KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PENGETAHUAN, SIKAP, DUKUNGAN KELUARGA DAN

KADER TERHADAP PEMANFAATAN POSYANDU LANJUT USIA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDAR DOLOK KECAMATAN
PAGAR MERBAU KABUPATEN DELI SERDANG
No. Responden ( Lansia ) :
A. Identitas Umum
1. Nama (Inisial) : ........................................................................................
2. Umur : ........................................................................................
3. Suku : ........................................................................................
4. Jenis kelamin : ........................................................................................
5. Pendidikan terakhir : ........................................................................................
6. Pekerjaan saat ini : .........................................................................................
7. Rumah yang lansia tempati sekarang adalah.
a. Rumah sendiri
b. Rumah anak
c. Rumah cucu
d. Dan lain-lain, sebutkan ......................................................................................
8. Siapakah orang yang paling dekat dengan bapak / ibu?
a. Suami / istri
b. Anak
c. Menantu
d. Cucu
e. Lain-lain, sebutkan .............................................................................................
Universitas Sumatera UtaraB. Jarak Ke Posyandu Lansia

1. Jarak tempat tinggal ke posyandu lansia dekat.

a. Ya
b. Tidak
2. Waktu yang diperlukan dari tempat tinggal ke posyandu sebentar.
a. Ya
b. Tidak
3. Sarana transportasi mudah.
a. Ya
b. Tidak
4. Kondisi jalan baik.
a. Ya
b. Tidak
5. Biaya transportasi murah.
a. Ya
b. Tidak
C. Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia
1. Menurut Bapak/ Ibu, apa yang dimaksud dengan posyandu lansia ?
d. Pembinaan kesehatan lansia dalam meningkatkan kesehatan, kemampuan
untuk mandiri, produktif dan berperan aktif yang dilakukan setiap bulannya.
e. Tempat pengobatan untuk lansia.
f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Menurut bapak/ Ibu, apakah manfaat dari posyandu lansia ?

d. Untuk meningkatkan kesehatan, kemampuan untuk mandiri produktif dan

berperan aktif.
Universitas Sumatera Utarae. Untuk mendapatkan pengobatan secara gratis.
f. Tidak tahu
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Menurut Bapak/ Ibu, apakah jenis kegiatan yang ada di posyandu lansia ?
d. Pemeriksaan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pemberian makanan
tambahan, olah raga.
e. Pencatatan Kartu Menuju Sehat (KMS) lansia.
f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Menurut Bapak/ Ibu, untuk apa dilakukan penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan pada saat Bapak/ Ibu di posyandu lansia ?
d. Untuk pemeriksaan status gizi.
e. Untuk pencatatan petugas puskesmas.
f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Menurut Bapak/ Ibu, untuk apa dilakukan pengukuran tekanan darah di posyadu
lansia ?

d. Untuk mengetahui status kesehatan lansia.

e. Untuk data pelengkap bagi petugas kesehatan.
f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara
...................................................................................................................................
6. Menurut Bapak/ Ibu, pemberian makanan tambahan yang bagaimana yang sesuai
untuk dikonsumsi oleh lansia ?
d. Jenis makanan yang memperhatikan aspek kesehatan dan gizi untuk lansia.
e. Jenis makanan yang enak dan murah
f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
7. Menurut Bapak/Ibu, jenis makanan tambahan seperti apa yang sebaiknya
diberikan di posyandu lansia ?
d. Lunak.
e. Padat/keras
f. Tidak tahu
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Menurut Bapak/ Ibu, apa manfaat dari jenis kegiatan dalam bentuk olah raga yang
dilakukan di posyandu lansia ?
d. Untuk meningkatkan kebugaran.

e. Untuk kekompakkan antar lansia lainnya.

