REFRAKSI

Mata dapat dianggap sebagai kamera diamana sistem refraksinya menghasilkan bayangan kecil dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh sel batang dan kerucut di retina, yang diteruskan melalui N.II ke korteks serebri pusat penglihatan, yang kemudian tampak sebagai bayangan yang tegak. Supaya bayangan tak kabur, kelebihan cahaya diserap oleh lapisan epitel pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil akan mengecil untuk menguranginya. Alat-alat refraksi mata terdiri dari permukaan kornea, humor aqueus, lensa, dan korpus vitreus. Daya refraksi kornea hampir sama dengan humor aqueus, sedangkan daya refraksi lensa hampir sama dengan korpus vitreus. Keseluruhan sistem refraksi mata ini membentuk lensa yang cembung dengan vokus 23 mm. dengan demikian pada mata yang emetrop, dalam keadaan istirahat, sinar yang sejajar yang datang di mata akan dibiaskan tepat di fovea sentralis di retina. Fovea sentralis merupakan posterior principal focus dari sistem refraksi mata ini dimana cahaya yang datangnya sejajar, setelah melalui sistem refraksi ini bertemu. Fovea sentralis letaknya 23 mm di belakang kornea, tepat dibagian dalam macula lutea. Pembiasan yang terbesar terdapat pada permukaan anterior dari kornea, ditambah dengan permukaan anterior dan posterior dari lensa. 2,6

Gambar 1. Refraksi pada mata emetrop 4 IV. AKOMODASI Akomodasi adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya pembiasannya. Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler mm.siliaris. Fungsi serat-serat sirkuler adalah mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembah-lembah di antara prosesus siliaris. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa dapat mempunyai berbagai focus baik untuk objek dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan pandang. 2,3

Ada beberapa teori mengenai mekanisme akomodasi, antara lain: 2 a. Teori Helmholtz. Jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zonulla Zinnii menjadi kendor, lensa menjadi cembung. b. Teori Schoen. Terjadi akibat mm.siliaris pada bola karet yang dipegang dengan kedua tangan dengan jari akan mengakibatkan pencembungan bola di bagian tengah. c. Teori dari Tichering. Jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke belakang atas/luar, sehingga zonulla Zinnii menjadi tegang, bagian perifer lensa juga menjadi tegang, sedangkan bagian tengahnya didorong ke sentral dan menjadi cembung.

Gambar 2. Skema terjadinya akomodasi mata 4 Punctum remotum (R) adalah titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa akomodasi. Pada emetrop letak R adalah tak terhingga. Punctum proksimum (P) adalah titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi maksimal. Daerah akomodasi adalah daerah di antara titik R dan titik P. Lebar akomodasi (A) adalah tenaga yang dibutuhkan untuk melihat daerah akomodasi. Lebar akomodasi dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan kekuatan lensa konfeks yang harus diletakkan di depan mata yang menggantikan akomodasi untuk punctum proksimum. 2 A = 1/P 1/R Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan punctum proksimumnya (P) semakin menjauh. Hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya elastisitas dari lensa dan berkurangnya kekuatan otot siliarnya. 2 V. PRESBIOPIA Presbiopia merupakan keadaan refraksi mata dimana punctum proksimum (titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi yang maksimal) telah begitu jauh sehingga pekerjaan dekat yang halus seperti membaca, menjahit sukar dilakukan. 1 Pada presbiopia terjadi gangguan akomodasi pada usia lanjut. Presbiopia biasanya mulai muncul pada usia 40 tahun. Dengan bertambahnya usia maka semakin kurang kemampuan mata untuk melihat dekat. Presbiopia terjadi akibat lensa makin keras, sehingga elastisitasnya berkurang. Demikian pula dengan otot akomodasinya, daya kontraksinya berkurang sehingga tidak terdapat pengenduran zonula Zinnii yang sempurna. Orang yang lemah dengan keadaan

