PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA

:

NO INDUK

:

KELAS

:

Alamat di Bengkulu :_________________________________________ Desa / Kelurahan :_________________________________________ Jalan :_________________________________________ RT / RW :_________________________________________ No. Sekolah Asal :_________________________________________ Tinggal Bersama :_________________________________________ Hobby / Kegemaran :_________________________________________ Argamakmur. Telp :_________________________________________ Kecamatan :_________________________________________ Kabupaten / Kota :_________________________________________ Propinsi :_________________________________________ Agama :_________________________________________ Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______ 8. IDENTITAS SISWA Nama Lengkap :_________________________________________ Nama Panggilan :_________________________________________ Jenis Kelamin :( Laki – Laki / Perempuan ) Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________ 5. 22 Juni 2011 Kepala Sekolah **(coret yang tidak perlu) Pas Photo Siswa 2x3 Drs. 19610206 198012 1 004 . Rumah / No. Sudirmansyah Nip.KARTU PRIBADI A.

B. INDENTITAS KELUARGA AYAH KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama IBU KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ayah 2x3 : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ :`___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ibu 2x3 : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : Pas Photo Wali 2x3 WALI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama Keadaan Orang Tua Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **) Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **) Anak yang ke Jumlah Saudara :________ dari : _________ Bersaudara : Laki-laki : _________ Orang Perempuan : __________ Orang Tempat tinggal Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **) Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **) Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **) .

Keadaan rumah pada umumnya 2. Kesehatan keluarga pada umumnya 4. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN BESARNYA AJARAN ORANG TUA Iuran Komite BPP3 D. Keadaan ekonomi keluarga BS B S K KS C.Situasi Keluarga / Rumah NO SITUASI KELUARGA / RUMAH 1. Keadaan / status sosial keluarga 9. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN Keadaan Jasmani TAHUN TINGGI BERAT PENGLI AJARAN BADAN BADAN HATAN 2. Catatan Khusus Golongan Dara Mata Tenggorokan PENDE NGARAN CACAT TUBUH TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN :________ Kulit :________ hidung :________ Gigi/Mulut : ___________ : ___________ : ___________ KET . Suasana rumah 3. Hubungan dengan tetangga 7. Fasilitas belajar siswa 5. Sikap keluarga kepada sekolah 8. Keadaan Kesehatan PENYAKIT YANG PERNAH DIDIERITA 3. Hubungan Intren Keluarga 6.

PMP 3.E. RIWAYAT PENDIDIAKN Riwayat Pendidikan URAIAN TINGKAT SD SD SLTP SMU 1. Pendidikan Agama 2. Pendidikan Keterampilan 12. Tahun Tamat 3. Pendidikan Keteramplan 5. Lama Belajar 5. Bahasa Indonesia 4. Bahasa Inggris 7. Matematika 10. Tempat Sekolah 4. Bahasa daerah Jumlah Nilai Rata-rata Nilai STTB Prestasi Belajar di SLTP KELOMPOK MATA PELAJARAN UAN / UAS SKALA BS 1. IPA 11. Tahun Masuk 2. IPS 9. IPS 6. Pendidikan Jasmani 5. Bahasa Indonesia 7. PSPB 4. IPA 3. Bahasa Inggris 8. KETERANGAN B S KETERANGAN K KS . Matematika 2. Pendidikan Kesenian 6. Pernah Tingkat Kelas Angka STTB SLTP No Mata Pelajaran 1.

6. 4. 9. 5. G. 2. 7. 12. 2. 6. 4. 3. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NAMA KURSUS / LATIHAN TAHUN TEMPAT HASIL 1. Catatan Khusus : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Saran-saran KETERANGAN : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ BS = Baik Sekali B = Baik S = Sedang K = Kurang KS =Kurang Sekali . 10. 8. 5. DATA PSYCHOLOGI ASPEK-ASPEK YANG SCORE SKALA KETERANGAN DITEST 1.F. 11. 3.

H. SIKAP DAN TABIAT SISWA TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG KELAS SOSIAL JAWAB BS B S K KS BS B S K KS BS B S K KS KETERANGAN BS B S K KS = Baik Sekali = Baik = Sedang = Kurang = Kurang Sekali KETE KUNAN KETE RANGAN .

2. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA a. 3. Kegiatan sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ c. Minat No MINAT 1. 5. Kegiatan Belajar : ______________________________________ : ______________________________________ Materi : ______________________________________ : ______________________________________ b. KEGIATAN – KEGIATAN No ASPEK 1. 4. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ J. 2. 2. TAHUN PELAJARAN / KELAS Kelas : Kelas : Kelas : / / / KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : TH TH TH Cita – cita dalam pendidikan Cita – cita pekerjaan Cita – cita Kehidupan c. Cita – cita siswa No JENIS CITA – CITA 1. 3.I. 5. 3. Hobby yang dikerjakan Kegiatan di waktu libur Kegiatan Olahraga Organisasi yang diikuti dan disenangi Kedudukan dalam organisasi disekolah KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : / / / . Bidang studi yang di sukai Kegiatan keterampilan yang dipilih Hobby Olahraga yang disukai Kesenian yang disenangi b. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ K. 4. 4. MINAT DAN CITA-CITA a.

CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut Diagnosis Bantuan Paraf .N.

.O. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. _________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. INDENTITAS PEMBIBING Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. _________________ Nip. _________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T.

Hari Tgl Gambaran Permasalahan Proses Bimbingan Konseling Diagnosis Bantuan Penilaian dengan tingkat lanjut Paraf .

2011 Koordinator Bimbingan & Konseling Guru Pembibing & Konseling ____________________ Nip.MUTASI SISWA Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. Mengetahui Kepala SMKN 1 ___________________ Nip. _________ Bln _________ Thn__________ Atas Permintaan : _____________________________________________ Alasan Pindah : _____________________________________________ : _____________________________________________ Argamakmur.19610206 198012 1 004 . _____________________ Nip.