DASAR PENANGANAN PENDERITA GAWAT

Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Tasikmalaya

Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Tasikmalaya

TPU
Peserta mampu menangani penderita gawat darurat dengan baik dan benar

TPK
Peserta mampu : 1. Mengenal penderita gawat darurat 2. Mengetahui macam-macam penyebab kegawat daruratan 3. Memahami sistematika penanganan penderita gawat darurat 4. Mendiagnosa kegawatan jalan nafas / airway 5. Menangani kegawatan jalan nafas / airway 6. Mendiagnosa kegawatan nafas / breathing 7. Menangani kegawatan nafas / breathing 8. Memberikan terapi oksigen 9. Mendiagnosa gangguan sirkulasi 10. Menangani gangguan sirkulasi 11. Mendiagnosa gangguan kesadaran 12. Menangani gangguan kesadaran

Penderita Gawat Darurat Penderita yang oleh karena suatu penyebab (penyakit, tindakan, kecelakaan) bila tidak segera ditolong akan cacat, kehilangan anggota tubuh atau meninggal

Silent epidemic

Man-made disaster

Kecelakaan kereta api

Mass-casualties

small scale disaster

Complex disaster

Complex disaster
Kerusuhan

Natural disaster

Triage dan evakuasi

Siapa didahulukan dan siapa dikirim ke mana

4 korban

Ratusan korban

SURVAI KESEHATAN RUMAH SAKIT (SKRT) 1986 DAN 1992 Kematian jantung Urutan 2 Kematian trauma Urutan 4 Kematian jantung di Jakarta 1991 2535 orang 1992 2746 orang 1993 2961 orang 1994 3255 orang 1995 1283 orang (sampai maret) Kematian kecelakaan lalu lintas di Indonesia 1991 10.621 orang 1992 9.819 orang 1993 10.038 orang 1994 11.004 orang 1995 9.251orang

USA : TRAUMA
Trauma penyebab kematian ketiga setelah cancer dan atheroselerosis

Usia 1- 44 tahun (produktif) penyebab kematian pertama

Jumlah kecelakaan : 60 juta / tahun 30 juta perlu perawatan medik 3,6 juta perlu MRS 9 juta cacat : 3000.000 permanen 8.700.000 temporer Kematian 145.000 / tahun Trauma related costs > $ 100 milyar / year

HASIL SURVEY DI PROPINSI : NTT, KALBAR, KALTENG, SUMUT, BENGKULU

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Trauma Non trauma

Macam Kasus Trauma / kecelakaan lalu lintas Diare Malaria panas kejang ISPA batuk sesak Stroke tidak sadar TBC batuk darah sesak Jantung hipertensi, infark Obsgyn perdarahan, eklampsia Intoksikasi gigitan ular - peptisida
: 25 % : 75 %

% Kasus 20 % 17 % 15,6 % 12,2 % 8,6 % 7,7 % 7,6 % 6,4 % 4,9 %

BILA TERJADI HENTI NAFAS DAN HENTI JANTUNG

Keterlambatan 1 menit 4 menit 10 menit

Kemungkinan berhasil 98 / 100 50 / 100 1 / 100

CHAIN OF SURVIVAL Early Activation of EMS Early Basic of CPR

Early Defibrillation
Early Advanced Life Support

PENDERITA GAWAT DARURAT HIPOKSEMIA HIPERKARBIA

HENTI JANTUNG HENTI NAFAS

SINDROMA IWR

CONCEPT ABCDE approach to evaluation / treatment Treat greatest threat to life first Definitive diagnosis not immediately important

Time is of the essence

Do no further harm

INITIAL ASSESSMENT / MANAGEMENT Injury Primary survey and adjuncts Resuscitation Reevaluation Secondary survey and adjuncts Reevaluation Optimize patient status Transfer

Primary survey and resuscitation of vital functions are done simultaneously a team approach

PENANGANAN PASIEN TIDAK GAWAT Anamnesa Pemeriksaan fisik

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Pemeriksaan penunjang Diagnosa Terapi

Supportif Simtomatis Definitif / kausal

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT Pem. Fisik awal

(Primary survey)

(A-B-C-D) + Lab. Awal

Terapi suportif / resusitasi (life support) Stabilisasi Pem. Fisik sekunder (Secondary survey) Anamnesa Dari kepala s/d kaki (B1 s/d B6) Pemeriksaan penunjang Diagnosa Terapi defenitif

