FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : ………………………….. A. DATA BIOGRAFI Nama Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Alamat Orang Yang Dekat Di hubungi Hubungan dengan Lansia Alamat : ………………………………….. L / P : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati) : ……… Cm / ………….. Kg : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : …………………. :………………………………………………………………. ………………………………Telp./ ……………………….. : ………………………………….. L/P : ……………………………………. :……………………………………………………………….. ……………………………… Telp./ ……………………….. B. RIWAYAT KELUARGA 1. Susunan anggota Keluarga
No. NAMA L/P HUBUNGAN KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

2. Genogram : 3. Tipe / Bentuk Keluarga :

.Km ……………………. : ……………………. RIWAYAT REKREASI Hobby / Miat Keanggotaan Organisasi Liburan Perjalanan F. : ……………………. ……………………. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Jumalah Tongkat di kamar Kondisi tempat tinggal Jumlah orang yang tinggal Derajat Privasi Tetangga terdekat Alamat / Telepon : : : : :Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang : : : E. : …………………….C. …………………….Km ……………………. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan : : : : : : (Km) D. SISTEM PENDUKUNG Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan dirumah Makanan yang dihantarkan Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga Lain-lain : : : : : : : ……………………. ……………………. : ……………………. …………………….

.. Severity Scale Timming : …………………….. tahun yang lalu KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………. Quality / Quantity : ……………………. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama : …………………………………………………. Nama Obat Dosis Keterangan STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru) Tetanus. H. Difteri : ………………………………………………………….. Makanan : …………………….. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan Ritual Yang Lainnya : ……………………. : ……………………. Pneumothoraks : …………………………………………………………..G. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… OBAT-OBATAN : No. Provokative / paliative : ……………………. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : ……………………. setahun yang lalu Status kesehatan umum selama 5 : ………………………………………. Faktor Lingkungan Penyakit yang diderita : Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia . Influensa : …………………………………………………………. : ……………………. Region : ……………………. : …………………….

    Sistem Kardiovaskuler Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan . Suporus. Somnolens. : ……………………. Apatis. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. Verbal …… Psikomotor …… : Pols=… Temp=… RR=…. Coma : Eye ……. : ……………………. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G Oksigenasi Cairan & Elektrolit Nutrisi Eliminasi Aktivitas Istirahat & Tidur Personal Hygiene Seksual Rekreasi Psikologis      : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. Persepsi Klien Konsep Diri Emosi Adaptasi Mekanisme Pertahanan Diri Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-tanda Vital : : …………………………………………………… Composmentis. : …………………….I.. Tensi=…. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….

.…………………………………………………………………. : ……………………. : ……………………. DATA PENUNJANG 1. : ……………………. : ……………………. K. . : …………………….          Sistem Muskulo Skeletal Sistem Endokrin Sistem Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon : ……………………. : ……………………. L.. : ……………………. Labvoratorium : ……………………………………………………………………………………. 2. Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………. Mini Mental State Exam (MMSE) : …………………………………………………. APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….. : ……………………. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ………………………………. radiologi : …. : …………………….

INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat SKORE A : : : : : Tn/Ny….…………………. ke kamar kecil. L / P Umur : …. SD/SMP/SMA/PT Jl………….Tahun ……………………………. kekamar kecil.………………………… Tanggal : ……………. kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. kecuali mandi. kecuali mandi. berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. Kg Gol Darah : ………… KRITERIA Kemandirian dalam hal makan. E atau F B C D E F G Lain-lain . kecuali mandi. kekamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. berpakaian. tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C. berpakaian.. D. kontinen. berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Tergantung pada sedikitnya dua fungsi. berpindah. dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. kecuali mandi. TB/BB : … cm/…. berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari.

semua secara menurun ? JAWABAN Hari Tgl Th Jumlah Kesalahan Total KETERANGAN : Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam. 5. 4. 3.a. Tanggal : ……………. 9.…………………. 10. PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telpon Anda ? 4. SD/SMP/SMA/PT Jl…………. 3. 8. Dari Pfeiffer E (1975) 1. No.. 4. ……………………………. 7.Tahun …………………………….………………. 2. 6.    . TB/BB : … cm/ …. 1. dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia. 2. L / P Umur : …. Kg Gol Darah : ………………. Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara SKORE + : : : : : : Tn/Ny…. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telpon) Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru.

Somnolens. Lantai ?) Nilai Total KETERANGAN : Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum : Composmentis. Apatis. Coma. berhenti setelah 5 5 jawaban.Kognitif dari Fungsi Mental PERTANYAAN NILAI Maksimum ORIENTASI 5 5 REGISTRASI Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masingmasing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Tgl. Suporus. apa sekarang ? dimana kita : (Negara Bagian. Musim. berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang) MENGINGAT 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas. BAHASA Nama pensil & melihat (2 point) 9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point 3 30 PASIEN (Tahun. Kota) di RS. Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu penyelidikan lanjut) . Bulan. kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Wilayah. Percobaan : …………………… PERHATIAN & KALKULASI Seri 7's ( 1 point tiap benar. beri 1 point untuk tiap kebenaran. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar.MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Menguji Aspek . Hari.

Tahun ……………………………. 1972) Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara : : : : : : Tn/Ny…. INVENTARIS DEPRESI BECK SKORE A 3 2 1 0 B 3 2 1 0 C 3 2 1 0 D 3 2 1 0 E 3 2 1 0 URAIAN dapat KESEDIHAN Saya sangat sedih/tidak bahagia. L / P Umur : ….……………….…………………. semua yang dapat saya lihat kegagalan Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya Tidak merasa gagal KETIDAK PUASAN Tidak puas dengan segalanya Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun Tidak menyukai cara yang saya gunakan Tidak merasa tidak puas RASA BERSALAH Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga Merasa sangat bersalah Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik Tidak merasa benar-benar bersalah . dimana saya tidak menghadapinya Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih/galau Saya tidak merasa sedih PESIMISME Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan Merasa kecil hati tentang masa depan Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan RASA KEGAGALAN Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang. Tanggal : ……………. SD/SMP/SMA/PT Jl…………..(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle. TB/BB : … cm/ …. Kg Gol Darah : ………………. …………………………….

F 3 2 1 0 G 3 2 1 0 H 3 2 1 0 I 3 2 1 0 J 3 2 1 0 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri Saya merasa lebih baik mati Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri MENARIK DIRI DARI SOSIAL Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain KERAGU-RAGUAN Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik PERUBAHAN GAMBARAN DIRI Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya K 3 2 1 0 KESULITAN KERJA Tidak melakukan pekerjaan sama sekali Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya .

L 3 2 1 0 M 3 2 1 0 KELETIHAN Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah biasanya ANOREKSIA Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya KETERANGAN : PENILAIAN 0-4 5-7 8 .15 16 + Depresi Depresi Depresi Depresi Tidak Ada / Minimal Ringan Sedang Berat .

sedih / mencintai.. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru 4. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkapkan masalah dengan saya 3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosiemosi saya seperti marah. 2. 1. 5.APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial lansia Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat NO.………………………… URAIAN Tanggal : ……………. : : : : : Tn/Ny….Tahun …………………………….…………………. Kg Gol Darah : ………… FUNGSI SKORE Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. TB/BB : … cm/…. L / P Umur : …. PENILAIAN : Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :    ADAPTATION PARTNERSHIP GROWTH AFFECTION RESOLVE TOTAL Selalu : Skore 2 Kadang-kadang : Skore 1 Hampir Tidak Pernah : Skore 0 . SD/SMP/SMA/PT Jl………….

2. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Sign/Symptom) 2 INTERPRESTASI (Etiologi) 3 MASALAH (Problem) 4 1 PRIORITAS MASALAH 1. 3. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. . 4.ANALISA DATA No.

RENCANA TINDAKAN No 1 DX KEP 2 TUJUAN/ KRITERIA 3 INTERVENSI 4 RASIONAL 5 IMPLEMENTASI 6 EVALUASI (SOAP) 7 CATATAN PERKEMBANGAN No. 1 Hari/Tgl/Jam Diagnosa No 2 3 Catatan Perkembangan (SOA P) 4 EVALUASI Ttd/ Nama 5 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful