Thalasemia mayor Keadaan ini rata rata terjadi pada 1 dari 4 anak bila kedua orang tuanya merupakan

an pembawa sifat thalasemia . Tidak ada rantai (0) atau sedikit rantai (+) yang disentisis. Rantai yang berlebih berpresipitasi dalam eritroblas dan eritrosit matur, menyebabkan eritropoeisis inefektif dan hemolisis berat yang khas untuk penyakit ini. Makin banyak kelebihan rantai , maka makin berat anemia yang terjadi. Berbeda dengan thalasemia , mayoritas lesi genetic adalah mutasi titik dan buka n delesi gen. Mutasi ini dapat terjadi dalam kompleks gen itu sendiri atau pada region promoter atau penyakit. Mutasi tertentu terutama sering terdapat pada beberapa komunitas, dan ini dapat mempermudah penegakan diagnosis antenatal yang bertujuan untuk mendeteksi adanya mutasi pada DNA janin. Thalasemia mayor sering kali merupakan akibat diturunkannya dua mutasi yang berbeda, masing masing mengenai sintesis globin (heterozigot campuran). Pada beberapa kasus, terjadi delesi gen , gen dan gen , atau bahkan gen , , dan . Pada kasus lain, crossing over yang tidak seimbang menghasilkan gen fusi (disebut syndrome lepore) Gambaran klinis 1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai ke rantai 2. Pembesaran hati dan limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma, dan meningkatkan destruksi eritrosit dan cadangan (polling) eritrosit 3. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan kecenderungan terjadinya fraktur dna penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair on end) pada foto rontgen 4. Usia pasien dapat diperpanjang dengan memberikan transfuse darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh transfusi berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Tiap 500 ml darah transfuse mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari makanan meningkat pada thalasemia , kemungkinan akibat eritropoiesis yang inefektif. Besi merusak hati, organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat atau tidak terjadi, diabetes mellitus, hipotiroidisme, hipoparatiriodisme), dan miokardium. Tanpa khelasi besi yang intensif, kematian terjadi pada decade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung. Pigmentasi kulit akibat keleihan melanin dan hemosiderin memberikan tampilan kelabu seperti batu tulis pada stadium awal penimbunan besi. 5. Infeksi dapat terjadi karena berbagai alas an. Pada masa bayi, tanpa transfusi yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi bakteri. Infeksi pneumokokus, haemophilus, dan meningokokus mungkin terjadi jika telah dilakukan

splenektomi dan tidak diberikan profilaksis penisilin. Yersinia enterocolitica terutama ditemukan pada pasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin; kuman ini menyebabkan gastroenteritis berat. Transfusi virus melalui transfusi darah dapat terjadi. Penyakit hati pada thalasemia paling sering disebabkan oleh hepatitis C, tetapi juga sering disebabkan oleh hepatitis B bila virus tersebut endemic. Virus imunodefisiensi manusia (HIV) telah ditularkan beberapa pasien melalui transfusi darah. 6. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien dapat transfusi dengan baik, Keadaan ini lebih sering terjadi pada pasein diabetes. Diagnosis Laboratorium 1. Terdapat anemia mikrositik hipokrom berat dengan presentase retikulosit yang tinggi desertai dengan normoblas, sel target, dan titik basofilik (basophilic stippling) pada sedian apus darah tepi 2. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tidak adanya atau hamper tidak adanya HB A, dan hampir semua hemoglobin dalam darah adalah Hb F. Presentase Hb A2 normal, rendah atau sedikit tinggi. Pemeriksaan sintesis rantai / pada retikulosit memperlihatkan suatu peningkatan rasio : dengan sintesis rantai yang berkurang atau tidak ada. Analisis DNA dapat digunakan untuk mengidentifikasi defek tiap alel. Penilan status besi Pemeriksaan dapat dilakukan untuk menentukan derajat kerusakan organ yang disebabkan oleh besi. Pemeriksaan feritin serum adalah pemeriksaan yang paling banyak diapaki. Pada thalasemia mayor, yang lazim untuk mempertahankan kadar feritin anatara 1000 dan 1500 g/l apabila cadangan besi tubuh sekitar 5-10 kali normal. Walaupun demikian, feritin serum meningkat sebanding dengan status besi pada hepatitis virus dan penyakit inflamasi lain, dank arena itu harus diintepretasikan bersamaan dengan pemeriksaan lain seperti biposi hati, eksresi besi urin sebagai respon terhadap desferioksamin, pigmentasi kulit, fungsi jantung, hati, endokrin, serta gambaran klinis.

Pengobatan 1. Transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin di atas 10g/dl setiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasein harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfusi untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan 2. Asam folat diberikan secara teratur (missal 5mg/hari ) jika asupan diet buruk

3. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Sayangnya deferioksamin tidak aktif bila diberikan secara oral. Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infuse secara terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infuse subkutan 20 40 mg/kg dalam 8-12jam, 5-7 hari seminggu. Jika pasien patuh dengan regimen khelasi besi yang intensif ini, harapan hidup penderita thalasemia mayor dan anemia refrakter kronik lain yang mendapat transfusi darah yang teratur membaik secara nyata. Pada beberapa kasus, terapi khelasi terus menerus yang intensif dengan desferioksamin intravena dapat memperabaiki kerusakan jantung yang disebabkan oleh penimbunan besi. Walaupun demikian, pasien seringkali tidak patuh dan obat tersebut mahal. Lagipula desferioksamin memiliki efek samping, khususnya pada anak yang kadar feritin serumnya relative rendah, berupa tuli nada tinggi, kerusakan retina, kelainan tulang, dan retardasi pertumbuhan. Pasien ini juga harus menjalani pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur. Desferipron (L1), suatu khelator besi yang aktif secara oral, sekarang sudah diizinkan di Eropa dan India, dan digunakan secara tersendiri maupun dalam kombinasi dengan desferioksamin. Kedua obat ini mempunyai efek aditif atau bahkan sinergis pada eksresi besi. Desferipron sendiri kurang efektif bila dibandingkan dengan desferioksamin. Pasien biasanya lebih patuh dalam menjalani pengobatan ini. Efek samping meliputi arthropi, agranulositosis atau neutropenia berat, gangguan gastroinstestinal, dan defisiensi seng. 4. Vitamin C (200 mg per hari) meningkatkan ekskresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin. 5. Splenektomi mungkin perlu dilakukan untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia >6 tahun karena tingginya resiko infeksi yang berbahaya pasca spelenektomi 6. Terapi endokrin diberikan sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat. Penderita diabetes memerlukan terapi insulin. Penderita osteoporosis mungkin memerlukan terapi tambahan dengan penambahan kalsium dan vitamin D dalam diet, bersamaan dengan pemberian bifosfonat 7. Imunisasi hepatitis B harus dilakukan pada semua pasien non imun. Pada hepatitis C yang ditularkan lewat transfusi, diobati dengan interferon dan ribavirin apabila ditemukan genom virus dalam plasma 8. Transplantasi sumsum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan yang permanen. Tingkat kesuksesannya (ketahanan hidu bebas thalasemia mayor jangka panjang) adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali. Saudara kandung dengan antigen leukosit manusia (human leucoycte antigen, HLA) yang sesuai ( atauh kadang kadang, anggota keluarga lainnya atau donor sesuai yang tak memiliki hubungan) bertindak sebagai donor. Kegagalan terutama adalah akibat kambuhnya thalasemia, kematian (misalnya akibat infeksi), atau penyakit graft versus host kronik yang berat. Sifat thalasemia minor

Keadaan ini adalah kelainan umum, biasanya tanpa gejala, seperti thalasemia ditandai oleh gambaran darah mikrositik hipokrom (MCV dan MCH sangat rendah) tetapi jumlah eritrosit tinggi (>5,5 x 10 12 / l) dan anemia ringan (hemoglobin 10 15 g/dl). Kelainan ini biasnaya lebih berat dibandingkan sifat ; kadar HBA2 yang tinggi (>3,5 %) memastikan diagnosis. Salah satu indikasi terpenting untuk menegakkan diagnosis adalah karena diagnosis memungkinkan dilakukannya konseling prenatal pada pasien dengan seorang pasangan yang juga mempunyai kelainan hemoglobin yang nyata. Jika keduanya membawa sifat thalasemia , sebanyak 25% anak beresiko untuk menderita thalasemia mayor.