FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN moraccess

Kepada moraccess Administration-Customer Care Department PT Prudential Life Assurance Prudential Tower - Lantai 6 Jl. Jend. Sudirman kav. 79 Jakarta 12910 Perihal: Pendaftaran=moraccess Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan untuk mendaftar website khusus untuk Pemegang Polis Prudential, yaitu moraccess: Nama Pemegang Polis : ........ Nomor Polis : ............................., ............................, ................................. ., , ., , .... ., , (Jika lebih dari 12 Polis dapat menggunakan lampiran terpisah) Alamat e-mail * Telepon Rumah No. Ponsel (HP) : .. ( * khusus bagi yang belum pernah mendaftarkan e-mail di Prudential) : Telepon Kantor : .. : GSM , Non GSM

Berikut adalah pertanyaan dan jawaban yang akan diajukan jika saya lupa Password saya: 1. Kota tempat Anda lulus Sekolah Dasar: ................ 2. Nama Ibu Kandung sebelum menikah: .... Pemegang Polis (selanjutnya disebut Saya) menyatakan: 1. Seluruh data tersebut di atas adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya. 2. Saya mengerti dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan fasilitas informasi moraccess, User ID dan Password yang akan diberikan kepada saya. 3. Segala risiko yang timbul akibat penyalahgunaan fasilitas informasi moraccess menjadi tanggung jawab saya. Tanda Tangan Pemegang Polis

Nama Jelas Tanggal:

Penting untuk Anda: 1. Fasilitas moraccess hanya berlaku bagi Pemegang Polis yang mendaftarkan alamat e-mail di PT Prudential Life Assurance. 2. User ID akan kami beritahukan melalui e-mail, sesuai alamat e-mail yang telah Anda daftarkan. 3. 4. 5. 6. 7. Password moraccess akan dikirim melalui pos atau kurir ke alamat korespondensi. User ID dan Password bersifat pribadi dan rahasia, oleh karenanya dilarang memberitahukan User ID dan Password ini kepada siapapun juga, termasuk kepada tenaga pemasaran Anda. Password harus diganti secara berkala. Seluruh korespondensi=moraccess akan dikirim melalui e-mail. Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silakan menghubungi pruaccess@prudential.co.id.