CPCR / RJPO (Peter Safar)

1. Basic life support emergency oxygenation A : Airway B : Breathe C : Circulate 2. Advanced life support Restoration of spontaneous circulation D : Drugs and Fluids E : EKG F : Fibrillations treatment 3. Prolonged life support post resuscitation brain oriented therapy G : Gauging H : Human mentation I : Intensive care

KONSEP ATLS Primary Survey A : Airway with C-spine control B : Breathing with ventilation C : Circulation with hemorrhage control D : Disability : neurologic status E : Exposure/environment with temperature control
Resuscitation Secondary Survey Head to toe evaluation and history

Reevaluation
Definitive care

KEY POINTS ACLS In the Primary Survey, focus on basic CPR and defibrillation

First A-B-C-D Airway

: Open the airway Breathing : Provide positive pressure ventilations Circulation : Give chest compressions Defibrillation: Shock ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia (VF/VT)

KEY POINTS ACLS

In the Secondary Survey, focus on intubation, intravenous (IV) access, and drugs and why the cardiorespiratory arrest occurred Second A-B-C-D Airway : Perform endotracheal intubation Breathing : Assess bilateral chest rise and ventilation Circulation : Gain IV access, determine rhythm, give appropriate agents Defibrillation Diagnosis (Think): Search for, find, and treat reversible causes

PENANGGULANGAN PENDERITA GAWAT DARURAT Basic General Emergency Life Support (GELS)
PPGD (Penanggulangan penderita gawat darurat) Dokter umum

PTC ACLS
ATLS HIGH RISK HIGH FREQUENCY HIGH SUCCESS PROCEDURE - PRIMARY PREVENTION - SECONDARY PREVENTION

BLS ALS PLS NLS OLS

BLS ALS ATLS ACLS NLS PLS OLS

LOCAL SPECIFIC - MALARIA - DHF - GE

PTC : Primary trauma care A : Airway B : Breathing C : Circulation Dsan: Dokter spesialis Anestesi

: Basic life support (A, B, C, BRAIN) : Advance life support : Advance trauma life support (Trauma oriented L.S) : Advance cardiac life support (Cardiac oriented L.S.) : Neonatal life support : Pediatric life support : Obstetric life support

LIFE SUPPORT A B C : Airway Support : Breathing Support : Circulation Support

: Disability / Brain Support

First responder Life saver Resusitasi stabilisasi

Airway Breathing Circulation Brain

Dr. Bedah Perdarahan trauma

SHOCK KARENA PERDARAHAN

Dr. Obgyn Perdarahan post partum 1 2 3

Resusitasi Stabilisasi Definitif terapi awal Definitif terapi akhir Dr. Spesislias Dr. Umum

Dr. Penyakit Dalam

Perdarahan G.I.

Pembagian Peran Dr. Umum Dr. Spesialis

PROTECTION FROM COMMUNICABLE DISEASE Water impermeable apron Gown Gloves Face mask Cap Eye protection / goggles Foot covers

To prevent contact with body fluids patients

A (AIRWAY)
TPU
Peserta mampu melakukan pengelolaan jalan nafas.

TPK
Peserta mampu : -Mendiagnosa sumbatan jalan nafas/airway -Mengetahui penyebab sumbatan jalan nafas/airway -Mengelola sumbatan jalan nafas - tanpa alat - dengan alat

PRIORITAS UTAMA
Airway Bebas dan terjaga Breathing / ventilation Adekuat Supplemen oxygen Adekuat

PRIMARY SURVEY

Establish patent airway

Caution sign : Cervical spine injury

PRIMARY SURVEY

Assume C-Spine Injury

Multisystem trauma Altered level of consciousness Blunt injury above clavicle

SUMBATAN JALAN NAFAS

Penyebab Penurunan kesadaran
Tindakan anestesi Koma Trauma kepala Radang otak Obat / alkohol dll

Suatu penyakit

Laringitis Edema laring

sumbatan jalan nafas

Trauma / Kecelakaan
Maksilofacial Jalan nafas dll

Benda asing
Darah Muntahan Makanan dll

sumbatan jalan nafas

Macam Parsial Ringan Berat Total

SUATU SEBAB PENDERITA TAK SADAR

RELAKSASI OTOT

HILANG REFLEKS PERLINDUNGAN

LIDAH

KLEP

SUMBATAN JALAN NAFAS

MUNTAH REGURGITASI

ASPIRASI

SUMBATAN JALAN NAFAS

Look / Lihat Perubahan Status Mental Agitasi / gelisah Hipoksemia Obtundasi / teler Hiperkarbia Gerak Nafas Normal See saw / rocking Retraksi Deformitas Debris Darah / sekret Muntahan Gigi Sianosis