f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Menurut Bapak/ Ibu, untuk apa dilakukan penyuluhan kesehatan di posyandu
lansia ?
Universitas Sumatera Utaraa. Untuk memberikan komunikasi, informasi, dan edukatif pada lansia.
b. Untuk mendengarkan petugas kesehatan dalam menyampaikan program kerja
puskesmas
c. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
10. Menurut Bapak/ Ibu, untuk apa buku KMS lansia diisi setiap bulannya ?
d. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan pribadi lansia
e. Untuk data pelengkap bagi petugas kesehatan
f. Tidak tahu
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
11. Menurut Bapak/ Ibu, untuk apa peran serta keluarga dalam pelaksanaan posyandu
lansia ?
d. Sebagai motivator untuk mengantar dan mengingatkan lansia jika lupa jadwal
posyandu lansia.

e. Sebagai pedamping saja sewaktu berada di posyandu lansia

f. Tidak tahu.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/ Ibu:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
D. Sikap Lansia Terhadap Posyandu Lansia
No. Pernyataan
Jawaban
Sangat
Setuju Setuju Kurang
Setuju
Tidak
Setuju
Sangat
Tidak
Setuju
Universitas Sumatera Utara1. Bapak/ Ibu seharusnya bersedia untuk
menghadiri posyandu lansia setiap
bulannya.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
2. Kegiatan posyandu lansia bermanfaat
dalam menjaga kesehatan Bapak/ Ibu.

Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu:

...................................................................
...................................................................
...................................................................
3. Bapak/Ibu seharusnya mengikuti kegiatan
yang dilakukan di posyandu lansia berupa
penyuluhan kesehatan.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu:
...................................................................
...................................................................
...................................................................
4. Bapak/Ibu seharusnya mengikuti kegiatan
yang dilakukan di posyandu lansia berupa
penimbangan berat badan.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu:
...................................................................
...................................................................
...................................................................
5. Bapak/Ibu seharusnya mengikuti kegiatan
yang dilakukan di posyandu lansia berupa
pengukuran tinggi badan.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :
...................................................................
...................................................................
...................................................................

6. Bapak/Ibu seharusnya mengikuti kegiatan

yang dilakukan di posyandu lansia berupa
pengukuran tekanan darah.
Universitas Sumatera UtaraBeri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
7. Bapak/Ibu seharusnya mengikuti kegiatan
yang dilakukan di posyandu lansia berupa
olah raga ringan.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
8. Bapak/ Ibu seharusnya menerima
makanan tambahan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan di posyadu lansia.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
9. Bapak/ Ibu seharusnya menerima buku
KMS (Kartu Menuju Sehat) oleh petugas
posyandu lansia.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu :

...................................................................
...................................................................
...................................................................
10. Seharusnya keluarga lansia ikutserta
dalam setiap kegiatan posyandu lansia.
Beri penjelasan atas jawaban Bapak/Ibu:
...................................................................
...................................................................
...................................................................
E. Dukungan Keluarga
1. Apakah keluarga Bapak/Ibu mengetahui informasi tentang adanya kegiatan
posyandu lansia ?
Universitas Sumatera Utaraa. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
2. Apakah keluarga Bapak/Ibu memberikan informasi yang berhubungan dengan
kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
3. Apakah keluarga Bapak/Ibu memberitahukan tempat-tempat dilaksanakan
posyandu lansia kepada Bapak/Ibu ?
a. Ya

Posyandu dilaksanakan di Desa: .. , Dusun:.. Nama Posyandu:

b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
4. Apakah keluarga Bapak/Ibu mengingatkan jadwal dilaksanakannya posyandu
lansia kepada Bapak/Ibu?
a. Ya
Posyandu dilaksanakan tanggal : .., jam :, setiap bulan
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara5 Setelah mengetahui tentang posyandu lansia, apakah Bapak/Ibu secara
serta
merta berminat untuk ikut serta dalam kegiatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
6 Apakah keluarga Bapak/Ibu setuju dengan kegiatan-kegiatan yang ada pada di
posyandu lansia seperti: penyuluhan kesehatan, penimbangan berat badan,
pengukuran tinggi badan, dan pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
7. Apakah keluarga menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk pergi ke posyandu?

a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
8. Apakah keluarga mendukung pada saat Bapak/Ibu menyatakan akan mengikuti
kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara9. Apakah keluarga bersedia menemani pada saat Bapak/Ibu menyatakan
akan
mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
10.Apakah keluarga bersedia menemani sampai selesai jika Bapak/Ibu menyatakan
akan mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
Beri penjelasan atas pilihan Bapak/Ibu......................................................................
....................................................................................................................................
F. Dukungan Kader
1. Apakah kader mengajak Bapak/ Ibu untuk datang ke posyandu?
a. Ya

b. Tidak
2. Apakah kader menjelaskan manfaat posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kader memberi tahu jadwal pelaksanaan posyandu kepada Bapak/ Ibu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah kader memberitahu tempat pelaksanaan posyandu kepada Bapak/ Ibu?
a. Ya
Universitas Sumatera Utarab. Tidak
5. Apakah kader menanyakan kondisi kesehatan Bapak/ Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kader bertanya tentang keluhan- keluhan yang sering Bpk/Ibu rasakan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah kader mendengar keluhan yang Bapak/ Ibu sampaikan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah kader menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk mengikuti kegiatan di
posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah kader menjelaskan kepada Bapak/ Ibu bagaimana manfaat kesehatan ?
a. Ya

b. Tidak
10. Apakah kader menyarankan kepada Bapak/ Ibu untuk menjaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah kader menyuruh Bapak/ Ibu datang ke posyandu secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah kader menganjurkan kapada Bapak/ Ibu untuk menjaga kesehatan ?
a. Ya
Universitas Sumatera Utarab. Tidak
13. Apakah Bpk/Ibu pernah dijemput kerumah oleh kader jika tidak datang ke
poyandu ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kader menyarankan kepada Bapak/ Ibu datang sendiri ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah kader mengatakan kepada Bapak/ Ibu agar tidak tergantung kepada orang
lain ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah kader menjelaskan bahwa kalau aktif ke posyandu itu untuk kepentingan
Bpk/Ibu?
a. Ya
b. Tidak

G. Dukungan Kepala Desa

a. Ya
1. Kepala desa menghimbau masyarakat agar membantu kader posyandu dalam
memberikan penyuluhan/penyebarluasan informasi kesehatan bagi lansia
b. Tidak
Universitas Sumatera Utaraa. Ya
2. Kepala desa menggerakkan masyarakat untuk mengajak usia lanjut untuk hadir
dan berpartisipasi dalam kegiatan posyandu lansia.
b. Tidak
a. Ya
3. Melaksanakan musyawarah bersama kader posyandu dan masyarakat setempat
untuk menyusun rencana kegiatan, pembagian tugas, dan jadwal kegiatan
posyandu lansia.
b. Tidak
4. Apakah kepala desa menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk mengikuti kegiatan
posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kepala desa menyarankan kepada keluarga Bapak/ Ibu supaya
mendukung Bapak/Ibu dalam mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kepala desa mengatakan kepada Bapak/ Ibu agar tidak tergantung kepada
orang lain dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan di posyandu lansia ?
a. Ya

b. Tidak
7. Menggali dan menggalang sumberdaya, termasuk pendanaan bersumber
masyarakat
a. Ya
dalam mendukung kegiatan-kegiatan di posyandu lansia ?
b. Tidak
Universitas Sumatera Utaraa. Ya
8. Kepala desa membantu posyandu lansia dalam menyediakan tempat yang nyaman
bagi lansia yang datang ke posyandu lansia
b. Tidak
a. Ya
9. Kepala desa membantu posyandu lansia untuk menyediakan alat-alat dan bahan
dalam mendukung pelaksanaan posyandu lansia
b. Tidak
H. Pemanfaatan Posyandu Lansia
1. Apakah Bapak/ Ibu rutin mengunjungi posyandu lansia dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya (Jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan no. 2)
b. Tidak, Jika tidak mengapa ?
2. Apakah Bapak/ Ibu memiliki KMS lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setiap bulannya Bapak/ Ibu menghadiri posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti

kegiatan berupa penimbangan berat badan ?

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tinggi badan ?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara6. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu
mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa olah raga ringan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa penyuluhan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Pada saat menghadiri posyandu, apakah Bapak/ Ibu didampingi oleh keluarga ?
a. Ya
b. Tidak