ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS RESIKO TINGGI : HIPERBILIRUBINEMIA

DISUSUN OLEH : 1. LIA NURNANDIYAH 2. TOMMY ANGGARA PUTRA 3. RIZKI FATIMAH 4. ADI WICAKSONO 5. RAHMAT WIDODO 1111020134 1111020163 1111020177 1111020178 1111020191

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2012/2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS RESIKO TINGGI : HIPERBILIRUBINEMIA

A. PENGERTIAN Adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi menimbulkan kern-ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik. B. JENIS BILIRUBIN Menuru Klous dan Fanaraft (1998) bilirubin dibedakan menjad dua jenis yaitu: 1. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak. 2. Bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak. C. TANDA DAN GEJALA 1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama 2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5mg % pada neonatus kurang bulan. 3. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg % per hari 4. Ikterus menetap sesudah 2 mionggu pertama 5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg % 6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik 7. Perut membuncit 8. Pembesaran pada hati 9. Feces berwarna seperti dempul 10. Warna kulit tubuih tampak kuning D. ETIOLOGI 1. Produksi bilirubin yang berlebihan 2. Gangguan transportasi dalam metabolisme 3. Gangguan dalam ereksi 4. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

E. PATOFISIOLOGI Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia. Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemi

F. PENATALAKSANAAN 1. Perawatan bayi sehari-hari Memandikan Perawatan tali pusat Pemberian ASI yang adekuat Jemur dengan sinar matahari pagi selama kurang lebih 30 menit 2. Mengajarkan ibu cara Memandikan Perawatan tali pusat Membersihkan jalan nafas

 Menjemur bayi dibawah sinar matahari pagi 3. Menjelaskan pentingnya Pemberian asi sedini mungkin dan sesering mungkin Bayi dijemur dibawah sinar matahari selama jam yaitu jam tidur terlentang dan jam tidur telungkup dan bayi dalam keadaan telanjang Makanan bergizi bagi ibu Mengikuti kb sesegera mungkin 4. Apabila bayi pada hari pertama sudah kuning dan tiga hari masih dalam keadaan kuning bayi segera dirujuk ke rumah sakit, berikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga bahwa anaknya harus dirujuk ke rumah sakit. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERBILIRUBINEMIA

A.

PENGKAJIAN 1. Aktivitas/ istirahat Letargi, malas 2. Sirkulasi Mungkin pucat, menandakan anemia 3. Eliminasi Biding usus heperaktif Pasase mikonium mungkin lambat Feces mungkin lunak/ coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin Urin gelap pekat, hitam kecoklatan 4. Cairan Riwayat pelambatan/ oral buruk (makan), lebih mungkin disusui daripada menghisap botol Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar 5. Neurosensori Edema umum, hepatoslenomegali Kehilangan refleks moro Kekakuan, lengkung punggung, menangis merintih, aktivitas kejang.

6.

Pernafasan Riwayat asfiksia Mukus bercak meraj muda edema pleural, hemoragi pulmonal

7.

Keamanan Riwayat pisitif infeksi/ sepsis neonatus Dapat mengalami ekomosis berlebihan, perdarahan intra kranial Tampak ikterik aalnya pada wajah

B.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Fes crom pada tali pusat bayi baru lahir Golongan darah bayi dan ibu Protein serum total Hitung darah lengkap Glukosa

C.

PRIORITAS KEPERAWATAN Mencegah cidera/ progresi dan kondisi Memberikan informasi/ dukungan yang tepat pada keluarga

D.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. Resiko tinggi terhadap cidera b/d sistem syaraf pusat Resiko tinggi terhadap cidera b/d tindakan fotro therapy Kurangnya pengetahuan b/d kondisi dan kebutuhan tindakan

E.

INTERVENSI 1. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering, pantau kulit dan suhu inti dengan sering 2. Perhatikan adanya perkembangan balier atau obstruksi usus 3. Berikan informasi tentang tipe-tipe ikterik dan faktor-faktor patofisilogi dan implikasi masa datang dari hiperbilirubin

F.

RASIONAL 1) Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak yang bersaing pada sisi ikatan pada albimin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang bersrkulasi bebas 2) Foto therapy yang dikontraindikasikan pada kondisi ini karena foto therapy bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subcutan dengan pemancaran pada therapy sinar tidak dapat siap di eksresikan

3)

Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan pemahaman dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.

