Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

KARTU DIAGNOSA
NAMA ALAMAT TELP/HP : : : UMUR : JENIS KELAMIN : L / P

V 8 8 V 7 7

IV 6 6 IV

III 5 5 III 4 4

II 3 3 II 2 2

I 1 1 I : 1 1

I 2 2 I 3 3

II 4 4 II

III 5 5 III

IV 6 6 IV 7 7

V 8 8 V

Riwayat penyakit sistemik/keluarga Kooperatif d e f : : : D M F

: YA / TIDAK : : :

Catatan :

Anda mungkin juga menyukai