umum yang kurang baik sering lebih cepat membutuhkan kacamata baca akibat presbiopia daripada orang sehat dan kuat. 5-8 Gejala dan tanda Keluahan muncul pada saat membaca dekat. Semua pekerjaan dekat sukar dilakukan karena penglihatan kabur. Bila dipaksakan akan muncul keluhan lain yaitu berupa mata lelah, berair, dan sering terasa pedas. Penderita presbiopia memposisikan membaca dengan menjauhkan kertas yang dibaca, sukar melakukan pekerjaan dengan melihat dekat terutama di malam hari, sering memerlukan sinar yang lebih terang untuk membaca. 1,2 Koreksi mata Untuk membantu kekurangan daya akomodasi pada presbiopia maka dapat dipergunakan lensa positif untuk menambah kekuatan lensa yang berkurang sesuai usia. Pada pasien presbiopia ini diperlukan kacamata baca atau adisi untuk membaca dekat yang berkekuatan tertentu, biasanya : 2 +1,0 D untuk usia 40 tahun +1,5D untuk usia 45 tahun + 2,0 D untuk usia 50 tahun + 2,5 D untuk usia 55 tahun + 3,0 D untul usia 60 tahun Karena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi + 3,0 dioptri adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi bila membaca pada jarak 33 cm, karena benda yang dibaca terletak pada titik api lensa + 3,0 dioptri sehingga sinar yang keluar akan sejajar. Kekuatan lensa kacamata baca sering disesuaikan dengan kebutuhannya. Seperti seorang ahli music yang membutuhkan jarak dekat 50 cm untuk membaca not-not sehingga dia membutuhkan kacamata dengan kekuatan lensa yang lebih kecil. 2,8 VI. HIPERMETROPIA Hipermetrop merupakan keadaan dimana kekuatan pembiasan sinar pada mata tidak cukup kuat untuk memfokuskan sinar pada bintik kuning (macula lutea), sehingga mata menfokuskan sinar di belakang retina. Hipermetropia merupakan kelainan refraksi dimana dalam keadaan mata istirahat semua sinar sejajar yang datang dari benda-benda pada jarak tak terhingga dibiaskan dibelakang retina, dan sinar-sinar divergen yang datang dari benda-benda yang jaraknya dekat dibiaskan lebih jauh lagi di belakang retina. 2,9 Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina atau selaput jala. Berdasarkan penyebabnya, hipermetrop dibedakan atas 3 jenis, yaitu:2,9 1. Hipermetropia sumbu atau hipermetropia aksial merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek.

2. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. 3. Hipermetropia indeks refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optic mata, misalnya pada usia lanjut lensa mempunyai indeks refraksi yang berkurang.

Gambar 3. Refraksi pada mata hipermetrop 4

Gambar 4. Penggunaan lensa positif pada hipermetrop 4 Bentuk hipermetropia Hipermetropia dikenal dalam bentuk : 2 1. Hipermetropia manifes ialah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini tediri atas hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif. Bila dilakukan pemeriksaan mata pada seorang hipermetropia dan dapat melihat jelas (visus 6/6) dengan +3,00 akan tetapi dapat menjadi lebih jelas dengan +3,50 maka dikatakan hipermetropia manifesnya adalah +3,50 2. Hipermetropia absolut, dimana kelainan refraksi tidak dapat diimbangi dengan akomodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Pada contoh di atas hipermetropia absolutnya bernilai +3,00. 3. Hipermetropia fakultatif, dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan akomodasi ataupun dengan kacamata positif. Pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kacamata. Bila diberikan kacamata

positif yang memberikan penglihatan normal maka otot akomodasinya akan beristirahat. Pada contoh di atas maka hipermetropia fakultatifnya adalah +3,50 dikurang +3,00 atau 0,50. 4. Hipermetropia laten, di mana kelainan hipermetropia tanpa siklopegi (atau dengan obat yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi. Hipermetropia laten hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia. Hipermetropia laten merupakan selisih antara hipermetropia total dan manifes yang menunjukkan kekuatan tonus dari mm.siliaris. Makin muda makin besar komponen hipermetropia laten seseorang, makin tua seseorang akan terjadi kelemahan akomodasi sehingga hipermetropia laten menjadi hipermetropia fakultatif dan kemudian akan menjadi hipermetropia absolut. Hipermetropia laten sehari-hari diatasi pasien dengan akomodasi terus-menerus, terutama bila pasien masih muda dan daya akomodasinya masih kuat 5. Hipermetropia total ialah hipermetropia yang ukurannya didapat sesudah diberikan siklopegia. Hasil pengukuran lensa sesudah diberikan siklopegia (hipermetropia total) lebih besar daripada hipermetropia manifes. Gejala dan tanda hipermetropia Pada hipermetropia, untuk melihat benda yang terletak pada jarak jauh sampai tak terhingga (6m atau lebih) dengan baik, mata penderita harus berakomodasi supaya bayangan benda yang difokuskan di belakang retina dapat dipindahkan tepat di retina. Untuk melihat benda yang lebih dekat dengan jelas, akomodasi lebih banyak dibutuhkan, karena bayangannya jatuh lebih jauh lagi di belakang retina. Dengan demikian untuk mendapatkan ketajaman penglihatan sebaik-baiknya penderita hipermetropia harus selalu berakomodasi, baik untuk penglihatan jauh, apalagi untuk penglihatan dekat. Penderita hipermetropia sukar untuk melihat dekat dan tidak sukar melihat jauh. Penglihatan jauh dapat terganggu bila hipermetropianya tinggi melebihi daya akomodasi, jadi merupakan hipermetropia manifes absolut. Dengan bertambahnya usia maka kemampuan mata berakomodasi untuk mengatasi hipermetropia ringan berkurang. Pasien hipermetropia hingga + 2,00 D dengan usia 20 tahun masih dapat melihat jauh dan dekat tanpa kaca mata dengan tidak mendapatkan kesukaran. Tidak demikian bila sudah berumur 60 tahun. 2 Pada penderita hipermetropia, dirasakan sakit kepala terutama di daerah dahi atau frontal, rasa silau, dan kadang rasa juling atau melihat ganda. Pasien hipermetropia akan mengeluh matanya lelah, panas, mengantuk dan sakit karena terus-menerus harus berakomodasi untuk melihat atau memfokuskan bayangan yang terletak di belakang retina agar terletak di daerah macula lutea. Keadaan ini disebut astenopia akomodatif. Akibat terus-menerus berakomodasi, maka bola mata bersama-sama melakukan konvergensi dan mata akan sering terlihat mempunyai kedudukan esotropia atau juling kearah dalam(nasal). 1,2

Pasien muda dengan hipermetropia tidak akan memberikan keluhan karena matanya masih mampu melakukan akomodasi kuat untuk melihat benda dengan jelas. Pada pasien yang banyak membaca atau mempergunakan matanya, terutama pada usia yang lanjut akan memberikan keluhan kelelahan setelah membaca. Selain itu sering terasa sakit kepala, mata terasa pedas, dan tertekan. Pada usia lanjut seluruh titik focus akan berada di belakang retina karena berkurangnya daya akomodasi mata dan penglihatan akan berkurang. 2 Pada hipermetropia terjadi akomodasi terus-menerus sehingga timbul hipertrofi otot siliaris, yang disertai terdorongnya iris ke depan, sehingga bilik mata depan menjadi dangkal. Karena selalu berakomodasi, pupil menjadi miosis. 2 Penyulit pada hipermetropia Mata dengan hipermetropia sering akan memperlihatkan ambliopia akibat mata tanpa akomodasi tidak pernah melihat obyek dengan baik dan jelas. Bila terdapat perbedaan kekuatan hipermetropia antara kedua mata maka akan terjadi ambliopia pada salah satu mata. Mata ambliopia sering menggulir kearah temporal. Penyulit lain adalah esotropia dan glaucoma. Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat pasien selamanya menggunakan akomodasi. Glaucoma sekunder terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar yang akan mempersempit sudut bilik mata. 2,9 Koreksi mata Untuk memperbaiki kelainan refraksi adalah dengan mengubah sistem pembiasan dalam mata. Pada hipermetropia diperlukan lensa cembung atau konveks untuk mematahkan sinar lebih kuat ke dalam lensa. Pengobatan hipermetropia adalah diberikan koreksi hipermetropia manifes dimana tanpa siklopegia didapatkan ukuran lensa positif maksimal yang memberiakn tajam penglihatan normal. 2 Pasien dengan hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata sferis positif terkuat atau lensa positif terbesar yang masih memberikan tajam penglihatan maksimal. Bila pasien datang dengan + 3,00 D ataupun dengan + 3,25 D dan memberikan ketajaman penglihatan normal, maka diberikan kacamata + 3,25 D. Hal ini untuk memberikan istirahat pada mata akibat hipermetropia fakultatifnya diistirahatkan dengan lensa positif. 2 Pada pasien di mana akomodasi masih sangat kuat atau pada anak-anak, maka sebaiknya dilakukan dengan memberikan siklopegik atau melumpuhkan otot akomodasi. Dengan melumpuhkan otot akomodasi, maka pasien akan mendapatkan koreksi kacamatanya dengan mata yang istirahat.2 Pada pasien hipermetropia aksial memerlukan kekuatan lensa yang lebih tinggi untuk menggeser sinar ke macula lutea dibanding dengan hipermetropia lain. 2

Pada setiap kekuatan lensa +1 dioptri akan terjadi pembesaran benda yang dilihat sebesar 2%. Penderita yang memakai kacamata positif akan terlihat seolah-olah matanya menjadi besar. Dengan kacamata positif tebal akan terjadi kesukaran melihat seperti gangguan penglihatan tepi dan aberasi sferis. 2 Lensa kontak dapat mengurangi masalah dalam hal koreksi visus penderita hipermetropia akan tetapi perlu diperhatikan kebersihan dan ketelitian pemakaiannya. Selain itu, perlu diperhatikan juga masalah lama pemakaian, infeksi, dan alergi terhadap bahan yang dipakai. 2 VII. ASTIGMAT Yang dimaksud dengan astigmat atau silinder adalah terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat ireguler). 2,7,9 Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya berjalan bersama dengan myopia dan hipermetropia dan tidak banyak terjadi perubahan selama hidup. Astigmat merupakan akibat bentuk kornea yang oval seperti telur, makin lonjong bentuk kornea makin tinggi astigmat mata tesebut. Astigmat juga dapat terjadi akibat jaringan parut pada kornea atau setelah pembedahan mata. Jahitan yang terlalu kuat pada bedah mata dapat mengakibatkan perubahan pada permukaan kornea. Bila dilakukan pengencangan atau pengendoran jahitan pada kornea maka dapat terjadi astigmat akibat terjadi perubahan kelengkungan kornea. 2,9,10

Gambarv 5. Gambaran Refraksi pada mata astigmat.4 Bentuk Astigmat

Pada astigmat regular, meskipun setiap meridian mempunyai daya bias tersendiri, tetapi perbedaan itu teratur, dari meridian dengan daya bias terlemah sedikit demi sedikit membesar sampai meridian dengan daya bias terkuat. Meridian dengan daya bias terlemah tegak lurus terhadapa meridian dengan daya bias yang terkuat. 7 Pada astigmat ada dua bidang utama, yaitu meridian dengan daya bias maksimal dan minimal yang saling tegak lurus letaknya. Jadi ada meridian yang vertical dan ada yang horizontal. Bila meridian vertical mempunyai daya bias yang yang lebih besar daripada yang horizontal dinamakan astigmat lazim (astigmat with the role), bila sebaliknya disebut astigmat tidak lazim (astigmat against the role). Astigmat lazim lebih sering muncul pada anak-anak sedangkan astigmat tidak lazim lebih banyak pada orang dewasa. Astigmat regular dimana bidang meridian tidak terletak di bidang vertical dan horizontal dikenal sebagai astigmat oblik. 2,7,9 Pada astigmat ireguler terdapat perbedaan refraksi yang tak teratur pada setiap meridian dan bahkan mungkin terdapat perbedaan refraksi pada meridian yang sama. Videokeratografi merupakan cara terbaik untuk mengobservasi atau melihat permukaan kornea yang ireguler. Selain itu, astigmat ireguler dapat diketahui dengan keratometer dan/atau feflex retinoskopi yang ireguler. 7,9 Gejala dan tanda astigmat Seseorang dengan astigmat akan memberikan keluhan: 2 Penglihatan ganda pada satu atau kedua mata Melihat benda yang bulat menjadi lonjong Penglihatan kabur Bentukbenda berubah Sakit kepala Mata tegang dan pegal Mata dan fisik lemah Pada astigmat tinggi (4-8 D) yang selalu melihat kabur sering mengakibatkan ambliopia. Koreksi mata Koreksi mata astigmat adalah dengan memakai lensa dengan dua kekuatan yang berbeda. Astigmat ringan tidak perlu diberi kacamata. Pada astigmat yang berat dapat diberi kacamata silinder, lensa kontak atau pembedahan. Pada astigmat ireguler, dapat digunakan kontak lensa yang kaku, dimana air mata antara kontak lensa dan permukaan kornea dapat mengkompensasi permukaan kornea yang tidak regular.