PTPTN-S-01/14-2010

SILA
LEKATKAN
SETEM
HASIL
RM10.

BON TANGGUNG RUGI

Kepada:
Ketua Eksekutif
Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)
BAGI BALASAN kepada Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (selepas ini dipanggil PTPTN)
membayar kepada saya wang sebanyak RM__________ (Ringgit: __________________
_________________________________________________________________________)

dari

akaun

Skim Simpanan Pendidikan Nasional (SSPN) bernombor dan jumlah simpanan seperti berikut :i)

________________________________ RM ______________

ii)

________________________________ RM ______________

iii)

________________________________ RM ______________

iv)

________________________________ RM ______________

v)

________________________________ RM ______________

(sekiranya ruangan nombor akaun tidak mencukupi sila gunakan borang tambahan/Lampiran 1)

yang dibuka atas nama _____________________________________________ (si mati/pendeposit) maka

saya __________________________________ (No. MyKad: ______________________) yang beralamat
di____________________________________________________________________________________
dengan ini mengaku bahawa saya adalah waris kepada si mati dan berhak kepada harta pusaka si mati
serta bersetuju melepaskan PTPTN daripada segala tanggungan berhubung dengan pembayaran ini dan
seterusnya bersetuju akan membayar ganti rugi kepada PTPTN di atas kerugian yang akan timbul kerana
tindakan undang-undang, tuntutan-tuntutan, kos dan sebagainya yang terbit kerana pembayaran yang
dibuat ini.
Tarikh: __________________

Tandatangan (pihak yang menuntut): ________________________

UNTUK KEGUNAAN PTPTN SAHAJA

Butir-butir cek adalah seperti berikut: No. Cek: ____________________ Tarikh Cek: ________________
Nama Bank dan Cawangannya: __________________________________________ .
Sebagai pengenalan dan pengesahan, tandatangan di atas telah disaksikan oleh:
Tandatangan Saksi : _________________________________
Nama Saksi

: _________________________________

Tarikh

: __________________

PTPTN-S-01/14-2010

BORANG TAMBAHAN BON TANGGUNG RUGI

Maklumat tambahan nombor akaun Skim Simpanan Pendidikan Nasional (SSPN) dan jumlah
simpanan seperti berikut :i)

_______________________________________ RM ________________

ii)

_______________________________________ RM ________________

iii)

_______________________________________ RM ________________

iv)

_______________________________________ RM ________________

v)

_______________________________________ RM ________________

vi)

_______________________________________ RM ________________

vii)

_______________________________________ RM ________________