Lampiran 11 PNPM-MANDIRI PERDESAAN TAHUN 2012 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Suyatno,

S.Sos No. KTP/SIM Alamat domisili Telp./Hp Distrik Kabupaten Provinsi Posisi Angkutan yang digunakan Biaya transportasi Terbilang : 3504092911740001 : JL Raya Belung, VIII-32, Desa Belung-Poncokusumo : 081 335 555 405 : Kecamatan Poncokusumo : Malang : Jawa Timur : FK : Roda Dua (Motor) : Rp. 200.000,: Dua Ratus Ribu Rupiah

Menyatakan bahwa : 1. Biaya transportasi kedatangan yang telah dikeluarkan untuk menghadiri Rapat Koordinasi Bulanan di Kabupaten sekaligus biaya transport pulang adalah benar sejumlah tersebut di atas.

2.

Apabila ternyata biaya transportasi yang dikeluarkan oleh Saya untuk menghadiri Rakor Kabupaten melebihi Pagu maksimal Harga Satuan Provinsi dan alokasi dalam DIPA dekonsentrasi sebesar Rp. 200.000,-/kecamatan, maka Saya tidak mengajukan keberatan kepada Satker PMD Provinsi untuk tetap dibayarkan sesuai Pagu maksimal harga satuan Provinsi serta alokasi dalam DIPA dekonsentrasi maksimal sebesar Rp. 200.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran diri sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipertanggungjawabkan. Malang, 6 Oktober 2012 Pembuat surat pernyataan

( Suyatno, S.Sos)

Lampiran 11

BERITA ACARA PENGGUNAAN BIAYA TRANSPORTASI FT DALAM RANGKA MENGHADIRI RAPAT KOORDINASI DI KABUPATEN Pada hari ini Jumat Tanggal 5 Bulan Oktober Tahun 2012, telah disepakati biaya transportasi perjalanan dinas Fasilitator Kecamatan (FK) dalam rangka menghadiri Rapat Koordinasi di Kabupaten Malang untuk Bulan Oktober, dengan perincian sebagai berikut : Nama Lokasi Tugas FK : Suyatno, S.Sos : Kecamatan Poncokusumo

Jumlah biaya transportasi perjalanan dinas FK dalam rangka menghadiri Rapat Koordinasi ke Kabupaten pergi dan pulang adalah sebesar Rp 200.000,-. Kesepakatan biaya tersebut merupakan hasil klarifikasi antara FK, Fasilitator Kabupaten dan Satker Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Fasilitator Kecamatan

Suyatno, S.Sos FK-P Kec. Poncokusumo Tim Klarifikasi, Fasilitator Kabupaten Mengetahui, Satker BPM Provinsi Jawa Timur

Suparman , SPd Faskab Malang

Suriaman, SH, M.Si. Nip. 19620314 199103 1 006

Lampiran 11 PNPM-MANDIRI PERDESAAN TAHUN 2012 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Suyatno, S.Sos No. KTP/SIM Alamat domisili Telp./Hp Distrik Kabupaten Provinsi Posisi Angkutan yang digunakan Biaya transportasi Terbilang : 3504092911740001 : JL Raya Belung, VIII-32, Desa Belung-Poncokusumo : 081 335 555 405 : Kecamatan Poncokusumo : Malang : Jawa Timur : FK : Roda Dua (Motor) : Rp. 200.000,: Dua Ratus Ribu Rupiah

Menyatakan bahwa : 1. Biaya transportasi kedatangan yang telah dikeluarkan untuk menghadiri Rapat Koordinasi Bulanan di Kabupaten sekaligus biaya transport pulang adalah benar sejumlah tersebut di atas.

2.

Apabila ternyata biaya transportasi yang dikeluarkan oleh Saya untuk menghadiri Rakor Kabupaten melebihi Pagu maksimal Harga Satuan Provinsi dan alokasi dalam DIPA dekonsentrasi sebesar Rp. 200.000,-/kecamatan, maka Saya tidak mengajukan keberatan kepada Satker PMD Provinsi untuk tetap dibayarkan sesuai Pagu maksimal harga satuan Provinsi serta alokasi dalam DIPA dekonsentrasi maksimal sebesar Rp. 200.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran diri sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipertanggungjawabkan. Malang, 31 Oktober 2012 Pembuat surat pernyataan

( Suyatno, S.Sos)

Lampiran 11

BERITA ACARA PENGGUNAAN BIAYA TRANSPORTASI FT DALAM RANGKA MENGHADIRI RAPAT KOORDINASI DI KABUPATEN Pada hari ini Selasa Tanggal 30 Bulan Oktober Tahun 2012, telah disepakati biaya transportasi perjalanan dinas Fasilitator Kecamatan (FK) dalam rangka menghadiri Rapat Koordinasi di Kabupaten Malang untuk Bulan Oktober, dengan perincian sebagai berikut : Nama Lokasi Tugas FK : Suyatno, S.Sos : Kecamatan Poncokusumo

Jumlah biaya transportasi perjalanan dinas FK dalam rangka menghadiri Rapat Koordinasi ke Kabupaten pergi dan pulang adalah sebesar Rp 200.000,-. Kesepakatan biaya tersebut merupakan hasil klarifikasi antara FK, Fasilitator Kabupaten dan Satker Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Fasilitator Kecamatan

Suyatno, S.Sos FK-P Kec. Poncokusumo Tim Klarifikasi, Fasilitator Kabupaten Mengetahui, Satker BPM Provinsi Jawa Timur

Suparman , S.Pd Faskab Malang

Suriaman, SH, M.Si. Nip. 19620314 199103 1 006