G.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta. Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. FKUI, Jakarta. NANDA 2005, Nursing diagnoses : Definition and classification 2005-2006, NANDA International, Philadelphia. Ngastiyah, 2005, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI IBU S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBINEMIA DI RUANG MAWAR I. PENGKAJIAN

A. Identitas Data Nama Klien Umur

: An S : 4 hari

Nama Ayah Nama Ibu

: Tn.A (42 th) : Ny.S (37 th)

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama/Suku BB : Islam/Sasak : 2600 kg

Pekerjaan Ayah : Swasta/ IRT Pekerjaan Ibu : IRT Agama Pendidikan Alamat : Islam : SMA/SMP : Bayan Tanjung

B. Keluhan Utama Lahir dengan berat badan lahir rendah dan syanosis. Nafas cepat distres pernafasan. C. Keluhan saat dikaji Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning diseluruh permukaan tubuh. D. Riwayat Perjalanan Penyakit Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi langsung menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34 cm, ibu bayi dengan APB placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12-5-05 dan dibawa keruang nicu pada tanggal 12-05-05 jam 17.40 wita dengan keluhan nafas cepat, syanosis, nampak kuning diseluruh permukaan tubuh. E. Riwayat Penyakit Sebelumnya Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami sebelumnya. F. Riwayat Kehamilan Usia kehamilan : 47-48 minggu Anak ke Penyakit ibu Gerakan janin Hamil ke Rencana KB ANC TT : 6 (enam) :: dirasakan : 6 (enam) : setelah bayi lahir ibu disarankan steril ibu setuju : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur. : 2x lengkap

G.

Riwayat Kehamilan yang lalu Anak Ke 1 : meninggal sejak lahir Anak Ke 2 Anak Ke 3 Anak Ke 4 Anak Ke 5 Anak Ke 6 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn. : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn. : meninggal sejak lahir. : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn. : yang ini.

H.

Riwayat Persalinan Bayi lahir : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria, BBL. PB,LK : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.

I.

Riwayat \Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.

J.

Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual. Pola respirasi Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/mt, terpadang O2 .

Nutrisi Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan dengan jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling.

Eliminasi Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces jitam kehijau-hijauan.

Aktifitas Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.

Istirahat tidur Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.

Suhu tubuh

Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 oC

Personal hygiene Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

K.

Pemeriksaan Fisik. a. Reflek menggenggam b. c. d. e. Refleks menghisap Kekuatan menangis

: lemah : lemah : lemah

BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm. Kepala : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12 tts/mt KA EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar kepala 34 cm

f.

Wajah

: warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.

g.

Leher

: tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugolaris)

h.

Mata

: mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi pada kedua mata.

i.

Hidung

: tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2 dan NGT.

j.

Mulut

: mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputihputihan, ada bekas muntah di sudut bibir klien.

k. l.

Telinga Dada

: bentuk simetris, tidak ada serumen : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/ mnt

m. n. L.

Abdomen Ektermitas

: tidak kembung, tidak ada nyeri tekan : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 13-05-2013 Haemoglobin Lekosit Eritrosit : 16,6 : 19.000 : 4,61

Trombosit Hematokrit

: 279.000 : 48,2

M. Terapi IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt Cefotaxim : 2x 125 mg IV Spuling dengan NACL II a. DIAGNOSA KEPERAWATAN Analisa Data

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM 1.| Ds : Adanya Resiko tinggi Do : pemberian terjadinya Warna kulit klien foto therapy injury nampak kuning 2. Ds : Kelebihan Resiko terjadinya Do : bilirubin kern ikterus nampak warna kuning di indirek dalam seluruh pemukaan tubuh tubuh klien S : 36,50C N : 160 yang dapat x/mnt RR = 48x/mnt masuk kedalam jaringan otak

b. 1. 2.

Diagnosa Keperawatan Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.

c. 1.

Prioritas Masalah Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak. 2. Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy

III. RENCANA KEPERAWATAN No Hr/tgl 1 Tujuan Dx Rencana Rasionalisasi Tindakan Kolaborasi Merupakan dengan dokter indikator untuk untuk foto menilai jumlah therapy,O2, bilirubin klien

Senin Setelah I 9/5dilakukan 13 tindakan 09.00 selama 24

jam diharapkan resiko tinggi terjadinya kern ikterus dapat dihindari dicegah dengan kriteria : Kadar Bilirubin berkurang

serta waktu yang diperlukan dalam terapy klien Untuk menilai Kolaborasi apakah kadar dengan Lab bilirubin klien untuk melebihi normal memeriksa atau kurang dari bilirubin normal setiap 8 jam Agar dehidrasi minimal setiap tidak terjadi dan 24 jam Untuk Beri minum memenuhi yang banyak kebutuhan cairan klien karena klien berada dibawah terapi sinar Melihat sejauhmana perkembangan klien Observasi Vital sign Dengan mengobservasi pemberian cahaya sesuai Observsi dengan pemberian kebutuhan dapat cahaya sesuai mengetahui dan dengan menilai kebutuhan dan penurunan kondisi klien kadar bilirubin serta sejauhmana klien mengalami injury. Observasi Untuk keadaan mengetahui umum klien tingkat setelah perkembangan therapy klien dan sejauhmana terjadinya dehidrasi Menilai apakah Cek intake dan jimlah cairan

injeksi Cepotaxim 2x 125 mg IV

2 Senin II 9/5Setelah 13 dilakukan 09.30 tindakan selama 24 jam diharapkan resiko tinggi injury dapat dicegah dengan kriteria : Pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan Kadar bilirubin berkurang Tubuh klien tidak berwarna kuning lagi

output selama penyinaran

yang masuk sesuai dengan instruksi dokter

VI. IMPLEMENTASI NO Hr/tgl,jm Dx Tindakan Respon Hasil 1 Senin I Memonitor warna kulit Kulit bayi masih 9/05bayi tampak kuning 13 Melakukan tindakan Foto therapy terpasang 11.00 kolaborasi dengan dokter jam 11.00 dan berakhir untuk foto therapy jam 17.00, bayi tampak menangis 11.20 Klien mendapat injeksi Memberikan injeksi cefotaxim cefotaxim 125 mg IV 12.00 Mengobservasi vital sign Suhu 36,4 C, RR : 68 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt. 2 Senin 9/0513 08.00 08.30 09.00 II Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Menimbang BB Mengobservasi keadaan umum bayi Mengobservasi intake dan output Kulit baik mata tertutup dengan baik pula BB 2300 gr Keadaan umum masi lemah Bayi masi puasa NGT terpasang infuse KA EN IB 12 tts/mnt retensi banyak Mata tertutup rapat dengan kain kasa dan dilapisi dengan karbon begitu pula dengan popoknya tertutup dengan baik

11.00 Mengobservasi penutup mata dan popok klien

Selasa 10/05 -13 11.00 11.20 12.00 I

Memonitor warna kulit Kulit bayi masih tampak kuning bayi Melakukan tindakan Foto therapy terpasang jam 11.00 dan berakhir kolaborasi dengan dokter jam 17.00, bayi tampak untuk foto therapy menangis Klien mendapat injeksi cefotaxim Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV Mengobservasi vital sign Suhu 36,5 C, RR : 40

x/mnt, DJJ : 144x/ mnt. 4 Selasa 10/05 -13 08.00 08.30 09.00 09.30 11.00 12.00 Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Kulit baik masih tampak kuning, mata tertutup dengan baik saat foto therapy BB 2260 kg Keadaan umum lesu, tangis kuat Bayi minum pasi 10 cc Bayi minum pasi 10 cc Mata tertutup kain kasa dilapisi dengan karbon begitu juga dengan popoknya tertutup dengan baik Bayi minum pasi 10 cc

Menimbang BB Mengobservasi keadaan umum bayi Memberi minum bayi Memberi minum bayi Mengobservasi penutup mata dan popok bayi Memberi minum bayi

13.00 Rabu 11/05-13 11.00 11.20 11.30 12.00

Memmonitor warna kulit Kulit bayi masih bayi tampak kuning Memberikan injeksi Klien mendapat injeksi cefotaxim 125 mg IV cefotaxim 125 mg Mengobservasi vital sign Suhu 36,8 C, RR : 40 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt. Foto therapy terpasang Melakukan tindakan mulai dari jam 12.00 kolaborasi untuk foto sampai jam 18.00 therapy

Rabu 11/05-13 08.00 09.00 09.30 11.00 12.00

13.00

Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Menimbang BB Mengobservasi keadaan umum bayi Memberi minum bayi Memberi minum bayi Mengobservasi penutup mata dan popok bayi

Memberi minum bayi

Kulit baik, masih tampak kuning, mata tertutup dengan baik BB 2300 kg Keadaan umum lesu Bayi minum ASI/pasi per dot Bayi minum ASI/pasi per dot Mata tertutup dengan baik dilapisi dengan karbon begitu juga dengan popoknya. Bayi minum ASI/pasi

per dot

V. EVALUASI No Hari/Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan 1 Kamis 12-05- I S:13 O: 09.00 Kadar bilirubin 11,4 Klien masih nampak kuning A : Resiko tinggi kern ikterus dapat dicegah P : Intervensi dilanjutkan S:O: kulit klien masih nampak kuning pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan dan kondisi, klien yaitu selama 6 jam dan disitirahatkan selama 2 jam A : Resiko tinggi injury dapat dicegah P : Intervensi dilanjutkan

2 Kamis 12-0513 09.30

II