SUMBATAN JALAN NAFAS

Listen / Dengar Bicara normal Tak ada sumbatan Ada suara tambahan Snoring Lidah Gurgling Cairan Stridor / crowing Penyempitan Suara parau (hoarseness / dysphonia) Feel / Raba Hawa nafas Krepitasi / fraktur (maxillofacial / laryngeal) Deviasi trakhea Hematoma Getaran di leher

MACAM SUMBATAN
LOOK SUMBATAN GERAK NAFAS NORMAL LISTEN FEEL

SUARA HAWA TAMBAHAN EKSHALASI

BEBAS
PARSIAL RINGAN

NORMAL
SEE SAW

PARSIAL BERAT
TOTAL

SEE SAW

PENGELOLAAN PERLU :

CEPAT, TEPAT, CERMAT

Sumbatan Total :
FRC (Functional Residual Capacity) : 2500 ml

Kadar O2 15% x 2500 ml

Kebutuhan O2 permenit

: 375 ml
: 250 ml

Bila ada sumbatan total O2 dalam paru habis dalam : 375 / 250 : 1,5 menit

PENYEBAB SUMBATAN

Lidah
Epiglotis Benda asing / muntahan / darah / sekret Trauma jalan nafas

PEMBEBASAN JALAN NAFAS

PENYEBAB LIDAH Manual : - Non trauma : Head tilt Neck lift Chin lift Jaw thrust - Trauma : Chin lift Jaw thrust Dengan in-line manual immobilization atau

pasang cervical collar

Bantuan Alat - Oropharyngeal airway - Nasopharyngeal airway

Pada pasien trauma

head tilt

chin lift

neck lift neck lift

Dont do

Be careful

JAW THRUST
dianjurkan

Oro-pharyngeal tube

Perhatikan ukuran

1 OROFARINGEAL TUBE

Nasopharyngeal tube Naso-pharyngeal tube

Tidak merangsang muntah Ukuran u/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

NASOFARINGEAL TUBE

PEMBEBASAN JALAN NAFAS

PENYEBAB BENDA ASING Manual Penghisap

Definitive airway
Pada chocking : Back blows Abdominal thrust (Heimlich manuver) Thoracal thrust Cricothyroidotomy

CHOKING
Back blows Lima kali hentakan pada punggung, diantara dua scapula

CHOKING
Heimlich Abdominal trust

Korban : sadar

Heimlich Abdominal trust

Korban : Tidak sadar

DEFINITIVE AIRWAY
Cuffed tube in trachea

Secure airway Ventilation Types : - Endotracheal intubation - Surgical airway - Cricothyrotomy - Tracheotomy

Membrana cricothyroid
Pada keadaan gawat darurat
- Tempat injeksi transtracheal obat emergency - Tempat untuk needle dan surgical cricothyroidotomi

Bagaimana caranya ?? Obat apa saja boleh masuk ??

DEFINITIVE AIRWAY
Indications

1. Apnea
2. Risk of aspiration

3. Insecure airway
4. Poor oxygenation

5. Impending airway compromise

7. Closed head injury

TUJUAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL

1. Sebagai jalan nafas 2. Untuk oksigenasi 3. Untuk pemberian ventilasi 4. Mencegah aspirasi 5. Jalan pemberian obat (intra trakheal)

6. Bronchial toilet

MACAM INTUBASI ENDOTRAKHEAL

Orotrakehal Nasotrakheal Lewat mulut Lewat hidung

ENDOTRACHEAL INTUBATION

The trachea should be intubated by properly trained personnel

PERALATAN INTUBASI ENDOTRAKHEHAL

Laryngoscope dengan blade yang sesuai Tube dengan ukuran yang sesuai Jelly Anestetik lokal / spray Forceps magill Bite block / oropharyngeal airway Adhesive tape / tali Suction metal yang kauer Connectors Synringe (20 cc) Stylet Stetoscope End tidal CO2 monitor

INTUBASI

INTUBASI ENDOTRAKHEAL
Oksigenasi + ventilasi (5 menit)
Alat dan obat siap Harus berhasil kurang 30 detik Bila > 30 detik belum berhasil oksigenasi + ventilasi ulang Penolong tak kuat tahan nafas Saturasi O2 menurun Monitoring :

Saturasi O2 (Pulse oxymeter)

End-tidal CO2 (Capnografi)

PEDIATRIC
Airway Anatomy
Craniofacial diproportion Large occiput cervical flexion Obligate nasal breather Narrow nasal passages Small oral cavity Large tongue Adeno tonsillar hypertrophy Horseshoe shaped epiglotis Larynx anterior cauded angle Trachea short

B (BREATHING)
TPU
Peserta mampu nafas/breathing menangani kegawatan

TPK
Peserta mampu : -Mendiagnosa kegawatan nafas -Mengetahui penyebab kegawatan nafas -Mengelola kegawatan nafas - tanpa alat - dengan alat

GANGGUAN VENTILASI
Penyebab Tindakan anestesi

Penyakit Kecelakaan trauma

Lokasi Sentral

Pusat nafas Perifer Jalan nafas Paru Rongga pleura

Dinding dada Otot nafas Syaraf & jantung

GANGGUAN VENTILASI
(penderita masih bernafas)
Look / Lihat
Sianosis Status mental Asimetri dada Takhipnea Distensi vena leher Paralisis otot nafas

Listen / dengar
Keluhan: Tak bisa nafas! Stridor, wheeze atau hilang suara nafas

gangguan ventilasi (penderita masih bernafas)

Feel / raba
Hawa ekspirasi Emfisema subkutan Krepitasi / tenderness / nyeri Deviasi trakhea

Adjuncts
Pulse oximeter CO2 detector Gas darah X-ray dada

BEBERAPA ISTILAH Ventilation Aliran (volume) udara keluar masuk paru

Tidal volume Volume udara yang dihisap/dikeluarkan pada satu kali nafas biasa 6 8 ml / kg bb 70kg: 400 55 ml

Minute volume Tidal volume x freq. 6 8 l / menit

.beberapa istilah
Hipoventilation Minute volume berkurang

Hiperventilation Minute volume meningkat

Parameter ventilasi PaCO2 N= 35 45 mmHg Hipoventilasi PaCO2 Hiperventilasi PaCO2

Criteria
Mechanics : Respiratory rate/Min Vital capacity mml/kg Inspiratory force cm h2o

Normal

Close monitoring,oxygen,p hysical Tx

Intubation Ventilation tracheostomy

12 -25 70 30 100 - 50 50 200 100 75 (air) 0,3 0,4 35 45

25 35 30 15 50 25 200 350 200 70 (mask O2) 0,4 0,6 45 60

>35, <10 < 15 < 25 > 350 < 70 (mask O2) > 0,6 > 60

Oxygenation : A a DO2 mm hg PaO2 mm Hg

Ventilation : VD/VT PaCO2 mm hg

From: Pontoppidan,H.,Laver,M.B.,and Geffin,B,Acute respiratory failure in the surgical patient, in Welch.,C.E.(ed): Advances in surgery, volume 4,Chicago, Year. Book Medical Publishers,1970,p.163 After 15 minutes of 100% O2 Except in chronic hypercapnia

DASAR PEMBERIAN VENTILASI Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) Penderita tak bernafas Nafas buatan (controlled ventilation) Penderita masih bernafas / tak adekuat Nafas bantuan (assisted ventilation) Diberikan pada akhir ekspirasi Tekanan oropharing > 25 cm H2O udara masuk esophagus distensi lambung

.dasar pemberian ventilasi

Sellicks maneuver Menekan cricoid kebelakang sehingga esophagus terjepit diantara cricoid dan corpus vertebra leher Agar : Udara tak masuk lambung Isi lambung tak mengalir ke oropharing Tak boleh pada cedera tulang leher Nafas buatan : Tidak volume 10-15ml/kg Frequensi 12-15 / m

CARA PEMBERIAN VENTILASI

Tanpa Alat Mouth Mouth to Mouth to

to mouth nose mouth and nose

Dengan Alat Safar airway Esophageal obturator airway Face mask / pocket mask Laryngeal mask Bag-valve-mask Bag-valve-tube Ventilator

Nafas buatan

Nafas berhenti

Nafas ada

SUPPLEMENTAL OXYGEN
1. Nasal cannula / prong Low flow system Flow O2 : 1-6 L/m FiO2 : 24-44% (1 L O2/M FiO2 4%) 2. Face mask Law flow system Flow O2 : 8-10 L/m FiO2 : 40-60 % 3. Face mask with oxygen reservoir Constant flow Flow O2 : 6-10 L/m FiO2 : 6L O2 / m + 60 % ((1 L O2/M FiO2 10%) 4. Venturi mask High gas flow Fixed oxygen concentration Flow O2 & FiO2 diatur 24 %, 28%, 35% dan 40%

Masker sederhana Dengan reservoir bag Flow O2 : 6-10 lpm FiO2 : 60%- 100%

FACE MASK O2 8-10 lpm FiO2 : 40-60%

NASAL PRONG O2 flow 1 6 lpm FiO2 : 24 44 %

Jackson Rees Flow O2 : 8-10 lpm FiO2 : 100%

BVM Dengan reservoir bag Flow O2 : 8-10 lpm FiO2 : 80%- 100%

BAG VALVE MASK (BVM) Dgn oksigen 8-10 lpm : 60%

BVM Dengan reservoir bag Flow O2 : 8-10 lpm FiO2 : 80%- 100%

Terapi oksigen

TRACHEO BRONCHIAL SUCTIONING

Preoksigenasi 100% 5 menit

Alat hisap : Setting suction: -80 -120 mmHg Soft catheter (steril) + lobang pengatur Tindakan aseptis sesuai prosedur Tak lebih 15 detik Diselingi oksigenasi 100% 30-60 detik

Komplikasi
Hipoksemia Stimulasi simpatis Cardiac arrest aritmia Hipertensi takhikardia

Stimulasi vagal Hipotensi bradikardia

Batuk
Perlukaan Infeksi

TIK

C (Circulation)
TPU
Peserta mampu mengelola kegawatan sirkulasi.

TPK
Peserta mampu : -Mendiagnosa gangguan sirkulasi -Melakukan penanganan gangguan sirkulasi

C (Circulation)
Assessment of organ perfusion
- Level of conciousness
- Skin color and temperature

- Pulse rate and character

- Urinary output

SHOCK

An abnormality of the circulatory system

that result in inadequate organ perfusion and tissue oxygenation

GANGGUAN SIRKULASI
Syok Disritmia

Henti jantung
dll

SHOCK RECOGNITION AND MANAGEMENT

Recognize signs of inadequate perfusion and oxygenation Identify probable cause Restore perfusion Re-evaluate patient response Immediate involvement by specialists

CLINICAL SIGNS
1. Tachycardia 2. Vasoconstriction 3. cardiac output 4. Narrow pulse pressure 5. MAP 6. blood flow

Remember :
Compensatory mechanisms

CLASSIFICATION OF SHOCK Trauma : - Haemorrhagic

- Non haemorrhagic Cardiogenic Tension pneumothorax Neurogenic Septic

.. Classification of shock
Hypovolemic :
- Haemorrhage - Diarrhoea - Burn

Distributive
- Septic - Anaphylaxsis - Spinal cord injury

.. Classification of shock
Cardiogenik :
- Arrytmias - Heart failure - Myocardial contusion / infarction

Obstructive
- Tension pneumothorax - Cardiac tamponade - Haemopneumothorax

Disscociative
- Profound anemia - Co poisoning

CO = SV X F
preload EDV VR C after load SVR

BP = CO X SVR

D (DISABILITY) TPU
Peserta mampu menilai gangguan kesadaran.

TPK
Peserta mampu : -Menilai dengan menggunakan metode AVPU -Menilai dengan menggunakan metode GCS -Menilai reaksi pupil -Memahami bahaya penurunan kesadaran -Mengetahui penyebab penurunan kesadaran.

D (DISABILITY) Baseline neurologic evaluation Level of consciousness - AVPU - GCS Pupil

GLASGOW COMA SCALE

Eye opening (E) Variabels Spontaneous To speech To pain None Obeys commands Localizes pain Normal flexion (withdraws) Abnormal flexion (decorticate) Extension (decerebrate) Non (Flaccid) Oriented Confused conversation Inappropriate words Incomprehensible sounds None Score 4 3 2 1 6 5 4 2 1 5 2 1

Best motor response (M)

Verbal response (V)

4 3

GCS score = (E+M+V) Best possible score= 15 worst possible sore =3

PEDIATRIC VERBAL SCORE

Verbal response Appropriate words or social smile, fixes and follows Cries, but consolable Persistently irritable Restless, agitated None 5 4 3 Score

2 1