No. BK No.

Induk

: :

………. ………. Pas Foto 3 x 4 cm

DATA PRIBADI SISWA

TEMPAT TINGGAL 12. Alamat ……………….. ………………..

:

………………………………………. ……………………………………….

IDENTITAS SISWA 1. Nama a. Nama Lengkap : ……………………………………….……………….. b. Panggilan / Alias : ……………………………………….……………….. 2. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………, .………….……………….. 4. Agama : ……………………………… 5. Kewarganegaraan : ……………………………… 6. Anak Ke: ……………………………… 7. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………… 8. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………… 9. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………… 10. Anak :  Yatim  Piatu  Yatim Piatu  Angkat 11. Bahasa Sehari-hari di rumah :  Indonesia  Daerah : …………………………..

No. Telp. …………………….. 13. Tempat tinggal tersebut :  dg orang tua  seseorang dg hubungan keluarga : ……………………….  menumpang  kost/asrama/pondok 14. Jarak ke sekolah : ………. Km 15. Ke sekolah dengan :  jalan kaki  kendaraan umum  sepeda motor / kendaraan pribadi KESEHATAN/PERKEMBANGAN JASMANI Tahun Pelajar an Berat Badan Tinggi Badan Golongan darah :  A  B  AB  O Kelainan Jasmani lainnya : ……………………………………………………… Penyakit Kronis yang pernah di derita (seperti TBC, Cacar, Kanker, lain-lain) : N Tahu Kela Lama Keteranga Jenis Penyakit o. n s Sakit n

…/  SLTP ……………………………………………. Asal Sekolah :  MTs. STTB : ………………………………………………………… Lamanya belajar : ……………….. Alasan Pindah :  Ikut Orang Tua  Tidak Naik Kelas  Bermasalah  Lain-lain : ………………………… an Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/bul an Alamat Keterangan  masih wafat hidup   masih hidup  wafat ORANG TUA KANDUNG Orang Tua Kandung Nama Tempat/Tgl. tahun 17.. Diterima di sekolah ini : Tanggal ……………………. Lahir Agama Kewarganegar aan Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/b ulan Alamat Hubungan dg siswa Perempuan  paman  paman  kakak kandung /  kakak kandung / ipar ipar  orang tua asuh  orang tua asuh  kakek  kakek .... ……………………………………………/  SMA…………. Pindahan dari sekolah :  MA ….. di kelas ……………..Keadaan kesehatan umumnya : ………………………………………………………… PENDIDIKAN SEBELUMNYA 16.. …………………………………………. Tanggal dan No.... …………………………………. Lahir Agama Kewarganegara Ayah Ibu WALI (Diisi jika menetap / dibiayai oleh wali) WALI Laki-laki Nama Tempat/Tgl.

B. Lahir Keteran gan Pernah Tinggal Kelas : N Kelas Tahun o. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama L P Kakak/ Adik :  lain-lain …………………. 1 TK / RA 2 SD / MI 3 SLTP / MTs. Jenjang dan Nama Sekolah SAUDARA LAIN YG SERUMAH N o. 1 2 3 4 5 Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan 1 2 3 4 5 KETERANGAN PENDIDIKAN Perkembangan Pendidikan N Jenjang Nama Sekolah o. lain-lain …………………. Lahir Keteran gan Pindah Sekolah Dari Ke . 4 Keterampi lan 5 Kursus 6 Lain-lain Tanggal Ijazah/STTB SAUDARA TIRI SERUMAH N o. : Tempat/Tgl. Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. SAUDARA KANDUNG N o...

Jumlah Nilai Nilai Rata-rata Peringkat Muatan Lokal 15 Teknologi Informasi & Ketera.……Th. Kerapihan A B C D 1. CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Pel. ………… ………. ………… Kelas Semester.Olahraga. Pel. Kerapihan A B C D 1. 1 2 3 4 5 Nama Sekolah Kls Di Nama Sekolah Kls Di Semester . A B C D 1. Kerajinan A B C D 3. Izin …… Hari 3.pilan/Bahasa Asing *) 16 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 1 1 2 Pendidikan Agama Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani.……Th. Kurikuler 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. b. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kelas ………. Kurikuler 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kerajinan A B C D 3. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Mata Pelajaran I SLTP II III 2 1 2 A B C D Kegiatan Ekstra 1. A B C D 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : .N o. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : 1 II 2 III 1 2 No 17 a. Izin …… Hari 3.

