PEMERINTAH KABUPATEN BENGKUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1
Jalan Taba Tembilang Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA

:

NO INDUK

:

KELAS

:

KARTU PRIBADI A. 19610206 198012 1 004 . Sekolah Asal :_________________________________________ Tinggal Bersama :_________________________________________ Hobby / Kegemaran :_________________________________________ Argamakmur. Sudirmansyah Nip. 22 Juni 2011 Kepala Sekolah **(coret yang tidak perlu) Pas Photo Siswa 2x3 Drs. Telp :_________________________________________ Kecamatan :_________________________________________ Kabupaten / Kota :_________________________________________ Propinsi :_________________________________________ Agama :_________________________________________ Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______ 8. Alamat di Bengkulu :_________________________________________ Desa / Kelurahan :_________________________________________ Jalan :_________________________________________ RT / RW :_________________________________________ No. Rumah / No. IDENTITAS SISWA Nama Lengkap :_________________________________________ Nama Panggilan :_________________________________________ Jenis Kelamin :( Laki – Laki / Perempuan ) Tempat Tanggal Lahir:_________________________________________ 5.

INDENTITAS KELUARGA AYAH KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama IBU KANDUNG Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ayah 2x3 : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ :`___________________________ : ___________________________ Pas Photo Ibu 2x3 : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : Pas Photo Wali 2x3 WALI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan & Nomor Telepon Kantor Pendidikan Tertinggi Agama Keadaan Orang Tua Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **) Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **) Anak yang ke Jumlah Saudara :________ dari : _________ Bersaudara : Laki-laki : _________ Orang Perempuan : __________ Orang Tempat tinggal Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **) Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **) Listrik / lampi minyak / ledeng / sumur **) .B.

Keadaan rumah pada umumnya 2.Situasi Keluarga / Rumah NO SITUASI KELUARGA / RUMAH 1. Catatan Khusus Golongan Dara Mata Tenggorokan PENDE NGARAN CACAT TUBUH TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN :________ Kulit :________ hidung :________ Gigi/Mulut : ___________ : ___________ : ___________ KET . Fasilitas belajar siswa 5. Keadaan ekonomi keluarga BS B S K KS C. Hubungan dengan tetangga 7. Keadaan / status sosial keluarga 9. Hubungan Intren Keluarga 6. Keadaan Kesehatan PENYAKIT YANG PERNAH DIDIERITA 3. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH TAHUN GOLONGAN PENGHASILAN BESARNYA AJARAN ORANG TUA Iuran Komite BPP3 D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN Keadaan Jasmani TAHUN TINGGI BERAT PENGLI AJARAN BADAN BADAN HATAN 2. Sikap keluarga kepada sekolah 8. Suasana rumah 3. Kesehatan keluarga pada umumnya 4.

Pendidikan Keteramplan 5. IPA 3. Matematika 10. Tahun Tamat 3. Pendidikan Kesenian 6. Pernah Tingkat Kelas Angka STTB SLTP No Mata Pelajaran 1. Pendidikan Keterampilan 12. Tahun Masuk 2. KETERANGAN B S KETERANGAN K KS . Bahasa Inggris 7. Tempat Sekolah 4.E. Bahasa Inggris 8. Bahasa Indonesia 7. Pendidikan Jasmani 5. Matematika 2. Lama Belajar 5. IPS 9. IPS 6. Pendidikan Agama 2. RIWAYAT PENDIDIAKN Riwayat Pendidikan URAIAN TINGKAT SD SD SLTP SMU 1. PSPB 4. Bahasa Indonesia 4. PMP 3. Bahasa daerah Jumlah Nilai Rata-rata Nilai STTB Prestasi Belajar di SLTP KELOMPOK MATA PELAJARAN UAN / UAS SKALA BS 1. IPA 11.

4. 2. 9. 2. 3. 5. 6. 3. 4. 11. 5.F. G. 6. Catatan Khusus : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ Saran-saran KETERANGAN : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ BS = Baik Sekali B = Baik S = Sedang K = Kurang KS =Kurang Sekali . 7. DATA PSYCHOLOGI ASPEK-ASPEK YANG SCORE SKALA KETERANGAN DITEST 1. 8. 12. 10. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NAMA KURSUS / LATIHAN TAHUN TEMPAT HASIL 1.

H. SIKAP DAN TABIAT SISWA TAHUN/ SKALA HUBUNGAN INISIATIF TANGGUNG KELAS SOSIAL JAWAB BS B S K KS BS B S K KS BS B S K KS KETERANGAN BS B S K KS = Baik Sekali = Baik = Sedang = Kurang = Kurang Sekali KETE KUNAN KETE RANGAN .

4.I. 4. Bidang studi yang di sukai Kegiatan keterampilan yang dipilih Hobby Olahraga yang disukai Kesenian yang disenangi b. 5. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA a. Cita – cita siswa No JENIS CITA – CITA 1. TAHUN PELAJARAN / KELAS Kelas : Kelas : Kelas : / / / KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : TH TH TH Cita – cita dalam pendidikan Cita – cita pekerjaan Cita – cita Kehidupan c. Minat No MINAT 1. 3. KEGIATAN – KEGIATAN No ASPEK 1. 2. 5. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ K. Kegiatan sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ c. 2. 3. 2. 3. 4. Pergaulan Sehari-hari : ______________________________________ : ______________________________________ J. Hobby yang dikerjakan Kegiatan di waktu libur Kegiatan Olahraga Organisasi yang diikuti dan disenangi Kedudukan dalam organisasi disekolah KELAS / TAHUN PELAJARAN Kelas : Kelas : Kelas : / / / . MINAT DAN CITA-CITA a. Kegiatan Belajar : ______________________________________ : ______________________________________ Materi : ______________________________________ : ______________________________________ b.

CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING Hari Gambaran Proses Bimbingan Penilaian dengan Tgl Permasalahan Konseling tingkat lanjut Diagnosis Bantuan Paraf .N.

_________________ Nip. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip. _________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. INDENTITAS PEMBIBING Kelas : Semester : T. Pelajaran : Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip.O. _________________ Nip Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. _________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Pelajaran : Kelas : Semester : T. Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip. Pelajaran : Kelas : Semester : T. . Guru Pembibing Wali Kelas ___________________ Nip.

Hari Tgl Gambaran Permasalahan Proses Bimbingan Konseling Diagnosis Bantuan Penilaian dengan tingkat lanjut Paraf .

MUTASI SISWA Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. 2011 Koordinator Bimbingan & Konseling Guru Pembibing & Konseling ____________________ Nip. _____________________ Nip. _________ Bln _________ Thn__________ Atas Permintaan : _____________________________________________ Alasan Pindah : _____________________________________________ : _____________________________________________ Argamakmur.19610206 198012 1 004 . Mengetahui Kepala SMKN 1 ___________________ Nip.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful