No. ID dan Nama Peserta : No.

ID dan Nama Wahana:

/ dr. Adhyatma Jaya Ningrat / Perawatan Interna RSUD. DAYA Kota

Makassar Topik: Susp. Perforasi gaster + peritonitis Tanggal (kasus) : 15 September 2012 Nama Pasien : Ny. S No. RM : 109912 Tanggal presentasi : 27 Desember 2012 Pendamping: dr. Hj. Rahmawati Malik Tempat presentasi: RSUD. DAYA Makassar Obyek presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Perempuan 60 tahun d a t a n g d e n g a n k e l u h a n n y e r i p e r u t y a n g m e n d a d a k t e l a h dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini. Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C Pem. Fisis Abdomen :
Inspeksi: nampak Distended, lebih tinggi dari dada, si metris,tidak nampak h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak

Auskultasi: Peristaltik menurun. Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba Perkusi : Hipertimpani

Tujuan: Peritonitis e.c susp. Perforasi gaster Bahan Tinjauan Riset bahasan: Cara membahas: pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi

Kasus E-mail

Audit Pos

Data Pasien: Nama klinik

Nama: Ny. S Perawatan Interna RSUD. DAYA

No.Registrasi: 109912

Makassar Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan 60 tahun d a t a n g d e n g a n k e l u h a n n y e r i p e r u t y a n g m e n d a d a k t e l a h dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasienmengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini. 2. Pada pemeriksaan fisis : Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C Abdomen :
Inspeksi: Distended, lebih tinggi dari dada, si metris,tidak nampak h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak. -

Auskultasi: Peristaltik menurun. Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba. Perkusi : Hipertimpani

3. Pemeriksaan Lab : Darah rutin : WBC : 12,97, RBC : 6.92, HGB : 20.5, HCT : 58,9. Daftar Pustaka: a. Mansjoer, A., dkk. Perforasi gaster. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000:

Hasil pembelajaran:

1. Definisi perforasi gaster? 2. Etiologi perforasi gaster?

3. Manifestasi klinis perforasi gaster/

4. Diagnosis perforasi gaster? 5. Penatalaksanaan perforasi gaster?

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Deskripsi: Perempuan 60 tahun d a t a n g d e n g a n k e l u h a n n y e r i p e r u t y a n g m e n d a d a k t e l a h dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yangkemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini. 2. Obyektif: Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C Abdomen :
Inspeksi: Distended, lebih tinggi dari dada, si metris,tidak nampak h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak. -

Auskultasi: Peristaltik menurun. Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba. Perkusi : Hipertimpani

Darah rutin : WBC : 12,97, RBC : 6.92, HGB : 20.5, HCT : 58,9. Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi Distribusi udara di dalam usus normal. Tidak tampak gambar air fluid level. Tampak gambar free air massif. Kesan: Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi 3. Assesment:
3

Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi padaalat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaanseperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneumk a r e n a p e r f o r a s i t u k a k l a m b u n g , p e r f o r a s i d a r i Payer's p a t c h , p a d a t yp h u s abdominalis atau perforasi akibat trauma. Perforasi usus ke gastrointestinal dalam rongga merupakan Perforasi suatu dari bentuk usus penetrasi y a n g komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isidari perut. mengakibatkan secarapotensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan inidikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatuperitonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalamrongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cernamerupakan suatu kasus kegawatan bedah. Etiologi a ) C e d e r a t e m b u s y a n g m e n g e n a i d a d a b a g i a n b a w a h atau perut (contoh: trauma tertusuk pisau) b ) T r a u m a t u m p u l p e r u t y a n g m e n g e n a i l a m b u n g . L e b i h sering ditemukan pada anak-anak dibandingkan orangdewasa. c ) O b a t a s p i r i n , N S A I D , s t e r o i d . S e r i n g d i t e m u k a n p a d a orang dewasa d ) Kondisi yang mempredisposisi : appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan divertikulumMeckel yang terinflamasi, ulkus peptikum. e ) Infeksi bakteri : Infeksi bakteri (demam tifoid) mempunyai komplikasi menjadi perforasi usus padasekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini sering tidak terduga terjadi pada saat kondisipasien mulai membaik. f ) Benda asing (tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil denganinfeksi intra abdomen, peritonitis,dan sepsis. Gejala Klinis Nyeri perut hebat saat bergeerak disertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai demamdan mengigil. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah adatanda-tanda eksternal seperti

4

luka, abrasi, dan atauekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan danpergerakan perut saat bernafas, periksa adanyadistensi dan perubahan warna kulit abdomen. Pada p e r f o r a s i

ulkus

peptikum

pasien

tidak

m a u bergerak,

biasanya dengan posisi flexi pada lutut,dan abdomen seperti papan. P a d a a u s k u l t a s i : b i l a t i d a k d i t e m u k a n b i s i n g u s u s mengindikasikan suatu peritonitis difusa. Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradanganperitoneum P a l p a s i d e n g a n h a l u s , p e r h a t i k a n a d a t i d a k n y a massa atau nyeri tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris dan nyeri tekan di seluruh abdomen mengindikasikan adanya suatu peritonitis. Rasa kembung dan konsistensi seperti adonan roti mengindikasikan terdapat perdarahan intra abdomen.
P e m e r i k s a a n r e k t a l d a n b i m a n u a l v a g i n a d a n pelvis : pemeriksaan ini dapat membantu menilaikondisi seperti appendicitis acuta, abscess tubaovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.

Diagnosis banding Ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis akut, App. Perforata, n cholecystitis Penatalaksanaan
Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi danpenutupan perforasi dan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasimedis). Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang nontoxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya

Prognosis Prognosis inibergantung penderita selamat;c)48 untuk kepada jam peritonitis Lamanya = 20% general yang 24 disebabkan jam = 90% o l e h perforasi gaster adalah mematikan akibat organisme virulen. Prognosis peritonitis;a ) < jam = penderita selamat;b)24-48 60% penderita

selamat.d)Adanya

penyakit penyertae ) D a y a t a h a n

t u b u h f)Usia Makin tua usia

penderita, makin buruk prognosisnya

4. Diagnosis: Anamnesis Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan n y e r i p e r u t ya n g m e n d a d a k t e l a h dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yangkemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, riw. Berobat (+) OSI sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini. Pemeriksaaan fisik Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, nadi 86x/i, pernafasan 30x/i, suhu 37,20C Abdomen :
Inspeksi: Distended, lebih tinggi dari dada, si metris,tidak nampak h e m a t o m , w a r n a k u l i t s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak. -

Auskultasi: Peristaltik menurun. Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar danlien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba. Perkusi : Hipertimpani
-

Penatalaksanaan: R/ IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Inj. Ranitidin 1 amp/ 12j/iv Inj. Ondansentron 1 amp/8j/iv Inj. Hyosin 1 amp/8j/iv

Tujuan penatalaksanaan - Tindakan operatif

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi danpenutupan perforasi dan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasimedis). Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang nontoxic 6

dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya

Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta pentingya dukungan dari keluarga buat kesembuhan pasien Konsultasi: Setelah dilakukan penanganan awal pasien ini, kami menyimpulkan pasien mengalami Susp perforasi gaster + peritonitis, penanganan yang bersifat operatif dikonsultasikan ke dokter ahli bedah digestive. Rujukan: Diperlukan jika terjadi keluhan serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai. Tanggal 15/09/2012 21.45 TD mmHg nadi 86x/i suhu 37,20C 23.18 KU :muntah (+) setiap makan (+), keringat dingin, sesak (+) Perjalanan penyakit KU : Nyeri perut (+) NUH (+) 130/80 Mual (+), muntah (+) Demam (-) BAB : belum sdh 2 hari Terapi IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Inj. Ranitidin 1 amp/ 12j/iv Inj.Ondansentron1amp/8j/iv Inj. Hyosin 1 amp/8j/iv Cek : widal, ur, cr, SGOT, SGPT Anjuran dr. hasan: IVFD RL 28 tpm + drips norages 1 amp / ekstra Pasang O2 4 liter/i 16/09/12 24.00 TD : 90/70 KU : muntah (+) frek. Tidak terhitung. Telpon dr. Hasan tidak di angkat
7

Perasaan tidak enak, NUH (+), mual stop intake oral

Ganti cairan NaCl 0,9% 32 tpm

24.30 06.00

Telpon dr. UGD (dr. fitri) TD : 100/80 mmHg N : 84 x/i P : 36 x/i S : 36,5

Instruksi : inj. Ketorolac 1 amp/8j/iv

06.45 06,50

Klien cabut sendiri IVFDnya Klien nampak gelisah, sesak, muntah Pasang kembali IVFD NaCl cairan berwarna kuning guyur 200 cc, lnjut 28 tpm Pasang o2 5 liter/i

07.15 TD 90/palpasi N : kecil 07.20 :

Klien sesak (+), gelisah, keringat dingin

Napas satu-satu Nadi tidak teraba Pupil midriasis total TD tidak teraba Pasien dinyatakan meninggal

07.30

Perawatan jenazah