  orang tua asuh  orang tua asuh  kakek  kakek ... Diterima di sekolah ini : Tanggal …………………….. …………………………………. Pindahan dari sekolah :  MA …..... STTB : ………………………………………………………… Lamanya belajar : ……………….

 lain-lain …………………. B. Jenjang dan Nama Sekolah SAUDARA LAIN YG SERUMAH N o.. 1 TK / RA 2 SD / MI 3 SLTP / MTs. : Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan 1 2 3 4 5 KETERANGAN PENDIDIKAN Perkembangan Pendidikan N Jenjang Nama Sekolah o. Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama L P Kakak/ Adik :  lain-lain …………………. Lahir Keteran gan Pindah Sekolah Dari Ke . 1 2 3 4 5 Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. 4 Keterampi lan 5 Kursus 6 Lain-lain Tanggal Ijazah/STTB SAUDARA TIRI SERUMAH N o.. SAUDARA KANDUNG N o. Lahir Keteran gan Pernah Tinggal Kelas : N Kelas Tahun o.

Izin …… Hari 3. b. Jumlah Nilai Nilai Rata-rata Peringkat Muatan Lokal 15 Teknologi Informasi & Ketera. 1 2 3 4 5 Nama Sekolah Kls Di Nama Sekolah Kls Di Semester .pilan/Bahasa Asing *) 16 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 1 1 2 Pendidikan Agama Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani.……Th.Olahraga. Kelas ………. CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. Kerapihan A B C D 1. ………… Kelas Semester. ………… ………. A B C D 1. Mata Pelajaran I SLTP II III 2 1 2 A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kerapihan A B C D 1. Pel. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : . Kurikuler 2. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : 1 II 2 III 1 2 No 17 a. Pel. Kerajinan A B C D 3. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2.N o. Izin …… Hari 3. Kerajinan A B C D 3.……Th.

… ………. Kerapihan A B C D 1. Kurikuler 2.. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2.. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kerapihan A B C D 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : 3. Kerajinan A B C D 3. Kepribadian 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : Kegiatan Ekstra 1. Kerajinan A B C D 3. Kepribadian 2. Kurikuler 2. 2. …. Kerajinan A A A A B B B B C C C C D D D D .. Pel. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. ………… Kelas Senester. Izin …… Hari 3. Kerapihan A B C D 1.… ……Th. Kelakuan A B C D Kepribadian 2.……Th.……Th.……Th. Kurikuler 2.. Izin …… Hari 3. A B C D 1. Pel. A B C D 1.Th. Kelakuan 2. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : Semester . Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kelakuan Kerajinan Kerapihan Sakit Izin A B A B A B A B A B …… …… C D C D C D C D C D Hari Hari mester . Kelas …… CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1.…………… ……….Kelas ………. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Izin …… Hari 3.…… Semester .Pel……. Ketidakhadiran 1. ……. Kurikuler 2..KelasSemester .Semester . Izin …… Hari 3. Pel. A B C D 1. Kurikuler 2. Pel. Kurikuler 2. …….. ……Th. Kerapihan A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. 3. A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kegiatan Ekstra 1. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Pel. ………… Kelas ………. 1. Kerajinan A B C D 3. A B C D 1. Kelas ………. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2.

Pel. s n Kelompok Semester . Kerajinan A B C D 3.……Th. Izin …… Hari 3. Kerapihan A B C D 1. ………… Kelas ………. Izin …… Hari 3. A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2.3. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. A B C D 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN HASIL PENGADMINISTRASIAN SOSIOMETRI Tahun Gambaran N Kela Pelajara Kedudukan dalam Keterangan o. Masalah Keterangan / Tindak Lanjut . Kerapihan A B C D 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o.

Masalah Keterangan / Tindak Lanjut CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o. Masalah Keterangan / Tindak Lanjut .CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o.

Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut .STATUS KONSELING N o.

KARTU KOMUNIKASI Hari/ Nama Orang Tua / Tanggal Wali Masalah Laporan Dari Tindakan Wali Kelas / Guru BP Tindak Lanjut Tanda Tangan Ortu/Wali Pembimbing STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut .

KETERANGAN MUTASI Nama Siswa : ___________________________________ Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama : KELUAR .

Orang Tua/Wali.Pd NIP. ………………………. 4. DAFTAR WALI KELAS TAHUN KELAS NAMA WALI KELAS KETERANGAN No. ___________________ _ ______. BK : . ___________________ _____________________ Diisi oleh sekolah yang didatangi/sekolah yang baru : MASUK 1. Sepatan. _____________ Kepala sekolah. S.Sos.Kelas Tangga l yang ditinggal kan Sebab-sebab keluar dan atas permintaan tertulis dari : Tanda Tangan PELAJARAN ______. ________________________ NIP. Orang Tua / Wali *) Buku Data Pribadi Siswa ini diterbitkan dan dipergunakan untuk kalangan sendiri. M. _____________ Kepala Sekolah. Bahruddin. _____________________ Guru Pembinging/BP. M. 3.Si.. Di Kelas Tahun Pelajaran NIP. Nama Siswa Nomor Induk Nama Sekolah Masuk di Sekolah ini : Tanggal 5. Siswa yang bersangkutan. 2.

Aku berjanji untuk menguasai ini.  Kini aku benar-benar akan meraihnya. Anda akan jadi beban orang lain.DATA PRIBADI SISWA UNTUK : BIMBINGAN PENYULUHAN DAN KONSELING Nama Siswa No.  Tuhan memberikan suatu perkara yang setiap orang sanggup memikulnya sesuai dengan kemampuannya.id Telp.  Ini menyenangkan !  Otakku dalam semangat yang tinggi. Pikiranku secara unik selalu mampu melakukannya. segala daya dan upaya yang tercurah dari manusia. : (021)59371246 SMK BINTANG NUSANTARA SCHOOL . Segala sesuatu mendukungku dalam mencapai tujuanku.  Kini aku berada dijalur yang benar. Semakin sering aku coba/praktek.  Hanya satu tujuan yang harus dicapai dan diraih oleh setiap manusia. Gatot Subroto Pondok Jaya Kecamatan Sepatan Tangerang Banten Email : bintaraschool@gmail. Induk : : ________________________________ ________________________________ Beberapa pesan positif yang dapat Anda berikan kepada diri Anda untuk mengatasi halangan di sepanjang jalan menuju tujuan Anda :      Aku tahu aku dapat melakukan pekerjaan ini. Beberapa Hal yang perlu Anda Renungkan untuk diri Anda Sendiri :  Percuma Anda dilahirkan bila tidak bisa bekerja.sch.bns.  Ingat! Anda hanyalah manusia biasa.com Website : http://www. :(021)59373394 Fax.  Aku menjadi lebih baik setiap hari. Pikirkanlah itu? Tahun Pelajaran : Kelas/Prodi : SEKOLAH NASIONAL PLUS Jl. hanya Tuhanlah yang menentukannya.  Anda akan berhasil dan sukses jika Anda tahu bakat diri Anda. semakin baik yang kudapatkan.  Aku belajar sesuatu dari setiap kesalahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful