PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA

:

NO INDUK

:

KELAS

:

19610206 198012 1 004 . Alamat di Bengkulu :_________________________________________ Desa / Kelurahan :_________________________________________ Jalan :_________________________________________ RT / RW :_________________________________________ No. 22 Juni 2011 Kepala Sekolah **(coret yang tidak perlu) Pas Photo Siswa 2x3 Drs. Sudirmansyah Nip. IDENTITAS SISWA Nama Lengkap :_________________________________________ Nama Panggilan :_________________________________________ Jenis Kelamin :( Laki – Laki / Perempuan ) Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________ 5. Rumah / No. Telp :_________________________________________ Kecamatan :_________________________________________ Kabupaten / Kota :_________________________________________ Propinsi :_________________________________________ Agama :_________________________________________ Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______ 8. Sekolah Asal :_________________________________________ Tinggal Bersama :_________________________________________ Hobby / Kegemaran :_________________________________________ Argamakmur.KARTU PRIBADI A.

INDENTITAS KELUARGA AYAH KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama IBU KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ayah 2x3 : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ :`___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ibu 2x3 : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : Pas Photo Wali 2x3 WALI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama Keadaan Orang Tua Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **) Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **) Anak yang ke Jumlah Saudara :________ dari : _________ Bersaudara : Laki-laki : _________ Orang Perempuan : __________ Orang Tempat tinggal Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **) Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **) Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **) .B.

Keadaan ekonomi keluarga BS B S K KS C. Kesehatan keluarga pada umumnya 4. Fasilitas belajar siswa 5. Hubungan Intren Keluarga 6. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN Keadaan Jasmani TAHUN TINGGI BERAT PENGLI AJARAN BADAN BADAN HATAN 2. Sikap keluarga kepada sekolah 8. Keadaan / status sosial keluarga 9. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN BESARNYA AJARAN ORANG TUA Iuran Komite BPP3 D. Keadaan Kesehatan PENYAKIT YANG PERNAH DIDIERITA 3.Situasi Keluarga / Rumah NO SITUASI KELUARGA / RUMAH 1. Suasana rumah 3. Catatan Khusus Golongan Dara Mata Tenggorokan PENDE NGARAN CACAT TUBUH TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN :________ Kulit :________ hidung :________ Gigi/Mulut : ___________ : ___________ : ___________ KET . Keadaan rumah pada umumnya 2. Hubungan dengan tetangga 7.

IPA 11. Tahun Tamat 3. Tahun Masuk 2. Bahasa daerah Jumlah Nilai Rata-rata Nilai STTB Prestasi Belajar di SLTP KELOMPOK MATA PELAJARAN UAN / UAS SKALA BS 1. RIWAYAT PENDIDIAKN Riwayat Pendidikan URAIAN TINGKAT SD SD SLTP SMU 1. Pendidikan Kesenian 6. Bahasa Inggris 7. Pendidikan Keterampilan 12. Pernah Tingkat Kelas Angka STTB SLTP No Mata Pelajaran 1. Matematika 2. PSPB 4. Pendidikan Keteramplan 5. IPA 3. Matematika 10. Bahasa Indonesia 4. IPS 9. KETERANGAN B S KETERANGAN K KS . Bahasa Inggris 8. Tempat Sekolah 4. Pendidikan Agama 2. IPS 6. Bahasa Indonesia 7. Pendidikan Jasmani 5.E. Lama Belajar 5. PMP 3.

2. 3. 6. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NAMA KURSUS / LATIHAN TAHUN TEMPAT HASIL 1. 2. 10. Catatan Khusus : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Saran-saran KETERANGAN : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ BS = Baik Sekali B = Baik S = Sedang K = Kurang KS =Kurang Sekali . G. 4. 11. 5. 12. 8. 7. 4.F. 9. 5. 3. 6. DATA PSYCHOLOGI ASPEK-ASPEK YANG SCORE SKALA KETERANGAN DITEST 1.

SIKAP DAN TABIAT SISWA TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG KELAS SOSIAL JAWAB BS B S K KS BS B S K KS BS B S K KS KETERANGAN BS B S K KS = Baik Sekali = Baik = Sedang = Kurang = Kurang Sekali KETE KUNAN KETE RANGAN .H.

TAHUN PELAJARAN / KELAS Kelas : Kelas : Kelas : / / / KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : TH TH TH Cita – cita dalam pendidikan Cita – cita pekerjaan Cita – cita Kehidupan c. KEGIATAN – KEGIATAN No ASPEK 1. 3. 4. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA a. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ J. Bidang studi yang di sukai Kegiatan keterampilan yang dipilih Hobby Olahraga yang disukai Kesenian yang disenangi b. 3. 2. 4. Minat No MINAT 1. 4.I. Hobby yang dikerjakan Kegiatan di waktu libur Kegiatan Olahraga Organisasi yang diikuti dan disenangi Kedudukan dalam organisasi disekolah KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : / / / . Kegiatan sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ c. Cita – cita siswa No JENIS CITA – CITA 1. 2. 5. 2. 3. Kegiatan Belajar : ______________________________________ : ______________________________________ Materi : ______________________________________ : ______________________________________ b. MINAT DAN CITA-CITA a. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ K. 5.

N. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut Diagnosis Bantuan Paraf .

O. . Pelajaran : Kelas : Semester : T. _________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip. _________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip. INDENTITAS PEMBIBING Kelas : Semester : T.

Hari Tgl Gambaran Permasalahan Proses Bimbingan Konseling Diagnosis Bantuan Penilaian dengan tingkat lanjut Paraf .

Mengetahui Kepala SMKN 1 ___________________ Nip.19610206 198012 1 004 .MUTASI SISWA Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________ Atas Permintaan : _____________________________________________ Alasan Pindah : _____________________________________________ : _____________________________________________ Argamakmur. _____________________ Nip. 2011 Koordinator Bimbingan & Konseling Guru Pembibing & Konseling ____________________ Nip.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful