TATALAKSANA ASMA PADA ANAK

Definisi
Menurut GINA, konsep inflamasi sebagai dasar mekanisme terjadinya asma. Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan imflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari.

Klasifikasi
Konsensus nasional asma anak membagi asma menjadi 3 yaitu : asma episodik jarang (asma ringan), asma episodik sering (asma sedang), asma persisten (asma berat).

TATA LAKSANA ASMA JANGKA PANJANG

Tujuan: 1. Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak, termasuk bermain dan berolahraga 2. Sesedikit mungkin angka absensi sekolah 3. Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari

3. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang menyolok pada PEF 4. Kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan 5. Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Algoritma tatalaksana jangka panjang

Asma episodik jarang (asma ringan)
Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan / oral) bila perlu
6-8 minggu obat, dosis/dosis

> 3x

< 3x

Asma episodik sering (asma sedang)

Tambahkan obat pengendali: kromoglikat / nedokromil hirupan*)

6-8 minggu, respons

(-)

(+)

Asma persisten (asma berat)

Obat pengendali: ganti steroid hirupan dosis rendah Obat pereda: -agonis teruskan
6-8 minggu, respons

(-)

(+)

6-8 minggu, respons

(-)

(+)

(asma berat)

Pertimbangkan penambahan salah 1: -agonis kerja panjang -agonis lepas terkendali teofilin lepas lambat

6-8 minggu, respons (-)

(+)

Naikkan dosis steroid hirupan

6-8 minggu, respons (-)

(+)

Tambahkan steroid oral

*) ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rinitis

PENCEGAHAN ASMA
Pengendalian lingkungan, pemberian ASI, penghindaran makanan berpotensi alergenik, dengan atau tanpa pengurangan pajanan terhadap debu dan tungau rumah akan mengurangi prevalensi asma dalam jangka panjang. Pendidikan asma Media massa

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

Asma episodik jarang (asma ringan ) meliputi 75% populasi asma anak . serangan asma sekali dalam 4-6 minggu . mengi ringan setelah aktivitas berat . diantara serangan, tanpa gejala dan uji fungsi paru normal. Terapi profilaksis (pengendali) tidak diperlukan

Asma episodik sering (asma

sedang)

meliputi 20% populasi anak . serangan lebih sering, seminggu sekali atau kurang . mengi pada aktivitas sedang, yang dapat dicegah dengan obat. Uji fungsi paru mendekati normal. Terapi profilaksis (pengendali) biasanya diperlukan.

Asma persisten (asma berat)

meliputi 5% populasi asma anak. Serangan sering, lebih dari pada tiga kali dalam seminggu . Uji fungsi paru normal . Terapi profilaksis (pengendali) harus diberikan

Penilaian derajat serangan

Parameter
Aktivitas (bayi) Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi

Ringan
Berjalan (menangis keras) Kalimat Bisa baring Mungkin teragitasi Tidak ada

Sedang

Berat

Ancaman gagal napas

Berbicara Istirahat (menangis (berhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata Lebih suka duduk Biasanya teragitasi Tidak ada Duduk bertopang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Bingung

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Nyaring, Terdengar Sulit / tidak eksp. + insp. tanpa steto. terdengar Sedang Berat

Otot bantu napas Retraksi Laju napas Laju nadi

Biasanya tidak Dangkal, ret. interkostal Takipnu Normal

Biasanya ya Ya

Gerakan paradok Sedang, + Dalam, + Dangkal / ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang Takipnu Takipnu Menurun Takikardi Takikardi Bradikardi Tidak ada (Otot lelah)

Pulsus Tidak ada Ada Ada paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik) -pra b.dilat. >60% 40-60% <40% -pasca b.dil >80% 60-80% <60% SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2 PaCO2 Normal <45 mmHg >60 mmHg <45 mmHg <60 mmHg >45 mmHg

Tujuan tatalaksana serangan

Meredakan penyempitan jalan napas secepat mungkin. Mengurangi hipoksemia . Mengembalikan fungsi paru kekeadaan normal secepatnya . Rencana tatalaksana untuk mencegah kekambuhan.

Tatalaksana serangan
Dibagi

dua yaitu tatalaksana dirumah dan di rumah sakit Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien (atau orang tuanya) sendiri di rumah. Tatalaksana langsung: dinilai derajat serangannya menurut klasifikasi diatas sesuai fasilitas yang tersedia di klinik

Algoritma serangan asma

Klinik / IGD Nilai derajat serangan Tatalaksana awal

nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik
jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan ringan
( nebulisasi 1x, respons baik )

Serangan sedang ( nebulisasi 2-3x,

repons parsial ) berikan O2

obesrvasi 1-2 jam efek bertahan, boleh pulang

nilai ulang sedang Ruang Rawat Sehari pasang infus

Serangan berat ( nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal nilai ulang berat, rawat inap foto Ro toraks pasang infus

Boleh pulang bekali -agonis

(hirupan / oral) jika ada obat pengendal, teruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kontrol proevaluasi

Rng. Rawat Sehari

Oksigen teruskan

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

steroid oral
nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis stabil boleh pulang 12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan: Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.

Kriteria rawat di Ruang Rawat

Intensif
tidak

ada respons sama sekali terhadap tatalaksana awal di IGD dan/atau perburukan asma yang cepat . adanya kebingungan,pusing dan tanda lain ancaman henti napas, atau hilangnya kesadaran.

 tidak

ada perbaikan dengan tatalaksana baku di ruang rawat inap. ancaman henti napas: hipoksemia tetap terjadi walaupun sudah diberi oksigen ( kadar PaO2 < 60mmHg dan atau PaCO2 < 60 mmHg, walaupun tentu saja gagal napas dapat terjadi dalam kadar PaCO2>45 mmHg, walaupun tentu saja gagal napas dapat terjadi dalam kdar PaCO2 yang lebih tinggi atau lebih rendah).

Tatalaksana jangka panjang Asma ringansedang: budesonide & nedokromil memberikan efek yang lebih baik daripada plasebo dalam hal fungsi paru. Budesonide inhalasi memberikan perbaikan jalan nafas dan kontrol terhadap asma lebih baik daripada plasebo dan nedocromil. Efek samping budesonide sangat kecil meliputi pengurangan kecepatan pertumbuhan anak.(Long Term Effects of Budesonide or Nedocromil in children with Asthma N Engl J Med 2000;343:1054-63)

Anak asma yang mendapatkan terapi budesonide jangka panjang memberikan pertumbuhan tinggi yang normal pada saat dewasa. (Effect of Long-Term Treatment with Inhaled Budesonide on Adult Height in Children With Asthma, N Engl J Med 2000;343:1064-9) Fluticasone mempunyai efek penekanan fengsi adrenal yang lebih kecil dibandingkan beklometason. Penambahan spacer perlu dilakukan pada pengobatan dengan steroid inhalasi dosis tinggi. (Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma, Arch Dis Child 1997; 76: 405-410)

 Terdapat

perbaikan gejala klinis sebagai respon dari pemakaian flutikason pada kelompok bayi dengan risiko tinggi asma (riwayat atopi). (Persistent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone, Arch Dis Child 2001; 85: 143-148)

Tatalaksana serangan asma Penambahan dosis ganda antikolinergik pada pemberian agonis aman, memberikan perkembangan fungsi paru, dan menghindarkan anak dari rawat inap di rumah sakit pada 1 pasien dari 11 pasien yang diterapi. Beberapa penelitian menyebutkan tentang pemakaian obat tersebut pada anak usia sekolah dan pada saat serangan asma akut. (Should inhaled anticholinergics be added to agonists for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review, BMJ 1998;317:971-7)

 Tidak

ada bukti yang menunjukkan bahwa alat inhaler alternatif yang lain lebih efektif daripada pressurised metered dose inhaler standar. Dan pressurised metered dose inhaler standar masih paling murah. (Systematic review of clinical effectiveness of pressurised metered dose inhaler versus other hand held inhaler devices for delivering 2 agonist bronchodilators in asthma, BMJ 2001; 323: 1-7)

PENATALAKSANAAN PADA KASUS

O2 1 l/mnt, aminofilin 1 mg/kgBB/jam, deksametason 3x10 mg intra vena, nebulizer ventolin+atrovert / 2 jam. Pada anak dengan eksaserbasi asma berat pemberian ipratropium pada terapi albuterol dan kortikosteroid akan menurunkan hospitalisasi. (Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma, N Eng J Med 1998; 339: 1030-5 )

 Pemberian

aminofilin memberikan perbaikan yang besar pada spirometri dalam 6 jam dan saturasi oksigen pada 30 jam pertama. (Randomised controlled trial of aminophyline for severe acute asthma, Arch Dis Child 1998; 79: 405-410)