PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN ANALISIS KASUS PADA TN. S DENGAN MENINGITIS DI UNIT GAWAT DARURAT NONBEDAH RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun oleh: Kelompok II Waode Nuraisyah Andi Ririn Latif Ummi Pratiwi R Dewi Murni Dalwiani Musdalifah I. Nirwana Dewi Kurniasih Hesty S. Aprianti A.B

PROGRAM PROFESI PSIK UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2009

BAB I PENDAHULUAN A.Definisi Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001). B. Etiologi 1. Bakteri Merupakan penyebab tersering dari meningitis, adapun beberapa bakteri yang secara umum diketahui dapat menyebabkan meningitis adalah : Haemophillus influenzae Nesseria meningitides (meningococcal) Diplococcus pneumoniae (pneumococcal) Streptococcus, grup A Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella Proteus Pseudomonas 2. Virus Merupakan penyebab sering lainnya selain bakteri. Infeksi karena virus ini biasanya bersifat 3. Jamur 4. Protozoa (Donna D., 1999) self-limitting, dimana akan mengalami penyembuhan sendiri dan penyembuhan bersifat sempurna

C. Klasifikasi Meningitis 1. Meningitis purulenta adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa. Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain.Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella. 2. Meningitis serosa ( tuberculosa ) Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid. D. Patofisiologi Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari

peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. E. Manifestasi Klinis Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK : 1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering) 2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma. 3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb: a) Rigiditas nukal (kaku leher). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. b) Tanda kernig positif: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. c) Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremitas yang berlawanan. 4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya. 5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. 6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal. 7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

F. Komplikasi Komplikasi serta sequelle yang timbul biasanya berhubungan dengan proses inflamasi pada meningen dan pembuluh darah cerebral (kejang, parese nervus cranial,lesi cerebral fokal, hydrasefalus) serta disebabkan oleh infeksi meningococcus pada organ tubuh lainnya (infeksi okular, arthritis, purpura, pericarditis, endocarditis, myocarditis, orchitis, epididymitis, albuminuria atau hematuria, perdarahan adrenal). DIC dapat terjadi sebagai komplikasi dari meningitis. Komplikasi dapat pula terjadi karena infeksi pada saluran nafas bagian atas, telinga tengah dan paru-paru, Sequelle biasanya disebabkan karena komplikasi dari nervous system. G. Pemeriksaan Penunjang 1. Analisis CSS dari pungsi lumbal : a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus. 2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis ) 3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri ) 4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri ) 5. Elektrolit darah : Abnormal . 6. ESR/LED : meningkat pada meningitis 7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi 8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor 9. Rontgen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

H. Penatalaksanaan Terapi antibiotik diberikan secepatnya setelah didapatkan hasil kultur. Pada orang dewasa, Benzyl penicillin G dengan dosis 1-2 juta unit diberikan secara intravena setiap 2 jam. Pada anak dengan berat badan 10-20 kg. Diberikan 8 juta unit/hari,anak dengan berat badan kurang dari 10 kg diberikan 4 juta unit/hari. Ampicillin dapat ditambahkan dengan dosis 300-400 mg/KgBB/hari untuk dewasa dan 100-200 mg/KgBB/ untuk anak-anak. Untuk pasien yang alergi terhadap penicillin, dapat dibrikan sampai 5 hari bebas panas. Terapi suportive seperti memelihara status hidrasi danoksigenasi harus diperhatikan untuk keberhasilan terapi. Untuk DIC, beberapa penulis merekomendasikan pemberian heparin 5000-10.000 unit diberikan dengan pemberian cepat secara intravena dan dipertahankan pada dosis yang cukup untuk memperpanjang clotting time danpartial thromboplastin time menjadi 2 atau 3 kali harga normal. Untuk mengontrol kejang diberikan anticonvulsan. Pada udem cerebri dapat diberikan osmotik diuretik atau corticosteroid, tetapi hanya bila didapatkan tanda awal dari impending herniasi. J. Pencegahan 1. Imunisasi Vaksin meningococcus sangat penting untuk epidemis controlling di Negara ketiga dimana selalu terdapat infeksi meningococcus group A, dengan epidemi setiap beberapa tahun. Imunitas yang didapat tidak bertahan selamanya, dan akan berkurang dalam 3-5 tahun setelah vaksinasi. Committee (1991) dan Committee on Infectious Disease of the American Academy of Pediatrics (1991), penggunaan vaksin tersebut adalah sabagai berikut: a) Seluruh bayi di imunisasi Hib conjugate vaksin (Hb-OC atau PRP-OMP), dimulai pada usia 2 bulan. Pemberian dari vaksin dimulai sat 6 minggu. Pemberian imunisasi dapat bersamaan dgn jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR. Vaksin diberikan secara intramuskular pada tempat yang berbeda dengan menggunakan syringe yang berbeda.

