PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA

:

NO INDUK

:

KELAS

:

Alamat di Bengkulu :_________________________________________ Desa / Kelurahan :_________________________________________ Jalan :_________________________________________ RT / RW :_________________________________________ No. Rumah / No. Telp :_________________________________________ Kecamatan :_________________________________________ Kabupaten / Kota :_________________________________________ Propinsi :_________________________________________ Agama :_________________________________________ Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______ 8. Sekolah Asal :_________________________________________ Tinggal Bersama :_________________________________________ Hobby / Kegemaran :_________________________________________ Argamakmur. 22 Juni 2011 Kepala Sekolah **(coret yang tidak perlu) Pas Photo Siswa 2x3 Drs. IDENTITAS SISWA Nama Lengkap :_________________________________________ Nama Panggilan :_________________________________________ Jenis Kelamin :( Laki – Laki / Perempuan ) Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________ 5. 19610206 198012 1 004 .KARTU PRIBADI A. Sudirmansyah Nip.

INDENTITAS KELUARGA AYAH KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama IBU KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ayah 2x3 : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ :`___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ibu 2x3 : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : Pas Photo Wali 2x3 WALI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama Keadaan Orang Tua Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **) Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **) Anak yang ke Jumlah Saudara :________ dari : _________ Bersaudara : Laki-laki : _________ Orang Perempuan : __________ Orang Tempat tinggal Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **) Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **) Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **) .B.

Kesehatan keluarga pada umumnya 4. Keadaan rumah pada umumnya 2. Keadaan ekonomi keluarga BS B S K KS C. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN Keadaan Jasmani TAHUN TINGGI BERAT PENGLI AJARAN BADAN BADAN HATAN 2. Fasilitas belajar siswa 5. Hubungan dengan tetangga 7. Hubungan Intren Keluarga 6. Keadaan Kesehatan PENYAKIT YANG PERNAH DIDIERITA 3. Suasana rumah 3. Catatan Khusus Golongan Dara Mata Tenggorokan PENDE NGARAN CACAT TUBUH TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN :________ Kulit :________ hidung :________ Gigi/Mulut : ___________ : ___________ : ___________ KET . GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN BESARNYA AJARAN ORANG TUA Iuran Komite BPP3 D. Keadaan / status sosial keluarga 9. Sikap keluarga kepada sekolah 8.Situasi Keluarga / Rumah NO SITUASI KELUARGA / RUMAH 1.

Bahasa Indonesia 4. IPA 3. IPS 9.E. Pernah Tingkat Kelas Angka STTB SLTP No Mata Pelajaran 1. IPS 6. Tempat Sekolah 4. Pendidikan Kesenian 6. Tahun Masuk 2. Bahasa Indonesia 7. RIWAYAT PENDIDIAKN Riwayat Pendidikan URAIAN TINGKAT SD SD SLTP SMU 1. PMP 3. Pendidikan Agama 2. Bahasa daerah Jumlah Nilai Rata-rata Nilai STTB Prestasi Belajar di SLTP KELOMPOK MATA PELAJARAN UAN / UAS SKALA BS 1. Matematika 2. Bahasa Inggris 7. Bahasa Inggris 8. Matematika 10. Tahun Tamat 3. Pendidikan Keterampilan 12. IPA 11. Pendidikan Keteramplan 5. Pendidikan Jasmani 5. KETERANGAN B S KETERANGAN K KS . PSPB 4. Lama Belajar 5.

G. 5. 6. 2.F. 7. Catatan Khusus : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Saran-saran KETERANGAN : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ BS = Baik Sekali B = Baik S = Sedang K = Kurang KS =Kurang Sekali . 4. 4. 10. 8. 11. 5. DATA PSYCHOLOGI ASPEK-ASPEK YANG SCORE SKALA KETERANGAN DITEST 1. 3. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NAMA KURSUS / LATIHAN TAHUN TEMPAT HASIL 1. 9. 3. 6. 2. 12.

SIKAP DAN TABIAT SISWA TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG KELAS SOSIAL JAWAB BS B S K KS BS B S K KS BS B S K KS KETERANGAN BS B S K KS = Baik Sekali = Baik = Sedang = Kurang = Kurang Sekali KETE KUNAN KETE RANGAN .H.

3. Minat No MINAT 1. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ J. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ K.I. 2. Hobby yang dikerjakan Kegiatan di waktu libur Kegiatan Olahraga Organisasi yang diikuti dan disenangi Kedudukan dalam organisasi disekolah KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : / / / . 3. Cita – cita siswa No JENIS CITA – CITA 1. MINAT DAN CITA-CITA a. 4. TAHUN PELAJARAN / KELAS Kelas : Kelas : Kelas : / / / KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : TH TH TH Cita – cita dalam pendidikan Cita – cita pekerjaan Cita – cita Kehidupan c. 5. 5. 2. 2. 4. Kegiatan sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ c. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA a. Kegiatan Belajar : ______________________________________ : ______________________________________ Materi : ______________________________________ : ______________________________________ b. KEGIATAN – KEGIATAN No ASPEK 1. Bidang studi yang di sukai Kegiatan keterampilan yang dipilih Hobby Olahraga yang disukai Kesenian yang disenangi b. 4. 3.

CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut Diagnosis Bantuan Paraf .N.

Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. _________________ Nip. _________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip.O. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. _________________ Nip. _________________ Nip. INDENTITAS PEMBIBING Kelas : Semester : T. . Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T.

Hari Tgl Gambaran Permasalahan Proses Bimbingan Konseling Diagnosis Bantuan Penilaian dengan tingkat lanjut Paraf .

Mengetahui Kepala SMKN 1 ___________________ Nip. 2011 Koordinator Bimbingan & Konseling Guru Pembibing & Konseling ____________________ Nip.19610206 198012 1 004 . _____________________ Nip. _________ Bln _________ Thn__________ Atas Permintaan : _____________________________________________ Alasan Pindah : _____________________________________________ : _____________________________________________ Argamakmur.MUTASI SISWA Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful