PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA

NO INDUK

KELAS

KARTU PRIBADI
A. IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap

:_________________________________________

Nama Panggilan

:_________________________________________

Jenis Kelamin

:( Laki Laki / Perempuan )

Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________

5.

Alamat di Bengkulu

:_________________________________________

Desa / Kelurahan

:_________________________________________

Jalan

:_________________________________________

RT / RW

:_________________________________________

No. Rumah / No. Telp

:_________________________________________

Kecamatan

:_________________________________________

Kabupaten / Kota

:_________________________________________

Propinsi

:_________________________________________

Agama

:_________________________________________

Masuk Sekolah Ini

:Tgl__________Bulan______________Th:_______

8.

Sekolah Asal

:_________________________________________

Tinggal Bersama

:_________________________________________

Hobby / Kegemaran

:_________________________________________
Argamakmur, 22 Juni 2011
Kepala Sekolah

**(coret yang tidak perlu)

Pas
Photo
Siswa
2x3

Drs. Sudirmansyah
Nip. 19610206 198012 1 004

B. INDENTITAS KELUARGA
AYAH KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan &
Nomor Telepon Kantor
Pendidikan Tertinggi
Agama
IBU KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan &
Nomor Telepon Kantor
Pendidikan Tertinggi
Agama

: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________

Pas
Photo
Ayah
2x3

: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
:`___________________________
: ___________________________

Pas
Photo
Ibu
2x3

: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
:

Pas
Photo
Wali
2x3

WALI
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan &
Nomor Telepon Kantor
Pendidikan Tertinggi
Agama

Keadaan Orang Tua

Ayah
: Kandung / Tiri / Angkat **)
Ibu
: Kandung / Tiri / Angkat **)
Anak yang ke
Jumlah Saudara

:________ dari : _________ Bersaudara

: Laki-laki
: _________ Orang
Perempuan
: __________ Orang

Tempat tinggal
Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)
Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)
Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **)

Situasi Keluarga / Rumah

NO SITUASI KELUARGA / RUMAH
1.
Keadaan rumah pada umumnya
2.
Suasana rumah
3.
Kesehatan keluarga pada umumnya
4.
Fasilitas belajar siswa
5.
Hubungan Intren Keluarga
6.
Hubungan dengan tetangga
7.
Sikap keluarga kepada sekolah
8.
Keadaan / status sosial keluarga
9.
Keadaan ekonomi keluarga

BS

KS

C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH

TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN
BESARNYA
AJARAN
ORANG TUA
Iuran Komite
BPP3

D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN

Keadaan Jasmani
TAHUN TINGGI
BERAT
PENGLI
AJARAN BADAN
BADAN
HATAN

2.

Keadaan Kesehatan
PENYAKIT YANG
PERNAH DIDIERITA

3. Catatan Khusus
Golongan Dara
Mata
Tenggorokan

PENDE
NGARAN

CACAT
TUBUH

TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN

:________ Kulit
:________ hidung
:________ Gigi/Mulut

: ___________
: ___________
: ___________

KET

E. RIWAYAT PENDIDIAKN
Riwayat Pendidikan
URAIAN
TINGKAT SD
SD
SLTP
SMU
1. Tahun Masuk
2. Tahun Tamat
3. Tempat Sekolah
4. Lama Belajar
5. Pernah Tingkat Kelas
Angka STTB SLTP
No Mata Pelajaran
1.
Pendidikan Agama
2.
PMP
3.
PSPB
4.
Pendidikan Jasmani
5.
Pendidikan Kesenian
6.
Bahasa Indonesia
7.
Bahasa Inggris
8.
IPS
9.
Matematika
10. IPA
11. Pendidikan Keterampilan
12. Bahasa daerah
Jumlah
Nilai Rata-rata

Nilai STTB

Prestasi Belajar di SLTP

KELOMPOK MATA
PELAJARAN

UAN / UAS

SKALA
BS

1. Matematika
2. IPA
3. Bahasa Indonesia
4. Pendidikan Keteramplan
5. IPS
6. Bahasa Inggris
7.

KETERANGAN

KETERANGAN
K

KS

F. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA KURSUS / LATIHAN
TAHUN
TEMPAT

HASIL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
G. DATA PSYCHOLOGI
ASPEK-ASPEK YANG SCORE
SKALA
KETERANGAN
DITEST
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Catatan Khusus
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Saran-saran

KETERANGAN

: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
BS

= Baik Sekali

= Baik

= Sedang

= Kurang

KS

=Kurang Sekali

H. SIKAP DAN TABIAT SISWA

TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG
KELAS
SOSIAL
JAWAB
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS
KETERANGAN

BS
B
S
K
KS

= Baik Sekali
= Baik
= Sedang
= Kurang
= Kurang Sekali

KETE
KUNAN

KETE
RANGAN

I.

KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA
a. Kegiatan Belajar
: ______________________________________
: ______________________________________
Materi
: ______________________________________
: ______________________________________
b. Kegiatan sehari-hari
: ______________________________________
: ______________________________________
c. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________
: ______________________________________

J. MINAT DAN CITA-CITA

a. Minat
No
MINAT
1.
2.
3.
4.
5.

Bidang studi yang di sukai

Kegiatan keterampilan yang dipilih
Hobby
Olahraga yang disukai
Kesenian yang disenangi

b. Cita cita siswa

No
JENIS CITA CITA
1.
2.
3.
4.

TAHUN PELAJARAN / KELAS

Kelas :
Kelas :
Kelas :
/
/
/

KELAS / TAHUN PELAJARAN

Kelas :
Kelas :
Kelas :
TH
TH
TH

Cita cita dalam pendidikan

Cita cita pekerjaan
Cita cita Kehidupan

c. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita cita tersebut

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
K. KEGIATAN KEGIATAN
No
ASPEK
1.
2.
3.
4.
5.

Hobby yang dikerjakan

Kegiatan di waktu libur
Kegiatan Olahraga
Organisasi yang diikuti dan disenangi
Kedudukan dalam organisasi disekolah

KELAS / TAHUN PELAJARAN

Kelas :
Kelas :
Kelas :
/
/
/

N. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING

Hari
Gambaran
Proses Bimbingan
Penilaian dengan
Tgl
Permasalahan
Konseling
tingkat lanjut
Diagnosis Bantuan

Paraf

O. INDENTITAS PEMBIBING
Kelas

Semester

T. Pelajaran :
Kelas

Semester

T. Pelajaran :
Kelas

Semester

T. Pelajaran :
Kelas

Semester

T. Pelajaran :
Kelas

Semester

T. Pelajaran :
Kelas

Semester

T. Pelajaran :

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip.

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip.

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip.

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip

Guru Pembibing

Wali Kelas

___________________
Nip.

_________________
Nip.

Hari
Tgl

Gambaran
Permasalahan

Proses Bimbingan
Konseling
Diagnosis Bantuan

Penilaian dengan
tingkat lanjut

Paraf

MUTASI SISWA
Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________
Atas Permintaan

: _____________________________________________

Alasan Pindah

: _____________________________________________
: _____________________________________________
Argamakmur,

2011

Koordinator
Bimbingan & Konseling

Guru Pembibing &

Konseling

____________________
Nip.

_____________________
Nip.
Mengetahui
Kepala SMKN 1

___________________
Nip.19610206 198012 1 004