b) Bila menggunakan Hb-OC, pada infant usia 2-6 bulan diberikan 3 dosis dengan selang paling sedikit 2 bulan. Infant usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang paling sedikit 2 bulan sebelum mencapai usia 15 bulan. Booster diberikan saat usia 15 bulan paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Bila menggunakan PRP-OMP, pada infant usia 2-6 bulan diberikan 2 dosis degan selang 2 bulan, dan booster diberikan saat berusia 12 bulan. Anak usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang 2 bulan, sedangkan anak usia 12-14 bulan diberikan single dose, pada kedua kelompok tersebut booster diberikan saat usia 15 bulan, paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada kelompok usia dewasa diberikan single dose secara subcutan. Vaksinasi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit sebesar 90%, tetapi tidak cukup potent untuk mengurangi kasus carrier. 2. Kemoprofilaksis Resiko untuk terkena meningitis menjadi tinggi segera setelah kontak dengan penderita, dimana kebanyakan kasus timbul pada minggu pertama setelah kontak, paling lambat dalam 2 bulan. Pada kasus dengan penderita, secepatnya harus diberikan chemoprophylaxis. Kontak didefinisikan sebagai keluarga, perawat yang kontak dengan sekret oral dari pasien dan petugas kesehatan yang melakukan tindakan resusitas mouth to mouth secara langsung.

BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian Keluhan utama Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran Riwayat penyakit sekarang Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut. Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.

Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia. Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic). Pengkajian psikososial Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Pemeriksaan fisik 1. Aktivitas / istirahat Gejala : perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya. Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak. 2. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung Conginetal (abses otak). Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor). Takikardi, distritmia (pada fase akut) seperti distrimia sinus (pada meningitis) 3. Eliminasi Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi. 4. Makanan dan Cairan Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut ) Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering. 5. Hygiene Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut) 6. Neurosensori

Gejala : sakit kepala ( mungkin merupan gejala pertama dan biasanya berat ) . Parestesia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan Pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas (minimitis), timbul kejang (minimitis bakteri atau abses otak) gangguan dalam penglihatan, seperti diplopia (fase awal dari beberapa infeksi). Fotopobia (pada minimtis). Ketulian (pada minimitis / encephalitis) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan, adanya hulusinasi penciuman/sentuhan. Tanda : status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan halusinasi / psikosis organic (encephalitis). Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan gejala berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial) Afasia/kesulitan dalam berkomunikasi. Mata ( ukuran / reaksi pupil ) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya (peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terus menerus). Ptosis (kelopak mata atas jatuh) . Karakteristik fasial (wajah); perubahan pada fungsi motorik da nsensorik ( saraf cranial V dan VII terkena kejang umum atau lokal ( pada abses otak ). Kejang lobus temporal . Otot mengalami hipotonia /flaksid paralisis ( pada fase akut meningitis ). spastik (encephalitis). Hemiparese hemiplegic (meningitis/encephalitis) Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningeal (fase akut) Rigiditas muka (iritasi meningeal) Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif Refleks abdominal menurun. Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh. 8. Pernapasan

7. Nyeri/Kenyamanan

Gejala:

Adanya

riwayat

infeksi

sinus

atau

paru

Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal), perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah. 9. Keamanan Gejala : Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/cedera kepala. Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa. Gangguan penglihatan atau pendengaran suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic Tanda :

B. Diagnosa Keparawatan 1. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh, penekanan respon inflamasi, pemanjangan terhadap patogen 2. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral. 3. Resiko terhadap trauma berhubungan dengan iritasi korteks serebral 4. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi 5. Kerusakan mobiltas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler 6. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi sensorik, integrasi. 7. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi 8. Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajangan C. Intervensi Keperawatan

Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh, penekanan respon inflamasi, pemanjangan terhadap pathogen

Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria Evaluasi: Tidak demam Jumlah leukosit dalam rentang normal Intervensi : 1. Beri tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan Rasional: Pada fase awal mwningitis mwningokokus atau infeksi ensefalitis

lainnya, isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui / dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan resiko penyebaran pada orang lain. 2. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yan tepat baik pasien pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung / staf sesuai kebutuhan Rasional: Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( misalnya, individu yangmengalami infeksi saluran nafas) 3. Pantau suhu secara teratur catat munculnya tanda tanda klinis dan proses infeksi Rasional: Terapi obat biasanya akan diberikan terus menerus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (normal) dan tanda tanda klinisnya yang jelas. Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai Berminggu minggu atau berbulan bulan atau terjadi penyebaran patogen salama hematogen / sepsis. 4. Teliti adanya keluhan nyeri dada berkembangnya nadi yang tidak tertur / disritmia atau demam yang terus menerus

Rasional: Infeksi sekunder seperti miokarditis / perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut 5. Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan pernafasan dan usaha pernafasan Rasional: Adanya rochi atau mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi pernafasan 6. Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan nafas dalam Rasional: Memobilisasi sekret dan mwningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernafasan 7. Catat karakterisitik urine, seperti warna, kejernihan dan bau Rasional: Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatlan risiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis 8. Identifikasi kontak yang beresiko terhadap perkembangan proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan Rasional: Orang orang dengan kontak pernafasan memerlukan terapi antibiotik profilaksis untuk mecegah penyebaran infeksi. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral. Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat Criteria Evaluasi: TTV dalam rentang normal Perbaikan kognitif Perbaikan fungsi sensorik dan kognitif Peningkatan tingkat kesadaran

Intervensi 1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi jumbal.

Rasional: Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko hemiasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera 2. Pantau / catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS Rasional: Pengkajian cenderung adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran, luasnya, dan perkembangan dari kerusakan serebral 3. Kaji adanya regiditas nikal , gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejang Rasional: Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal dan mungkin juga terjadi dalam periode akut atau penyembuhan dari trauma otak 4. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari hipertensi sistolik yang terus menerus, dan tekanan nadi yang melebar Rasional: Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral lokal atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena yang dapat ditunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolik ( tekanan nadi yang melebar) 5. Pantau frekwensi irama jantung Rasional: Perubahan pada frekwensi ( tersering bradikardia) dan distritmia dapat terjadi, yang mencerminkan trauma / tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasari 6. Pantau pernafasan, catat pola dan irama pernafasan, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi ( pernafasan Cheyne-Stokes) Rasional: Tipe dari pola pernafasan merupakan tanda yang berat dari adanya peningkatan TIK / daerah serebral yang terkena dan mungkin merupakan

indikasi perlunya untuk melakukan intubasi dengan disertai pemasangan ventilator makanik 7. Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut, lakukan kompres hangat jika ada demam. Tutupi ekstremitas dengan selimut ketika selimut hipotermia digunakan Rasional: Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus. Terjadi peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen (terutama dengan menggigil), yang dapat meningkatkan TIK 8. Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik urine, turgol kulit, dan keadaan membran mukosa Rasional: Hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, tertutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan nmelalui oral. 9. Bantu pasien untuk berkemih / membatasi batuk, muntah mengejan. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan nafas selama pergerakan / perpindahan di tempat tidur Rasional: Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intratorak dan intrabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Ekshalasi selama perubahan posisi tersebut dapat mencegah pengaruh manuver valsalva. 10. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti masase punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut. Rasional: Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan. Resiko trauma berhubungan dengan iritasi korteks serebral

Tujuan: tidak terjadi trauma Kriteria Evaluasi: Tidak terjadi kejang

Intervensi: 1. Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki ,dan mulut atau otot wajah yang lain. Rasional : Mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi 2. Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang. Rasional : Melindungi pasien jika terjadi kejang 3. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Rasional : Menurunkan risiko terjatuh/trauma ketika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia. 4. kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin (dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (luminal) Rasional : Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang Intervensi 1. indikasi Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi 2. yang penting Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri 3. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata. Rasional : Meningkatkan vasokonstriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

4.

Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu Rasional : Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit.

5.

Gunakan

pelembab

yang

agak

hangat

pada

nyeri

leher/punggung jika tidak ada demam Rasional : membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi (nyeri) atau rasa tidak nyaman tersebut. 6. Kolaborasi Berikan analgetik ;seperti asetarninofen, kodein Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Tujuan: mempertahankan kekuatan dan fungsi otot yang optimal Kriteria Evaluasi: Peningkatan rentang ROM Tidak terjadi kontraktur Dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal

Intervensi 2. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi Rasional: Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan 3. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak Rasional: Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi , posisi normal ekstremitas dan menurunkan vena yang statis 4. Periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang dan sumbatan pada vena kaki.

Observasi adanya dipneu tiba-tiba, takikardi, demam, distres pernafasan dan nyeri dada Rasional: Pasien seperti diatas mempunyai resiko berkembangnya trombosis vena dalam (TVD) dan emboli pulmonal yang memerlukan tindakan, intervensi, penilaian medis,untuk mencegah komplikasi 5. kebutuhan Rasional: Menyeimbangkan tekanan jaringan , meningkatkan sirkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi sensorik, integrasi. Tujuan: Meningkatkan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Kriteria Hasil: Berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan Memperlihatkan pengaturan pikiran secara logis Menginterpretasikan ide yang dikomunikasikan orang lain secara benar Mengkompensasi deficit sensori dengan memaksimalkan indra yang rusak. Berikan matras udara atau air, terapikinetik sesuai

Intervensi 1. Evaluasi atau pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan sensorik dan proses fikir. Rasional: Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi dan oksigenasi. Perubahan motorik, persepsi, kognitif dan kepribadian mungkin berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus-menerus pada derajat tertentu

2.

Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas, dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain. Rasional: Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespon sesuai pada suatu stimulasi

3.

Observasi

respon

prilaku

seperti

rasa

bermusuhan,

menangis, fektif yang tidak sesuai, agitasi dan halusinasi. Rasional: Pencatatan padatingkah luku memberikan informasi yang diperlukan untuk perkembangan prilaku 4. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi dan aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien jika memungkinkan dan tinjau kembali secara teratur. Rasional: Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan kontrol atau melatih kognitifnya kembali. 5. terapi kognitif. Rasional : Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara dan

penatalaksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan atau ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi-fungsi fisik, kognitif, keterampilan perseptual. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi

Tujuan: menurunkan tingkat kecemasan Kriteria Evaluasi: Mengakui dan mendiskusikan rasa takut Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi

Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat yang dapat diatasi

Intervensi 1. Kaji status mental dan tingkat ansietas pasien atau keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau nonverbal . Rasional: Gangguan tingkat keselarasan dap[at mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya..derajat ansietas akan dipengauhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu 2. gejalanya. Rasional: Meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena Berikan penjelasan antar hubungan proses penyakit dan

ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas. 3. Jelaskan tindakan prosedur yang akan dilakukan. Rasional : Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak . 4. dan perasaan takut. Rasional: Mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut ditujukan. 5. Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan, Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi pikiran

perencanaan kehidupan sehari-hari dan membuat keputusan sebanyak mungkin. Rasional: Meningkatkan perasaan kemandirian. Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajangan Tujuan: Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit kontrol terhadap diri dan meningkatkan

Kriteria Evaluasi: Pasien dapat mengungkapkan pemahanan tentang kondisi/ proses penyakit dan pengobatan Pasien mengikuti terapi pengobatan

Intervensi 1. Berikan informasi dalam bentuk-bentuk segmen yang singkat dan sederhana. Rasional: Menurunnya rentang perhatian pasien dapat menurunkan kemampuan untuk menerima / memproses dan mengingat / menyimpan informasi yang diberikan. 2. yang lama. Rasional : Proses pemulihan dapat berlangsung dalam beberapa minggu/bulan dan informasi yang tepat mengenai harapan dapat menolong pasien untuk mengatasi ketidakmampuannya dan juga menerima perasaan tidak nyaman yang lama. 3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein atau karbohidrat yang dapat diberikan atau di makan dalam jumlah kecil tapi sering. Rasional : Meningkatkan proses penyembuhan. Makan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering akan memerlukan kalori yang sedikit pada proses metabolisme, menurunkan iritasi lambung dan mungkin juga dapat meningkatkan pemasukan secara total. 4. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan kebutuhan seperti memperoleh imunisasi yang sesuai, berenang hanya pada air yang mengandung klorida, lingkungan yang bebas nyamuk untuk mencegah infeksi. Diskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan

Rasional: Meningitis virus akut seringkali berhubungan faktor penyebab seperti virus campak, herpes. 5. secara rutin. Rasional : penting sekali untuk megetahui perkembangan penyembuhan atau adanya gejala sisa yang menetap dan mungkin perlu untuk meneruskan atau mengubah terapi yang diberikan dan untuk menentukan adanya penurunan fungsi neurologis Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan

BAB III LAPORAN ANALISA KASUS 1. Identitas Klien Nama Umur Alamat Janis Kelamin Pekerjaan No. RM Tanggal masuk Tanggal Pengkajian

: Tn. S : 30 tahun : Jl. Cendrawasih No. 6 Makassar : Laki-laki : Buruh bangunan : 375824 : 22/01/09 22:09 : 22/01/09 22:15

2. Tindakan Pra hospital : Tidak ada 3. Triage a. Keluhan Utama : Kesadaran menurun b. Riwayat Keluhan utama :

Kesadaran menurun dialami sejak 3 jam yang lalu. Sebelum mengalami penurunan kesadaran, klien BAB dengan konsistensi cair dan banyak. Setelah BAB klien mengalami kejang-kejang selama kurang dari 10 menit, dan akhirnya tidak sadarkan diri sampai sekarang. Mual (-), muntah (-), riwayat sakit kepala selama 1 bulan, namun memberat dalam 4 hari terakhir. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kanan dan terasa berdenyut, sembuh dengan minum obat. Riwayat trauma (-), riwayat Hipertensi dan DM disangkal.

c. TTV TD : 100/60 mmHg N : 104 kali/menit S : 38,2 0C P : 28 kali/menit d. Berat Badan : Tidak diketahui 4. Pengkajian Primer Airway : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, snoring (+), ronchi (-), wheezing (-) Breathing : P : 28 kali/menit,irama teratur,ekspansi dada simetris kiri/kanan. Circulation : TD : 100/60 mmHg,nadi 104 x/mnt akral dingin, kulit dan mukosa pucat, sianosis (-), CRT 3 detik Disintegrity : GCS6 (E1M4V1) 5. Pengkajian Sekunder Kepala Inspeksi : Posisi ditengah, bentuk mesocephal, rambut hitam dan lurus, tidak mudah dicabut Palpasi : Massa Tekan (-), nyeri tekan sulit dinilai Mata Inspeksi : udema palpebra (-), konjungtiva pucat, refleks kornea (+) kiri dan kanan, refleks cahaya (+) kiri dan kanan, pupil bulat anisokor 4 mm / 3 mm, Palpasi : Tidak ada massa tekan Hidung Inspeksi : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), Tidak ada secret Palpasi : Massa tekan (-) Telinga

Inspeksi : Simetris, otore (-), Fungsi pendengaran tidak dapat dikaji Palpasi : massa tekan (-) Mulut dan tenggorokan : Mukosa mulut kering, tidak ada secret, gigi geligi berjumlah 32 Leher Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, distensi vena jugularsi (-) Palpasi : Kelenjar limfe tidak teraba, Massa tekan (-) Rangsangan Menings : Kaku kuduk (-) Kernig signs (-/-) Dada Inspeksi : Dada simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris, ictus cordis tidak tampak Palpasi : Massa tekan (-), Nyeri tekan sulit dinilai, ictus cordis tidak teraba Perkusi : Jantung pekak , batas ICS II ICS V kiri. Paru sonor kiri = kanan Auskultasi : Ronchi (-), wheezing (-), BJ I/II murni reguler Abdomen Inspeksi : Ikut gerak napas, warna sama dengan sekitar, asites (-) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Palpasi : Massa tekan (-), nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Genitalia dan anus Inspeksi : warna sama dengan daerah sekitar, tidak tampak massa di daerah genital, terpasang kateter fowley 18, urine 750 cc (selama 8 jam), warna bening, BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi encer, berbau Palpasi : Massa tekan (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas Inspeksi Palpasi

: udem (-), dekortikasi (+), akral pucat : Massa tekan (-),fraktur (-), akral dingin

Ekstremitas Superior Tonus Otot Refleks Fisiologis : Biseps Triseps Refleks Patologis Hoffman Tromner Ekstremitas Inferior Tonus Otot Refleks patologis Babinski Chaddock Gordon Oppenheim 6. Pemeriksaan Penunjang - Darah Rutin tanggal 23/01/09 WBC 13.103/l RBC 3,27.106/ l HGB 10 g/dl HCT 28,7 % MCV 87,8 fl MCH 30,6 pg MCHC 34,8 g/dl PLT 231.103/ l RDW 14,9 % PDW 10,1 fl MPV 9,1 fl P-LCR 19,2 % Pemeriksaan laboratorium tanggal 23/01/09 GDS 124 mg/dl Ureum 18 mg/dl SGOT 30 /l SGPT 24 /l

Kanan

Kiri

+ Kanan + + -

+ Kiri -

4-10 4-6 12-16 37-48 80-97 26,5-33,5 31,5-35,0 150-400 10-15 10-18 6,5-11

140 10-50 <32 <31

CT Scan kepala Hasil : Tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer Pemeriksaan liquor cerebrospinalis tanggal 24/01/09 Makro : kuning muda jernih Mikro : Sell : 100/mm3 Dif : - PMN :

- Lympho 100 % Kimia Protein : 1230 mg/dl N= 15-45 Glukosa : 56 mg/dl N= 45-70 7. Terapi Medikasi 1) O2 3 liter/menit 2) IVFD : RL 20 tetes/menit 3) Dexamethasone 2 A/bolus selanjutnya 1A/6 jam/IV 4) Piracetam 3 gr/8jam/IV 5) Ranitidin 1A/12 jam/IV 6) Neurosambe 1A/24 jam/IM 8. Diagnosa Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler DO : GCS6 E1 M4 V1 Bunyi nafas tambahan: snoring (+) P: 28 x/mnt 2) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL DS : Keluarga klien menyatakan klien tidak sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu Keluarga klien menyatakan awalnya klien BAB dengan konsistensi cair dan banyak kemudian kejang-kejang dan tidak sadarkan diri. DO : GCS6 E1 M4 V1 dekortikasi Pupil bulat, anisokor, kanan 4 mm, kiri 3 mm Hoffman Tromner + Babinski kaki kanan (+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan (+), kaki kiri (-) CT Scan kepala : Tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer 3) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare Factor risiko: Keluarga mengatakan di rumah klien BAB 3 kali, dengan konsistensi cair dan berbau

Ketika masuk rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi encer, berbau

4) Risiko infeksi Faktor risiko:

HB 10 gr/dl WBC 13.103/l

Diseminata hematogen dari patogen

9. Intervensi Keperawatan dan Evaluasi No Diagnosa Tujuan Implementasi Rasional 1. Bersihan jalan Mendemonstrasikan 1. Memantau frekuensi dan 1. Perubahan dapat nafas tidak pola napas efektif irama pernapasan. menandakan awitan efektif dengan kriteria Hasil: komplikasi pulmonal atau berhubungan evaluasi: RR : 28 kali /menit lokasi keterlibatan otak dengan - Pola napas Irama napasreguler kerusakan normal neurovaskuler 2. Mengauskultasi suara napas, 2. Mengidentifikasi masalah - RR 16-24 memperhatikan hipoventilasi paru seperti atelektasis, - Irama napas dan suara tambahan kongesti atau obstruksi reguler (krekels, ronchi dan mengi) jalan napas - Bebas sianosis Hasil : Suara napas vesikuler Snoring (+), Wheezing (-), ronchi (-) 3. mengekstensikan kepala klien 4. Memberikan oksigen 3 liter /menit via nasal kanul 5. Kolaborasi: Memasang oroparingeal 3. Membebaskan jalan napas 4. Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia 5. mencegah lidah jatuh ke belakang yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas 1. Mengkaji adanya

Evaluasi S : O : RR : 28 kali /menit Irama napas reguler Suara napas vesikuler Snoring (+), Wheezing (-), ronchi (-) A : masalah bersihan jalan napas teratasi
P : lanjutkan intervensi

1. Memantau frekuensi dan irama pernapasan. 2. Mengauskultasi suara napas, memperhatikan hipoventilasi dan suara tambahan (krekels, ronchi dan mengi) 3. mengekstensikan kepala klien 4. Memberikan oksigen 3 liter /menit via nasal kanul kolaborasi 5. Memasang oroparingeal S:-

Perubahan

Gangguan

perfusi 1. Memantau status neurologis

perfusi serebral berhubungan dengan penghentian darah oleh SOL

jaringan dapat diatasi Hasil : dengan kriteria : GCS6( E1M4V1) E : tidak ada kontak mata Tingkat kesadaran M : dekortikasi dan fungsi V : tidak ada respon verbal kognitif baik motorik atau sensorik membaik tanda-tanda vital 2. Memantau TTV: stabil Hasil : tidak ada TD : 100/palpasi peningkatan TIK N : 104 kali/menit S : 38,2oC P : 28 kali/menit

kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. 2. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastole merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. 3. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (N.III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya

O: GCS 6 TTV TD : 100/palpasi N : 88 kali/menit S : 38,2oC P : 20 kali/menit pupil bulat anisokor OD:4 mm OS:3 mm GBM (-) Refleks cahaya (+) Hoffman Tromner (+) Babinski kaki kanan (+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan (+), kaki kiri (-) A : perubahan perfusi serebral belum teratasi P : melanjutkan intervensi : 1. Memantau status neurologist 2. Memantau TTV 3. Mengobservasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan

3. Mengobservasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya, gerakan bola mata Hasil: pupil bulat anisokor OD:4 mm OS:3 mm GBM (-) Refleks cahaya (+)

mencerminkan fungsi yang terkoordinasi dari saraf cranial optikus dan okulomtorius. 4. Mengkaji refleks patologis Hasil: Hoffman Tromner (+) Babinski kaki kanan (+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan (+), kaki kiri (-) 4. Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap pasien. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur piramida pada otak 5. Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hipoksia atau peningkatan TIK 6. Menurunkan hipoksemia 6. Kolaborasi - Memberikan oksigen 3 l/menit - Memberikan dexametazon 1 ampul/8 jam/iv - Memberikan injeksi Menurunkan inflamasi, mencegah udem serebri

kanan, dan reaksinya terhadap cahaya, gerakan bola mata 4. Mengobservasi adanya kejang 5. Kolaborasi - Memberikan oksigen 3 l/menit - Memberikan dexametazon 1 ampul/8 jam/iv - Memberikan injeksi piracetam 3 gr/8 jam/iv - Memberikan neurosanbe 1 Ampl/24 jam/IM

5. Mengobservasi adanya kejang Hasil: tidak terjadi kejang

piracetam 3 gr/8 jam/iv - Memberikan neurosanbe 1 Ampl/24 jam/IM 3 Risiko kekurangan volume cairan Tidak terjadi 1. Mengobservasi frekuensi kekurangan volume dan karakteristik defekasi cairan, dengan kriteria Hasil : evaluasi: BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi cair, TTV dalam ampas (+), berbau batas normal Turgor kulit 2. Mengukur TTV baik Hasil : Mukosa TD : 100/palpasi lembab N : 104 kali/menit Penurunan S : 38,2oC frekuensi P : 28 kali/menit defekasi 3. Mengkaji kekuatan nadi dan pengisisan kapiler Hasil: Nadi lemah, CRT 3 detik 4. Mengkaji turgor kulit, membran mukosa. Hasil: Turgor kulit baik, mata tidak cekung, bibir kering, konjungtiva pucat, 1. membantu membedakan penyakit individu dan beratnya penyakit. S: O:

2. Dehidrasi dapat menyebabkan perubahan TTV (takikardi, peningkatan suhu, dsb)

Turgor kulit baik Bibir kering Nadi lemah CRT 3 detik A: kekurangan volume cairan masih menjadi risiko P: lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi frekuensi dan karakteristik defekasi

3. Indikator kekuatan volume sirkulasi

4. Memberi informasi status dehidrasi

2. Mengukur TTV 3. Mengkaji kekuatan nadi dan pengisisan kapiler 4. Mengkaji turgor kulit, membran mukosa. 5. Kolaborasi: Memberikan IVFD RL 28 tetes/menit

5. Kolaborasi: Memberikan IVFD RL 28 tetes/menit 4. Risiko infeksi Tidak terjadi infeksi dengan kriteria 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

5. Mengganti cairan untuk memperbaiki kehilangan cairan. 1. Mencegah transmisi mikroorganisme S: O: 2. Mencegah kontaminasi silang 3. peningkatan suhu dapat mengindikasikan proses infeksi sedang terjadi 4. Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan segera 5. Peningkatan leukosit mengindikasikan proses infeksi sedang berlangsung Suhu 38,2o C
HB 10 gr/dl WBC 13.103/l

evaluasi: 2. Mempertahankan teknik Tidak demam aseptik (mis, menggunakan Leukosit sarung tangan dan masker) dalam batas normal 3. Memantau suhu tubuh Hasil: Suhu 38,2o C 4. Memantau warna/kejernihan urine, Hasil: Warna urine jernih 5. Memantau nilai laboratorium: Hasil:
HB 10 gr/dl WBC 13.103/l

Warna urine jernih A : Infeksi masih menjadi risiko P : lanjutkan intervensi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 2. Mempertahankan teknik aseptik (mis, menggunakan sarung tangan dan masker) 3. Memantau suhu tubuh 4. Memantau

warna/kejernihan urine, 5. Memantau nilai laboratorium

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian Klien Tn. S masuk IRD non bedah pada tanggal 22 Januari 2009 dengan keluhan utama kesadaran menurun dialami 3 jam sebelum MRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran, klien BAB dengan konsistensi cair dan banyak, setelah BAB klien mengalami kejang-kejang selama kurang dari 10 menit, dan akhirnya tidak sadarkan diri. Riwayat sakit kepala selama 1 bulan, namun memberat dalam 4 hari terakhir. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kanan dan terasa berdenyut, sembuh dengan minum obat. Hasil pengkajian primer jalan napas paten, tidak ada obstruksi, snoring (+), ronchi (-), wheezing (-), P : 20 kali/menit, TD : 100/palpasi, akral dingin, kulit dan mukosa pucat, sianosis (-), CRT 3 detik, GCS6 E1M4V1. Dengan diagnosa meningitis. Hasil CT Scan kepala tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer, pupil bulat anisokor 4 mm / 3 mm,pada ekstremitas superior: tonus otot meningkat (ka/ki), refleks biseps dan triseps meningkat (ka/ki), refleks Hoffman Tromner (+)(ka/ki). Pada ekstremitas inferior: tonus otot meningkat (ka/ki), releks Chaddock (+)(ka), refleks Babinski (+) (ka). Ada beberapa tanda (berdasarkan konsep teori) yang tidak didapatkan pada pasien ini yaitu: tanda iritasi meningen seperti rigiditas nukal (kaku leher), tanda kernig positif, tanda brudzinki. B. Diagnosa keperawatan Berdasarkan kondisi klien, maka diagnosa keperawatan yang diangkat: bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL, risiko kekurangan volume cairan, dan risiko infeksi. Diagnosa risiko kekurangan volume cairan tidak terdapat pada konsep teori meningitis tetapi diangkat pada kasus ini karena didapatkan factor risiko yaitu keluarga mengatakan di rumah klien BAB 3 kali, dengan konsistensi cair dan

berbau, dan ketika masuk rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi encer, berbau. Hal ini mungkin terjadi karena sebelumnya klien mengkonsumsi makanan atau minuman yang bisa menyebabkan diare. C. Implementasi Tindakan yang telah dilakukan antara lain: mengekstensikan kepala klien, pemasangan nasal kanul+ O2 3 ltr/mnt, pemasangan oropharingeal airway, pemasangan cairan infuse RL 20 tts/menit, pemberian obat piracetam 3 gr/8 jam/iv, ranitidine 1 ampl/12 jam/iv, Dexamethasone 2 ampl/bolus selanjutnya 1A/6 jam/iv. D. Evaluasi Setelah dievaluasi selama 8 jam, diagnosa yang telah teratasi adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Hal ini terjadi karena telah dilakukan tindakan untuk membebaskan jalan napas yaitu pemasangan oropharinngeal airway dan pemberian oksigen 3 liter/menit dan pernapasan 24 kali /menit. Diagnosa perubahan perfusi belum teratasi dibuktikan dengan GCS 6 (E1M4V1). Diagnosa risiko kekurangan volume cairan masih menjadi risiko karena klien masih BAB dengan konsistensi cair, ampas (+) dan berbau. Sedangkan diagnosa risiko infeksi, setelah dilakukan beberapa pengkajian dan observasi, didapatkan beberapa tanda-tanda infeksi yaitu demam (+), leukositosis (WBC = 13.103/ul).

DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta : EGC. Harsono.(1996).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada University Press. Long, Barbara C. Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 1996. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1999. Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.