Kepribadian 1. ……Th.Th. ………… Kelas Senester. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. …. Kurikuler 2. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kerajinan A B C D 3. Kerajinan A B C D 3. Kelas …… CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. 2. Kurikuler 2. A B C D 1.Kelas ……….……Th. 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Pel.… ……Th. Pel. Pel. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : Kegiatan Ekstra 1.……Th.. ……. A B C D Kegiatan Ekstra 1.Pel……. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2.… ………. Kegiatan Ekstra 1. Izin …… Hari 3. Kerapihan A B C D 1.. 3. Kurikuler 2.KelasSemester . Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : 3. Kelakuan Kerajinan Kerapihan Sakit Izin A B A B A B A B A B …… …… C D C D C D C D C D Hari Hari mester . A B C D 1.…………… ………. Pel. Kerajinan A B C D 3. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kurikuler 2. Kerajinan A A A A B B B B C C C C D D D D . Kerapihan A B C D 1. Kepribadian 2. Kurikuler 2.Semester .…… Semester .. Kelas ………. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1.. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kerapihan A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Ketidakhadiran 1. Izin …… Hari 3. Kelakuan 2. A B C D 1. Izin …… Hari 3.……Th. Kurikuler 2... A B C D 1. Pel. ……. ………… Kelas ………. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : Semester . Izin …… Hari 3.

s n Kelompok Semester . Kerapihan A B C D 1. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o. Tanpa Keterangan …… Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas : CATATAN HASIL PENGADMINISTRASIAN SOSIOMETRI Tahun Gambaran N Kela Pelajara Kedudukan dalam Keterangan o. Pel. Izin …… Hari 3. A B C D Kegiatan Ekstra 1. Izin …… Hari 3. ………… Kelas ………. Kerapihan A B C D 1. Masalah Keterangan / Tindak Lanjut . A B C D 1. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kurikuler 2. Sakit …… Hari Ketidakhadiran 2. Kerajinan A B C D 3. Kelakuan A B C D Kepribadian 2.3.……Th.

CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o. Masalah Keterangan / Tindak Lanjut CATATAN KEJADIAN N Hari / Tanggal o. Masalah Keterangan / Tindak Lanjut .

STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut .

KARTU KOMUNIKASI Hari/ Nama Orang Tua / Tanggal Wali Masalah Laporan Dari Tindakan Wali Kelas / Guru BP Tindak Lanjut Tanda Tangan Ortu/Wali Pembimbing STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut .

KETERANGAN MUTASI Nama Siswa : ___________________________________ Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama : KELUAR .

………………………. BK : .Si. ________________________ NIP. _____________________ Guru Pembinging/BP. M. 4. _____________ Kepala sekolah.Pd NIP. 3. Nama Siswa Nomor Induk Nama Sekolah Masuk di Sekolah ini : Tanggal 5. DAFTAR WALI KELAS TAHUN KELAS NAMA WALI KELAS KETERANGAN No. Sepatan. Siswa yang bersangkutan. Di Kelas Tahun Pelajaran NIP. ___________________ _____________________ Diisi oleh sekolah yang didatangi/sekolah yang baru : MASUK 1. M. Bahruddin.Kelas Tangga l yang ditinggal kan Sebab-sebab keluar dan atas permintaan tertulis dari : Tanda Tangan PELAJARAN ______. S. Orang Tua/Wali.Sos. _____________ Kepala Sekolah. Orang Tua / Wali *) Buku Data Pribadi Siswa ini diterbitkan dan dipergunakan untuk kalangan sendiri. 2.. ___________________ _ ______.

Segala sesuatu mendukungku dalam mencapai tujuanku.  Tuhan memberikan suatu perkara yang setiap orang sanggup memikulnya sesuai dengan kemampuannya. Anda akan jadi beban orang lain. : (021)59371246 SMK BINTANG NUSANTARA SCHOOL .  Aku belajar sesuatu dari setiap kesalahan.  Anda akan berhasil dan sukses jika Anda tahu bakat diri Anda.  Kini aku berada dijalur yang benar.id Telp. Pikiranku secara unik selalu mampu melakukannya.  Ingat! Anda hanyalah manusia biasa. segala daya dan upaya yang tercurah dari manusia. Aku berjanji untuk menguasai ini. :(021)59373394 Fax.  Aku menjadi lebih baik setiap hari.  Kini aku benar-benar akan meraihnya.sch.  Hanya satu tujuan yang harus dicapai dan diraih oleh setiap manusia. Beberapa Hal yang perlu Anda Renungkan untuk diri Anda Sendiri :  Percuma Anda dilahirkan bila tidak bisa bekerja.  Ini menyenangkan !  Otakku dalam semangat yang tinggi.DATA PRIBADI SISWA UNTUK : BIMBINGAN PENYULUHAN DAN KONSELING Nama Siswa No. Gatot Subroto Pondok Jaya Kecamatan Sepatan Tangerang Banten Email : bintaraschool@gmail. Semakin sering aku coba/praktek. Pikirkanlah itu? Tahun Pelajaran : Kelas/Prodi : SEKOLAH NASIONAL PLUS Jl. Induk : : ________________________________ ________________________________ Beberapa pesan positif yang dapat Anda berikan kepada diri Anda untuk mengatasi halangan di sepanjang jalan menuju tujuan Anda :      Aku tahu aku dapat melakukan pekerjaan ini.bns.com Website : http://www. semakin baik yang kudapatkan. hanya Tuhanlah yang menentukannya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful