Form ESR - I04 - 01 Revisi: 02

Environment and Social Responsibility Division

FORM KRITERIA ASESMEN ASTRA GREEN COMPANY - LK3 Manufaktur Tanggal Penilaian:
Mengetahui Top Management Asesor I Asesor II Asesor III Asesor IV

PERUSAHAAN :
ALAMAT :

No. Asesmen : NO KRITERIA PROGRAM Nilai Elemen Nilai Elemen

Penilaian Nilai Asesor

Persentase per Pilar

I 1 2 3 4 5 6 7

GREEN STRATEGY Strategic Planning LK3 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan Penyusunan Program Pengelolaan LK3 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3 Mekanisme Review Strategic Networking & Alliances Pengelolaan Dokumen Total Green Strategy 60 195 210 45 155 50 85 800 60 195 210 45 155 50 85 800 60 0 0 0 0 0 0 60
% Gstra = .................... 100% .................... % Gstra = Nilai Asesor 100% NEA

% Gstra =

7.50%

II 8 9

GREEN PROCESS Desain dan Kriteria Desain Desain LK3 Ergonomi Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian 45 30 50 90 45 50 80 55 35 95 40 320 35 60 55 90 70 60 155 60 30 140 100 10 1800 45 30 50 90 45 50 80 55 35 95 40 320 35 60 55 90 70 60 155 60 30 120 100 10 1780 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% Gproc = .......... .......... 100 % .......... .......... % Gproc = Nilai Asesor NEA 100 %

10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja 11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin 12 Alat Pelindung Diri (APD) 13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja 14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun 15 Penerapan Cleaner Production 16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas) Pemeriksaan, Investigasi dan Permit 17 Inspeksi Terencana 18 Maintenance 19 Tata Rumah Tangga 20 Pemantauan dan Pengukuran 21 Konstruksi 22 Drainase 23 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat 24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3 25 Sistem Permit Fasilitas 26 Instalasi Listrik 27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan 28 Program Penghijauan 29 Pengendalian Kesehatan Pengendalian Supplier/Kontraktor 30 Umum 31 Penyediaan Jasa Boga Total Green Process III GREEN PRODUCT 32 Pengembangan Produk 33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan 34 Spesifikasi Produk Total Green Product IV GREEN EMPLOYEE 35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian 36 Komunikasi Total Green Employee

% Gproc =
% Gprod =

0.00%
Nilai Asesor NEA .......... .......... .......... .......... 100 %

65 135 225 425

65 135 225 425

0 0 0 0
% Gprod = 100 %

% Gprod =
% G empl =

0.00%
Nilai Asesor NEA 100 %

275 75 350

275 75 350

0 0 0
% G empl .......... .......... = 100 % .......... ..........

% Gempl =

0.00%

1.88%
STATUS AKHIR AGC
EMAS HIJAU BIRU MERAH

AGC CONFORMITY PERCENTAGE

90 - 100 76 - 89 51 - 75 21 - 50 X

CP-PROPER
EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM X

CP-SAFETY
EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM

LEGAL COMPLIANCE
X
90 - 100 76 - 89 51 - 75 21 - 50 0 - 20

Major NC (tuliskan item kritis/utama yang menyebabkan status Merah/Hitam) 1. ACP

HITAM

0 - 20

2. CP-PROPER

LTI - FR dengan jumlah karyawan = FR = < 100

<5 5 x 9 9 < x 14 14 < x 20 >20

0 #DIV/0! 500
<1

Org

SR = #DIV/0!
3. CP-SAFETY #DIV/0! < 170 #DIV/0! 170 x 374 #DIV/0! 375 x 749 #DIV/0! 750 x 1749 #DIV/0! 1750

100-299
< 1,5 1,5 x 3,4 3,5 x 5,4 5,5 x < 7 7

300-499
<1 1 x 2,4 2,5 x 3,4 3,5 x 4,4 4,5

1 x 1,9 2 x 2.9 3 x <4 4

4. LEGAL COMPLIANCE

Note: Pembulatan dilakukan kebawah, contoh: 20,9% = 20%; 209,9 = 209.

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal 1/24

Environment and Social Responsibility Division

NO KRITERIA PROGRAM

FORM KRITERIA ASESMEN ASTRA GREEN COMPANY - LK3

Metode Verifikasi SE NILAI RSE A KETERANGAN

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Manufaktur

I GREEN STRATEGY 1 Strategic Planning LK3 1.1 Dalam proses perencanaan, Perusahaan (Group) telah menganalisis implikasi kondisi internal (kinerja operasional, kinerja LK3, dll) dan eksternal (bisnis, peraturan perundangan, standar, dll) terhadap bidang LK3 secara regular dan terdokumentasi; contoh dengan menggunakan SWOT Analysis , Stakeholder Analysis , dan lain-lain.

15

15

1.2

Goal/Strategy LK3 (yang berkorelasi dengan pilar Green Strategy , Green Process, Green Product dan Green Employee ) berada pada dokumen perencanaan Perusahaan dalam bentuk: Visi/Misi. Five Years Policy / Three Years Policy One Year Policy yang memuat guidelines, objective & target, KPI, dan priority measure D D D D

35 10 10 15 10 60 10 10 15 10 60

1.3

Perusahaan telah menjabarkan One Year Policy pada setiap fungsi ataupun level organisasi.

SUB TOTAL 2 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan 2.1 Kebijakan LK3 2.1.1 Top Management/ pimpinan tertinggi instalasi sudah membuat dan menyetujui kebijakan LK3 secara tertulis. 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 Kebijakan disusun setelah melalui proses dialog/konsultasi dengan wakil tenaga kerja. Kebijakan memastikan ruang lingkup dan kesesuaian dengan sifat, skala & dampak dari produk/jasanya. Kebijakan LK3 bersifat jelas dan detail untuk menuntun ke tujuan dan sasaran. D Berisi komitmen dan tekad yang jelas untuk melakukan perbaikan secara berkesinambungan. Berisi komitmen untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Kebijakan meliputi komitmen yang jelas untuk mematuhi hukum dan peraturan LK3 yang berlaku, termasuk persyaratan LK3 lain yang terkait dengan perusahaan. Kebijakan LK3 telah dikomunikasikan kepada seluruh karyawan (permanen/sementara), pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak LK3 perusahaan. Kebijakan LK3 telah dipahami oleh seluruh karyawan (permanen/ sementara), pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak LK3 perusahaan. D D

D D D

10 10 10 10 10 10

10

2.1.8

15

2.1.9

L/PP L

25 10

2.1.10 Kebijakan LK3 tersedia untuk publik. 2.2 Struktur Organisasi & Tanggung Jawab 2.2.1 Perusahaan memiliki struktur organisasi yang bertanggung jawab dalam pengelolaan LK3 (built in dalam setiap unit kerja) yang telah disosialisasikan kepada seluruh karyawan, contoh: P2K3L, Departemen EHS, dll.

15

2.2.2 2.2.3

Perusahaan memiliki Director in Charge (DIC) yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3. Perusahaan telah menetapkan wakil manajemen (Management Representative ) yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3. Perusahaan telah menetapkan Person in Charge (PIC) yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3. Aturan, tanggung jawab, dan wewenang setiap bagian / perorangan untuk menerapkan sistem pengelolaan LK3: a. Telah didefinisikan, didokumentasikan dan dikomunikasikan. b. Telah dipahami oleh seluruh anggota dalam struktur organisasi

10

10

2.2.4 2.2.5

10 30

D L 195

15 15 0

SUB TOTAL 3 Penyusunan Program Pengelolaan LK3 3.1 Identifikasi Aspek dan Penilaian Dampak/Resiko 3.1.1 Perusahaan memiliki diagram alir yang dapat menggambarkan keseluruhan rangkaian proses bisnis (aliran material, energi, limbah cair/padat, dan dampak penting LK3), mulai permintaan pelanggan hingga barang siap dipasarkan ke pelanggan dan dimutakhirkan/diperbaharui. 3.1.2 Memiliki dan menerapkan prosedur identifikasi aspek LK3 dari setiap aktivitas, produk dan jasa; termasuk aspek yang terkait dengan ergonomi dan aspek kesehatan. Hasil analisis aspek penting LK3 telah memperhatikan setiap input dan output sesuai dengan diagram alir dari semua aktivitas, produk atau jasa saat ini & saat sebelumnya yang relevan (termasuk keadaan abnormal dan kondisi emergency ). Perusahaan telah melakukan evaluasi dan menentukan prioritas pengendalian terhadap aspek LK3 yang berdampak penting, dan ditindaklanjuti melalui program kerja / pengendalian operasional / kesiapsiagaan tanggap darurat.

15

10

3.1.3

15

3.1.4

15

3.1.5

Perusahaan memutakhirkan/memperbaharui hasil identifikasi aspek LK3 secara reguler atau jika terjadi perubahan kegiatan, produk atau jasa.

D/L

10

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 3/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO 3.2 KRITERIA PROGRAM Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain 3.2.1 Memiliki dan menerapkan prosedur identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lain, mencakup: identifikasi peraturan, pemutakhiran peraturan setiap ada perubahan, akses pada instansi terkait, dan distribusi informasi peraturan ke bagian terkait. 3.2.2 Perusahaan memiliki daftar perundangan dari hasil identifikasi dan memutakhirkan peraturan perundangan dan persyaratan lain sesuai dengan prosedur. Perusahaan telah mendistribusikan dan mengkomunikasikan ke seluruh unit sehingga karyawan yang terkait memahaminya. Perusahaan telah melakukan evaluasi tingkat pemenuhan peraturan LK3 terkait secara berkala dan menindaklanjuti hasil evaluasinya Metode Verifikasi SE NILAI RSE A KETERANGAN

10

10

3.2.3 3.2.4 3.3

D/L D

15 15

Penyusunan Program Memperhatikan: 3.3.1 Program disusun dengan memperhatikan: - AMDAL (UKL/UPL), dan atau hasil identifikasi aspek & dampak penting/resiko LK3 - Upaya pencegahan pencemaran dan kecelakaan kerja - Program kesehatan yang bersifat preventif dan promotif - Penerapan standar LK3 di sub-kontraktor, vendor dan partner serta memenuhi kelengkapan legal compliance yang disyaratkan oleh perusahaan, contoh: Ijin vendor catering, ijin pengangkutan dan pemanfaat limbah B3 - Pengembangan, realisasi dan promosi Green Product Perusahaan memastikan keterkaitan antara dokumen perencanaan jangka panjang dan pendek (elemen 1.2) dengan program pengelolaan LK3. Program memiliki kerangka waktu yang jelas, apa yang akan dicapai, bagaimana dan siapa yang melakukannya.

75 D D D 15 15 15

15

D D D 10 10 210

15

3.3.2 3.3.3 SUB TOTAL

4 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3 4.1 Dokumen Perencanaan Budget LK3 Perusahaan memiliki dokumen perencanaan seluruh pengeluaran (Operational Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3. 4.2 Dokumen Realisasi Budget LK3 Perusahaan memiliki dokumentasi realisasi budget aktifitas LK3 dalam periode tertentu, contoh: kuartalan atau semester. Laporan Akhir Tahun Perusahaan memiliki dokumen pelaporan/realisasi budget pengeluaran (Operational Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3 selama satu tahun terakhir

15

15

4.3

15

SUB TOTAL 5 Mekanisme Review Review Pelaksanaan Program LK3 5.1 5.1.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme evaluasi pencapaian seluruh program pengelolaan LK3 termasuk kegiatan pengembangan green product secara berkala. 5.1.2 5.1.3 5.2 Program-program telah di-review (revisi bila perlu) bila terjadi pengembangan baru atau modifikasi aktivitas, produk atau jasa. Perusahaan memastikan adanya corrective & preventive action dan tindak lanjutnya bila terjadi penyimpangan pada pelaksanaan program.

45

10

D D/L

10 15

Audit SMLK3 5.2.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme audit sistem manajemen LK3 secara berkala (minimal satu tahun sekali untuk seluruh ruang lingkup proses bisnis). 5.2.2 Audit dilakukan oleh personil yang berkompeten dan independen. 5.2.3 Perusahaan memastikan adanya penindaklanjutan dari hasil audit LK3. Tinjauan Manajemen SMLK3 5.3.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur tinjauan manajemen, minimal satu tahun sekali 5.3.2 Tinjauan manajemen mencakup: - Kebijakan LK3 - hasil audit internal dan evaluasi penaatan terhadap persyaratan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang diikuti organisasi - komunikasi dari pihak eksternal yang berkepentingan, termasuk keluhan dalam bidang LK3 - kinerja LK3 organisasi - tingkat pencapaian tujuan dan sasaran LK3 termasuk kegiatan pengembangan green product - status tindakan perbaikan dan pencegahan - tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya - situasi yang berubah, termasuk perkembangan pada persyaratan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan aspek lingkungan - rekomendasi perbaikan 5.3.3 5.3.4 Tinjauan manajemen dilakukan oleh Top Management/ Pimpinan Tertinggi Instalasi. Perusahaan telah menindaklanjuti hasil tinjauan manajemen, dan memastikan efektifitas tindak lanjutnya .

D D D/L

10 10 15

5.3

10 50

D D D D D D D D D D D/L 10 15 155

5 5 5 5 5 5 5 5 10

SUB TOTAL

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 4/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM Metode Verifikasi 6 Strategic Networking & Alliances 6.1 Perusahaan, dalam satu tahun terakhir, pernah mendapat penghargaan / pengakuan dari pihak eksternal (minimal dari institusi tingkat kabupaten/kotamadya) atas pencapaian kinerja pengelolaan: a. Lingkungan b. K3 c. Sertifikasi SML/SMK3 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk menerima, mendokumentasikan, serta menanggapi keluhan (complaint ) dan permintaan dari luar yang relevan dengan sistem pengelolaan LK3. D D D D/L 15 50 0 SE NILAI RSE A KETERANGAN

35 10 10 15

6.2

SUB TOTAL 7 Pengelolaan Dokumen 7.1 Elemen utama sistem pengelolaan LK3 sudah diidentifikasi, dijelaskan dan didokumentasi (bisa dalam bentuk Pedoman Pengelolaan LK3). 7.2 Memiliki dan menerapkan prosedur untuk memastikan bahwa setiap dokumen dikendalikan, dipelihara, direview secara periodik, direvisi bila perlu, diperiksa, dan disetujui oleh orang yang berwenang. Terdapat pengendalian terhadap dokumen kadaluarsa. Apabila disimpan, maka seluruh dokumen kadaluarsa teridentifikasi dengan baik. Menjamin bahwa dokumen yang berlaku (revisi terakhir) tersedia di semua bagian yang terkait (dokumen kadaluarsa tidak digunakan kembali). Semua dokumen SMLK3 (manual, SOP, IK, form, dll) diidentifikasi, mudah dibaca, dilengkapi tanggal, status revisi, disimpan, dan dipelihara dengan baik. Perusahaan memastikan dokumen yang terkait dengan legal (surat ijin perusahaan, dokumen legal customer, atau dokumen penting lainnya) diberi identifikasi dan dikendalikan. Memastikan dokumen yang berasal dari luar (external document ) dikenali dan distribusinya dikendalikan. Memastikan bahwa setiap perubahan dan status terkini dari dokumen teridentifikasi.

15

D/L

10

7.3 7.4 7.5 7.6

D/L D/L D/L

10 10 10

10

7.7 7.8

D/L D/L

10 10 85 800 60 0

SUB TOTAL TOTAL GREEN STRATEGY II GREEN PROCESS Desain dan Kriteria Desain 8 Desain LK3 8.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan standar LK3 yang dipakai sebagai pedoman dalam membuat desain proses, peralatan, infrastruktur, dan area kerja lainnya (contoh: standar pewarnaan, standar perlengkapan pencegahan pencemaran dan kecelakaan, standar perkabelan, standar penerangan, plant lay-out, dan standar-standar teknis lainnya). 8.2 Semua desain dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap LK3 telah diidentifikasi dan didokumentasikan oleh petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan. Perusahaan telah melakukan verifikasi (pengesahan/tinjauan ulang) terhadap proses desain & modifikasi proses/alat/area kerja dengan mempertimbangkan standar LK3 (dalam satu tahun terakhir waktu asesmen). Verifikasi pemenuhan persyaratan LK3 pada proses desain & modifikasi dilakukan olen personil yang berkompeten di bidang terkait.

D/L

15

10

8.3

10

8.4

D/L

10 45 0

SUBTOTAL 9 Ergonomi 9.1 Penerapan desain/modifikasi area dan fasilitas kerja untuk (selama 1 tahun terakhir masa asesmen): menghindari pekerjaan repetitif (gerakan yang berulang pada waktu yang relatif lama). menghindari pembebanan berlebihan (over exertion) pada otot. mempertahankan sikap (postur) kerja yang baik (contoh: penggunaan adjustable chair, platform/penyangga, foot control, dll). L/PP L/PP L/PP

30 10 10 10 30 0

SUBTOTAL Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian 10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja 10.1 Plant lay-out tertata baik (sehingga aliran proses dapat berjalan lancar, tidak terjadi bottle neck & hambatan) sehingga aman dan tidak berpotensi mengakibatkan incident (unsafe condition) . 10.2 Daerah kerja dilengkapi dengan pagar pelindung (di sekitar lubang pada lantai & tepi lantai pada ketinggian) serta dipasang toe board , jembatan jalanan di atas pipa, dll. 10.3 Perusahaan menetapkan area yang perlu pembatasan ijin masuk berdasarkan penilaian aspek LK3 dan memasang rambu-rambu pembatasan akses terhadap area-area tersebut. (Contoh. Akses menuju area berbahaya dapat dikunci dan kuncinya dipegang oleh PIC yang berwenang) SUBTOTAL 11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin 11.1 Semua transmisi tenaga & bagian berputar lainnya dilindungi dengan tutup pelindung keselamatan yang memadai (seperti: insulasi dan cover guard ). insulasi pada peralatan listrik: Trafo, etc cover guard pada bagian berputar, contoh: compressor belt insulasi/cover guard alat/proses yang menghasilkan/mengunakan panas, contoh: boiler, burner, oven , dll cover guard untuk proses/alat yang menimbulkan percikan (partikel, api), contoh: mesin las diikat, dll

20

15

15

50

60 L L L L 15 15 15 15

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 5/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM 11.2 Semua titik kerja dari mesin & proses dilengkapi dengan alat keselamatan (safety device ) sesuai dengan sifat operasi & bahayanya. SUBTOTAL 12 Alat Pelindung Diri (APD) 12.1 Terdapat identifikasi tingkat bahaya dari setiap pekerjaan dan area kerja, dan standarisasi kebutuhan APD pada pekerjaan/area tersebut. 12.2 Karyawan, tamu, sub-kontraktor dan pihak lain yang berpotensi terpapar bahaya/dampak LK3 memakai APD sesuai dengan sifat bahaya dari pekerjaan dan area kerjanya. APD yang digunakan dipastikan layak pakai dan sesuai dengan standar. 12.3 Perusahaan menerapkan mekanisme evaluasi pemakaian APD (disiplin pemakaian), dan tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut. SUB TOTAL 13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja 13.1 Kebisingan dan Getaran 1. Perusahaan melakukan pemetaan sumber kebisingan dan getaran, termasuk area yang terpapar kebisingan dan getaran tersebut. 2. Perusahaan melakukan upaya pengurangan tingkat kebisingan dan getaran dengan fokus pada: Sumber kebisingan dan getaran, contoh: desain akustik, substitusi alat atau perubahan proses. Media kebisingan dan getaran, contoh: memperbesar jarak antara sumber dan pekerja, modifikasi bangunan. D/L D/L D/L Bejana tekan dan pesawat uap, contoh: regulator, safety valve, pressure switch L Mesin produksi, contoh: sensor, double push button L 90 15 15 0 Metode Verifikasi SE 30 NILAI RSE A KETERANGAN

15

D/L

15

15 45 0

5 15 5 5 5

Pekerja, contoh: APD, perubahan jadwal kerja, rotasi. 13.2 Pencahayaan 1. Perusahaan melakukan survey kondisi penerangan di seluruh area kerja (pabrik dan kantor) dan memetakan kondisi penerangan tersebut. 2. Pencahayaan harus memastikan tercakupnya seluruh area kerja (distribusi cahaya) dengan intensitas cahaya yang cukup (sesuai dengan standar). 13.3 Iklim Kerja 1. Perusahaan melakukan survey kondisi iklim kerja di seluruh area kerja (pabrik dan kantor). 2. Terdapat pengendalian iklim kerja, contoh: pengaturan jam kerja, AC , exhaust fan , cyclone ventilator , dll SUBTOTAL 14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun 14.1 Perusahaan memiliki daftar bahan berbahaya & beracun yang digunakan perusahaan. 14.2 Untuk setiap bahan berbahaya dan beracun, perusahaan memiliki ringkasan MSDS: 1. Memuat nama bahan 2. Memuat sifat bahaya 3. Memuat Komposisi Bahan 4. Terdapat tanda/simbol bahaya 5. Tindakan harus diambil saat penanganan bahan, dan pada kondisi gawat darurat 6. Informasi penting dalam MSDS ditulis dalam bahasa yang mudah dimengerti oleh pelaksana di lapangan, dan ditempelkan pada tempat yang mudah dibaca 14.3 Ringkasan MSDS mengacu pada MSDS asli yang mengandung 16 elemen (mengacu pada Kepmenaker 187/1999) 14.4 Karyawan mengetahui dan memahami cara penanganan bahan berbahaya , seperti yang tercantum pada MSDS, dan penanganan limbah seperti yang tercantum pada Manual/SOP/IK terkait 14.5 Perusahaan telah menangani, menyimpan, membagikan, menggunakan, dan membuang setiap bahan yang diketahui berbahaya dan beracun (sesuai dengan peraturan yang terkait & berlaku). 14.6 Peralatan & instrumen pengendali proses berfungsi dengan baik & berada dalam keadaan terpelihara, contoh spill control kit (alat pengendali tumpahan), fasilitas emergency shower untuk penanganan percikan bahan B3. SUB TOTAL 15 Penerapan Cleaner Production 15.1 Dalam 1 tahun terakhir, perusahaan telah melakukan identifikasi peluang program cleaner production. 15.2 Perusahaan telah melaksanakan program cleaner production yang berbeda dari yang telah dilakukan pada tahun sebelumnya. Perbedaan program ini dapat berbentuk tema baru, atau peningkatan target. 15.3 Perusahaan melakukan review program-program cleaner production yang dilengkapi dengan cost benefit analysis 15.4 Ada kesinambungan program cleaner production (standardisasi & tema berikutnya).

D D/L

5 10

D L

5 10 50 0

10

D/L

15

10

15

D/L

15

D/L

15 80 0

15

D/L

20

D D

10 10 55 0

SUB TOTAL 16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas) Kriteria ini berlaku untuk seluruh jenis limbah yang berada di dalam perusahaan (cair, padat, gas) termasuk limbah domestik dan produksi. 16.1 Perusahaan telah melakukan identifikasi sumber dan jenis limbah (cair, padat, gas) yang dihasilkan oleh perusahaan (contoh : melalui pemetaan terhadap sumber dan jenis limbah yang dihasilkan) Cair Industri dan domestik Padat B3 dan non B3 Gas D D D

15 5 5 5

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 6/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM 16.2 Perusahaan melakukan pengelolaan terhadap seluruh limbah domestik (cair dan padat) yang dihasilkan Memiliki sarana pengelolaan limbah padat/sampah yang memadai dan sesuai peraturan. (contoh: Tempat Pembuangan Sampah/TPS, alat pengangkutan limbah padat) Terdapat pemilahan limbah padat (contoh: B3 dan non B3; organik & non organik, dsb) Kondisi sarana pengelolaan limbah padat tertata rapi dan bersih dari ceceran. Memiliki sarana pengelolaan limbah cair domestik (septic tank/STP) L Metode Verifikasi SE 20 NILAI RSE A KETERANGAN

SUB TOTAL

L L L 35

5 5 5 0

Pemeriksaan, Investigasi dan Permit 17 Inspeksi Terencana 17.1 Perusahaan menetapkan program inspeksi yang terencana (area kerja/plant inspection, cara kerja/task observation, dan alat kerja) dilengkapi dengan checklist, frekuensi inspeksi, PIC, dan hal-hal lain yang memastikan terlaksananya inspeksi tersebut. 17.2 Dalam melakukan inspeksi area kerja (plant inspection ), Perusahaan melakukan 1. Inspeksi instalasi listrik (kualitas kabel, panel, dan pentanahan) 2. Inspeksi sarana tanggap darurat 3. Inspeksi kondisi konstruksi bangunan 4. Inspeksi sarana pengolahan limbah B3 5. Inspeksi housekeeping 6. Inspeksi bejana tekan 7. Inspeksi instalasi penyalur petir 8. Inspeksi alat angkat dan angkut 9. Inspeksi safety guard dan safety device 10. Inspeksi pesawat uap 17.3 Dalam melakukan observasi cara kerja (task observation), Perusahaan melakukan 1. Observasi pemenuhan SOP/IK (termasuk pemakaian APD) 2. Observasi sikap kerja (ergonomi). 17.4 Hasil inspeksi dan observasi disampaikan ke ketua P2K3L/pimpinan terkait. 17.5 Perusahaan telah mengevaluasi dan menindaklanjuti setiap hasil temuan inspeksi dan memastikan efektifitas tindak lanjutnya . SUBTOTAL 18 Maintenance 18.1 Perusahaan mempunyai dan melaksanakan preventive maintenance secara terencana / terjadwal terhadap peralatan operasi (mesin, alat, dsb) yang meliputi critical part & critical item. 18.2 Perusahaan memiliki jadual pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift, hoist , dll) dan alat bantu maintenance, contoh: tangga, scafolding . 18.3 Perusahaan memiliki catatan pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift, hoist, dll) dan alat bantu maintenance, contoh: tangga, scafolding . 18.4 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemeriksaan sebelum pakai (pre-use check ) untuk pemakaian alat produksi, kendaraan (mobil, forklift , dll), dan alat bantu maintenance . SUBTOTAL 19 Tata Rumah Tangga 19.1 Hanya barang, bahan dan alat yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada di tempat kerja, contoh: Alat/mesin bebas dari serakan lap, baju/benda-benda lain yang bukan bagian/dibutuhkan oleh operasi. 19.2 Bahan, barang (termasuk work in process & finished good) dan alat ditata, contoh diberi identifikasi, sehingga mudah dikenali, ditemukan, mudah dikembalikan, dan aman. 19.3 Keadaan alat kerja terpelihara baik & bersih 19.4 Lingkungan/area kerja terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur dengan baik, dan tersedia tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya. 19.5 Fasilitas pendukung kenyamanan karyawan terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur dengan baik, rapi, dan terawat. Contoh: toilet, ruang makan, locker / kamar ganti, dll

10

50 D D D D D D D D D D 20 D D D D/L 10 10 5 10 95 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

D/L

10

10

10

10 40 0

L/PP

55

L L/PP L/PP

55 60 75

L/PP

75 320 0

SUB TOTAL 20 Pemantauan dan Pengukuran 20.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur yang terdokumentasi untuk memantau dan mengukur secara teratur: Karakteristik kunci dari operasi dan kegiatannya yang dapat menimbulkan dampak penting LK3. Parameter lingkungan kerja sesuai peraturan perundangan yang meliputi faktor fisika, kimia dan biologis, seperti pengukuran tingkat kebisingan, getaran, pencahayaan, iklim kerja, dll. D/L

10

20.2 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan pengukuran untuk memastikan semua parameter sesuai dengan standar. 20.3 Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang berwenang dan hasilnya mampu telusur ke satuan standar internasional. Catatan hasil kalibrasi harus dipelihara. SUB TOTAL

10

D/L

15 35 0

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 7/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM Metode Verifikasi 21 Konstruksi 21.1 Atap 1. Terbuat dari bahan yang tidak mudah pecah, dalam kondisi tidak berkarat, dan tidak bocor 2. Kerangka atap kokoh dan dalam kondisi: a. tidak rapuh, contoh akibat rayap, air, dll. b. tidak ada korosi dan sambungan dalam kondisi baik bila kerangka dari konstruksi baja. 3. Kondisi atap dapat mengalirkan air hujan dengan baik dan dalam proses pemasangan maupun perbaikan tidak membahayakan pekerja. 4. Talang air mampu menampung air hujan, mengalirkan air dengan lancar dan tidak ada kebocoran. 21.2 Rangka plafon tidak lendut dan tidak rapuh. 21.3 Pondasi dan kontruksi utama 1. Pondasi dan konstruksi utama kokoh. a. Tidak terjadi penurunan pada pondasi. b. Balok, kolom tidak retak. 2. Balok dan kolom dari bahan beton komposit maka selimut beton harus cukup (sesuai peraturan beton Indonesia). a. Selimut beton tidak mengelupas/keropos dan pada besi/baja tidak terdapat korosi. b. Tersedia ruang khusus sistem jaringan air kotor, air bersih, listrik, dan instalasi lainnya. L/PP 10 L/PP L/PP 10 10 L/PP SE 10 NILAI RSE A KETERANGAN

21.4 Dinding 1. Dinding tembok luar dilapisi dengan cat (wheather shield ) sehingga dinding awet dan tidak lembab akibat air hujan. 2. Dinding partisi kuat dan aman. 3. Dinding kamar mandi dicat menggunakan cat tahan air atau sejenisnya. 21.5 Lantai 1. Dalam satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak bergelombang dan tidak ada retakan). 2. Kondisi lantai tidak terjadi rembesan. 21.6 Tangga 1. Kemiringan tidak curam (maksimum sudut kemiringan 45 derajat). 2. Tangga dilengkapi dengan hand rail (ketinggian 80 - 120 cm) dan stopper. 3. Lebar anak tangga +/- 30 cm dan tinggi +/- 20 cm. 4. Dapat dilalui dua orang berpapasan dengan nyaman (non-tangga darurat/putar). SUBTOTAL 22 Drainase 22.1 Saluran dibuat permanen, untuk saluran tertutup harus dilengkapi dengan lubang kontrol. 22.2 Aliran air lancar dan tidak ada genangan. 22.3 Saluran bersih dan terpelihara. 22.4 Kapasitas memadai/tidak banjir. 22.5 Memiliki sumur resapan (sesuai dengan peraturan yang berlaku). SUB TOTAL 23 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat 23.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur kesiapsiagaan dan tanggap darurat yang mencakup pencegahan terjadinya keadaan darurat, penanggulangan keadaan darurat, investigasi, dan pemulihan keadaan darurat. 23.2 Perusahaan telah melakukan identifikasi keadaan darurat yang potensial terjadi, yang berdampak luas sehingga perlu menjalankan prosedur KTD. 23.3 Perusahaan memiliki peta evakuasi dan peta peletakan fasilitas penanggulangan kondisi gawat darurat (contoh: letak APAR, tandu, assembly point , pilar hydrant, dll). 23.4 Tersedia alat penanggulangan kondisi gawat darurat sesuai macamnya dalam jumlah & kapasitas yang memadai, contoh: alat P3K (obat, tandu, oxygen, dll), alat pemadam kebakaran yang sesuai dengan golongan kebakaran (Alat pemadam api, hydrant, portable hydrant, alarm, sprinkler, detector, dll), dan lain-lain. 23.5 Alat proteksi kebakaran ditempatkan di lokasi yang mudah dicapai yang dilengkapi dengan rambu penunjuk, dan tidak dihalangi oleh benda-benda, dan tersedianya alat proteksi kebakaran khusus untuk ruang server, contoh: FM200, APAR CO2. 23.6 Terdapat jalan keluar darurat yang diberi tanda "Pintu Darurat (EXIT)" & diberi penerangan yang tetap menyala waktu aliran listrik PLN mati. 23.7 Perusahaan dengan bangunan bertingkat memiliki tangga darurat yang memudahkan proses evakuasi. 23.8 Ada tim kesiapsiagaan tanggap darurat (termasuk tenaga P3K terlatih) yang dilengkapi dengan job description dan mendapatkan pelatihan yang terjadual. SUB TOTAL 24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3 24.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengatur pelaporan dan penyelidikan insiden LK3, yang meliputi identifikasi root cause dari insiden LK3 tersebut (mencakup: man , machine , material , method, dan environment ). 24.2 Semua insiden LK3 diinvestigasi oleh atasan langsung dan dilaporkan pada Director in Charge LK3 serta instansi terkait (untuk LTI lebih dari sama dengan ( > ) 1 x 24 jam atau cacat tetap). 24.3 Ada rekomendasi dari EHS Officer /P2K3L & Manajer Bagian pada tiap laporan serta ditindak lanjuti. 24.4 Laporan insiden LK3 (seperti tumpahan bahan kimia, kecelakaan kerja, kerusakan barang milik, kebakaran dan keracunan makanan) dicatat dan dianalisis serta dilaporkan dalam bentuk statistik dan analisis biaya yang timbul dari seluruh insiden LK3 (meliputi biaya terasuransi, biaya tidak terasuransi, dan biaya lain yang tercatat) sebagai umpan balik bagi perencanaan program LK3. SUBTOTAL

L/PP

10

10

60

L L/PP L/PP L D/L

10 10 10 10 15 55 0

10

D/L D/L

10 10

15

L/PP

15

L L D/L

10 10 10 90 0

15

20

D/L

20

15

70

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 8/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM Metode Verifikasi 25 Sistem Permit 25.1 Perusahaan memiliki mekanisme pemberian permit khusus untuk mengerjakan aktivitas yang mengandung bahaya spesifik, yaitu: 1 Permit untuk pekerjaan berbahaya, seperti Hot work permit, confined space permit, izin bekerja pada ketinggian, penggalian, izin bekerja di dalam air, dan lain-lain. Permit bagi operator, yang diberikan kepada mereka atas dasar kualifikasi ujian atau penugasan, contoh: operator alat angkat & angkut, operator boiler, juru las, dan lain-lain. D/L SE NILAI RSE A KETERANGAN

30

15

D/L

15

25.2 Perusahaan memiliki standar desain lock-out dan tag-out yang digunakan dalam pekerjaan maintenance (dimana diperlukan mematikan tenaga listrik, uap, aliran gas) dilakukan mekanisme lock-out & tag-out . 25.3 EHS officers memahami tugas dan tanggung jawabnya dalam sistem permit, termasuk memberhentikan pekerjaan lapangan, apabila tidak sesuai dengan persyaratan kerja perusahaan. SUB TOTAL Fasilitas 26 Instalasi Listrik 26.1 Perusahaan memiliki diagram instalasi listrik (single line diagram ) dari perusahaan yang up to date . Kategori Power Supply 26.2 Ruang genset : 1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama. 2. Terdapat fasilitas kedap suara. 3. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan. 4. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik. 5. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit. 6. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya. 7. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi. 26.3 Ruang trafo : 1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama. 2. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan. 3. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik. 4. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit. 5. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya. 6. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi. Kategori Distribusi 26.4 Perkawatan listrik diatur dengan: 1. Tidak ada pemasangan sementara/penggunaan cable roll (tergeletak di tengah jalan). 2. Ditempatkan didalam tray atau pipa (tidak simpang siur). 3. Tidak terdapat beban mekanis. 4. Diproteksi (diisolasi) dengan baik (tidak terkelupas). 26.5 Panel Hubung Bagi (Sub Distribution Panel ) dilengkapi dengan : 1. Rambu bahaya listrik. 2. Besarnya voltase. 3. Face plate (cover). 4. Pilot Lamp yang berfungsi (metering) 26.6 Perlengkapan Hubung Bagi & Kendali Utama ( Main Distribution Panel ) : 1. Terdapat keterangan / tanda identitas. 2. Dilengkapi dengan alat pengukur arus, tegangan, daya dan faktor daya. 3. Terdapat single line diagram (keterangan distribusi alat yang dilayaninya). 4. Terdapat sistem pembatasan bagi ruang terbatas. 5. Terdapat pembagian beban (arus) yang seimbang 26.7 Tidak terjadi susut tegangan yang dapat mengakibatkan kerusakan peralatan Kategori Utilitas 26.8 Instalasi listrik di daerah-daerah khusus (contoh: ruang lembab, ruang berdebu, ruang dengan bahaya kebakaran dan ledakan) pemasangannya sesuai persyaratan daerah khusus. 26.9 Terdapat pemisahan antara suplai daya listrik untuk sarana keselamatan (hidran, sprinkler, pressurized fan, emergency lift dan emergency lamp ) dengan suplai untuk keperluan lain. 26.10 Alat-alat listrik (contoh: motor, genset, trafo dll) dilengkapi dengan kabel pentanahan. SUBTOTAL 27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan 27.1 Perusahaan memiliki fasilitas pendukung kenyamanan karyawan, seperti: Toilet (pria dan wanita). Tempat ibadah. Ruang pertemuan (meeting room). Tempat penyimpanan barang pribadi karyawan (locker), yang dilengkapi dengan gantungan baju. Ruang ganti dan tempat mandi/shower (jika dibutuhkan). Sarana olah raga. Area parkir yang memadai Area khusus merokok

15

D/L

15 60 0

10 25

L L L L L L L 21 L L L L L L

3 4 3 3 4 4 4

3 3 3 4 4 4

20 L L L L 16 L L L L 18 L L L L L L 5 3 4 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5

15

15

10 155 40 0

L L L L L L L L

5 5 5 5 5 5 5 5

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 9/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM 27.2 Perusahaan memiliki ruang makan yang hygienis mencakup : 1. Wadah Penyajian dan Tempat Penyajiannya 2. Tempat Cuci Tangan 3. Tempat Cuci Piring 4. Ruang Penyaji SUBTOTAL 28 Program Penghijauan 28.1 Memiliki pohon langka atau vegetasi asli daerah dalam rangka pelestarian plasma nutfah jika: - 4 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 8 jenis (jika ditanam dalam pot) - 3 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 6-7 jenis (jika ditanam dalam pot) - 2 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 4-5 jenis (jika ditanam dalam pot) - 1 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 2-3 jenis (jika ditanam dalam pot) 28.2 Persentase bangunan terhadap total lahan- (Koefisien Dasar Bangunan/KDB) - < 60%. - 60% - 69%. - 70% - 79%. - 80% - 89%. 28.3 Jumlah pohon dalam area perusahaan dengan diameter Pohon > 10 cm (diukur 1 meter dari atas tanah) - 1 pohon/120 m2 - 1 pohon/200 m2 - 1 pohon/300 m2 - 1 pohon/400 m2 - 1 pohon/500 m2 atau lebih SUB TOTAL 29 Pengendalian Kesehatan 29.1 Semua pekerjaan telah diidentifikasi & dievaluasi tingkat bahaya kesehatan kerjanya. 29.2 Terdapat pemeriksaan kesehatan awal bagi seluruh karyawan. 29.3 Ada program kesehatan promotif dan preventif yang secara proaktif dilakukan. Promotif, contoh: program peningkatan gizi kerja, peningkatan kebugaran, program pengetahuan bahaya merokok, dll Preventif, contoh: pencegahan penyebaran HIV/AIDS, TBC, penyakit endemi/pandemi (new emerging diseases ), penyalahgunaan NAPZA, alkohol D 30 L/PP L/PP L/PP L/PP 60 Metode Verifikasi SE 20 NILAI RSE 5 5 5 5 0 A KETERANGAN

10 10 8 6 2

D/L

10 10 8 6 4

10 10 7 5 3 1 0

D D/L

10 10 20 10

D D 20

10

29.4 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme: Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara berkala sesuai dengan potensi bahaya di lingkungan kerjanya . Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan pada area yang memiliki potensi bahaya. 29.5 Perusahaan melakukan analisis hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus. 29.6 Administrative control dijalankan dengan memadai (Penjadualan istirahat kerja : istirahat pendek, makanan tambahan, pemindahan pekerjaan karena peka pada suatu paparan, lama waktu kerja, dll). 29.7 a. Ada klinik perusahaan (jumlah karyawan di atas 500 orang atau perusahaan dengan potensi kecelakaan tinggi) (Berdasarkan PerMenaker 3/1982) : Dikepalai oleh seorang dokter yang bersertifikat Hiperkes, memiliki SIP (surat ijin praktek) dari Dinas Kesehatan setempat dan memiliki surat penunjukan dari Departemen Tenaga Kerja sebagai dokter perusahaan. (Berdasarkan PerMenaker 1 /1976) Mempunyai tenaga paramedis yang telah mengikuti pelatihan Hiperkes dan memiliki SIK (surat ijin kerja) keperawatan . (Berdasarkan PerMenaker 1 /1979) Fasilitas memadai sesuai peraturan dari Dinas Kesehatan setempat (minimal tersedia peralatan dan obat emergensi) dan adanya pemisahan antara limbah yang infeksius dengan limbah non infeksius Terdapat dokumentasi kerjasama dengan pihak-pihak luar dalam hal pembuangan limbah medis, kasus rujukan rawat inap/tindakan -

10 10 D 10

D/L

10

20

D/L

D 20 D

b. Tidak memiliki sendiri klinik perusahaan (karyawan kurang dari 500 orang) (kerjasama dengan provider luar : klinik/RS) Terdapat staf/petugas yang mengurusi tentang administrasi kesehatan karyawan

10 10 20

Terdapat dokumentasi kerjasama dengan provider luar (klinik/RS)

29.8 Dokter / paramedis / petugas admin karyawan perusahaan melakukan pengumpulan: Data Absensi karyawan sakit per bulan (jumlah absen karyawan per bulan dikarenakan sakit - bukan kecelakaan). Data kunjungan berobat (Prevalensi) per bulan (jumlah kunjungan berobat ke poliklinik perusahaan atau yang ditunjuk; dan poliklinik/ rumah sakit diluar/rawat jalan).

D D D 20 D D D D 140

5 5 5

Data penyakit infeksi menular per bulan (misalnya: Penyakit TBC Paru). Data Jumlah kasus/penyakit rawat inap. 29.9 Disusun pelaporan data kesehatan karyawan di perusahaan sesuai dengan peraturan perundangan kepada puskesmas (dan Dinas Kesehatan) setempat serta Dinas Tenaga Kerja wilayah, yang meliputi : SUBTOTAL Laporan penyakit 10 besar Laporan penyakit dan kecelakaan akibat kerja (PerMenakertrans 1 / 1981) Laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (PerMenakertrans 2 / 1980) Laporan klaim atas penyakit ataupun kecelakaan akibat kerja (UU Jamsostek 3/1992)

5 5 5 5 0

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 10/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM Metode Verifikasi Pengendalian Supplier/Kontraktor 30 Umum 30.1 Barang & jasa yang diperlukan diidentifikasi dahulu aspek dan dampak LK3 sebelum dibeli dan digunakan. 30.2 Perusahaan melakukan seleksi supplier dengan memperhatikan persyaratan LK3 30.3 Kontrak pemasokan/pembelian barang dan jasa telah memperhatikan faktor LK3 dan hasil konsultasi pada tenaga kerja yang berpengaruh (contoh: pengangkutan, penyimpanan, spesifikasi, kelengkapan LK3). 30.4 Pembelian alat-alat khusus yang diawasi oleh pemerintah & memerlukan perijinan (seperti : ketel uap, bejana tekan, alat angkat: lift , dll) dilakukan dengan cara: barang yang dikirim disertai dengan gambar konstruksi, sertifikat bahan dan konstruksinya, dan dokumen lain yang dipersyaratkan. 30.5 Perusahaan memiliki persyaratan pada pembelian agar bahan-bahan berbahaya harus diangkut & disimpan sesuai peraturan & standar LK3 . 30.6 Perusahaan melakukan peninjauan terhadap pemenuhan kontrak untuk memastikan supplier dapat memenuhi syarat-syarat LK3 (seperti: informasi pencegahan pencemaran, persyaratan adanya MSDS, cara handling, APD, dll). 30.7 Perusahaan melakukan dan mendokumentasikan evaluasi kinerja suplier pada akhir kontrak, dengan mempertimbangkan hasil peninjauan pemenuhan kontrak ( refer to 30.6). bagian dari evaluasi kinerja suplier, perusahaan melakukan 30.8 Sebagai audit/asesmen/inspeksi pengelolaan LK3 di area kerja supplier (Contoh: pabrik, kantor, warehouse, termasuk pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor di area perusahaan, dll). 30.9 Perusahaan menetapkan dan melakukan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja supplier . SUBTOTAL 31 Penyediaan Jasa Boga 31.1 Perusahaan mensyaratkan di dalam kontrak mengenai tanggung jawab penyedia jasa boga bertanggung jawab bila terjadi keracunan makanan. 31.2 Perusahaan menyimpan sampel makanan dari penyedia jasa boga untuk jangka waktu tertentu. SUBTOTAL TOTAL GREEN PROCESS III GREEN PRODUCT 32 Pengembangan Produk 32.1 Perusahaan telah menentukan pengertian Green Product yang sesuai dengan jenis industri, ruang lingkup perusahaan dan pelanggan, dari perusahaan tersebut. 32.2 Perusahaan melakukan perencanaan dan pelaksanaan aktivitas pengembangan Green Product yang bersifat inovatif sesuai dengan Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 & 1.2) Perusahaan telah menunjuk penanggung jawab (PIC) pengembangan Green Product. Perusahaan mengidentifikasi peluang pengembangan & inovasi Green Product Perusahaan telah menetapkan pengembangan Green Product. tujuan dan sasaran yang jelas dalam D untuk D D 10 65 0 10 10 D/L D/L 5 5 10 1800 0 0 SE NILAI RSE A KETERANGAN

D D D

10 10 10

10

10

10

10

15

15 100 0

15

40

D D

5 15

Perusahaan telah menetapkan langkah-langkah yang diperlukan menghasilkan Green Product , termasuk jadwal waktu (Schedule) .

32.3 Program pengembangan Green Product yang dimiliki perusahaan sifatnya berkelanjutan (dilihat dari rencana pengembangan dan pencapaian program) SUB TOTAL 33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan 33.1 Perusahaan memiliki green product unggulan, berupa produk jadi yang telah dipasarkan 33.2 Terdapat informasi mengenai dampak LK3 pada produk dan cara penanganannya, dalam bentuk: buku pedoman pemakaian produk informasi penanganan sisa produk label/statement yang menjelaskan bahwa produk dapat didaur ulang 33.3 Perusahaan menerapkan mekanisme perhitungan Carbon Calculator, contoh: memperhitungkan pemakaian listrik, bahan bakar, ODS, dll SUB TOTAL 34 Spesifikasi Produk 34.1 Product Content memperhatikan aspek LK3 (aman dan ramah lingkungan), yaitu: Mengurangi pemakaian bahan baku yang mengandung Vollatile Organic Compound (Phenol, PCB; Poly Chloro Biphenyl ), Substances of Concern (Hg; Mercury, Cr; Crom, Pb; Timbal) , oksidator (H2So4)

25 60

D/L D/L D/L D 50 135 80 D/L D/L D/L D/L 80 D/L

20 20 20

20 20 20 20

Bahan baku/raw material mengandung recycled material Tidak mengandung asbes (Permenaker No. 3 Tahun 1985) Produk dihasilkan dari hasil proses Cleaner Production Kemasan produk (product packaging ) memperhatikan aspek LK3. 34.2 Kemasan produk aman dan ramah lingkungan, contoh: returnable pallet, recycled plastic, recycled paper , dll

20

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 11/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM Terdapat informasi mengenai cara penanganan sisa kemasan, contoh: pernyataan untuk tidak dibuang sembarangan, kemasan dapat didaur ulang, dll Pada kemasan produk terdapat informasi ramah lingkungan dan aman dalam bentuk label atau statement, contoh: pada kemasan diinformasikan recycleable, refilable , dll. Metode Verifikasi D/L SE NILAI RSE 20 A KETERANGAN

D/L

20

34.3 Perusahaan memiliki program pengurangan kemasan/bahan produk (reduces packaging) termasuk penggunaan kembali kemasan 34.5 Perusahaan telah melakukan sosialisasi/kampanye/promosi atas keunggulan spesifikasi Green Product kepada pihak-pihak terkait: Karyawan, dengan sosialisasi spesifikasi green product (product knowledge ), contoh: media papan informasi, NEOP, dll. Customer, promosi spesifikasi green product (product knowledge), contoh: iklan media masa, customer gathering, dll.

D/L 40 D/L D/L D/L 25 225 425

20

20 20

34.6 Perusahaan mempunyai peran nyata dalam penanganan sisa produk setelah pemakaian dan atau pembuangan dari konsumen . SUB TOTAL TOTAL GREEN PRODUCT IV GREEN EMPLOYEE 35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian 35.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur pengembangan SDM sesuai dengan Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 dan 1.2) 35.2 Perusahaan memiliki dan menerapkan program orientasi/induksi LK3 bagi: a. Karyawan Karyawan baru (tetap/kontrak) Karyawan yang mengalami rotasi/mutasi. b. Non Karyawan Pengunjung. PKL/Magang. Supplier/Vendor/Sub-contractor. 35.3 Perusahaan telah mengidentifikasi dan menetapkan standar kompetensi kerja untuk karyawan yang bekerja di area/proses berdampak penting LK3, yang telah disetujui oleh Director in Charge/ pimpinan tertinggi instalasi LK3. 35.4 Perusahaan telah menetapkan rencana pelatihan bagi setiap karyawan sesuai dengan standar kompetensi kerja. 35.5 Perusahaan telah melaksanakan rencana pelatihan yang telah ditetapkan. 35.6 Perusahaan telah mereview kesesuaian antara standar kompetensi kerja dengan hasil implementasi rencana pelatihan karyawan, secara periodik. 35.7 Pelatihan yang telah dilakukan telah didokumentasikan dan dievaluasi efektifitas pelatihan dan manfaatnya bagi peserta. 35.8 Perusahaan memiliki program sosialisasi secara reguler kepada karyawan (tetap/kontrak)/visitor/vendor/supplier, mencakup: Kebijakan LK3 Ergonomi, termasuk penanganan barang dan bahan Pemakaian dan perawatan Alat Pelindung Diri (APD) Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya Kesiapsiagaan Tanggap Darurat, contoh: prosedur, tugas dan tanggung jawab, peta evakuasi, dll Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya Pengelolaan LK3 di luar pekerjaan (off-the job EHS), contoh topik pengelolaan LK3 di keluarga karyawan, masalah LK3 yang terkait dengan keluarga karyawan, cara mengemudi yang aman dll. 10 penyakit terbesar di perusahaan dan tindak lanjut pencegahan dan penanganannya. 35.9 Karyawan memiliki pemahaman dan kepedulian LK3, yang mencakup: Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya, baik yang aktual maupun potensial (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan). Aspek ergonomi sesuai dengan lingkup pekerjaannya Peran dan tanggung jawab dalam menghadapi kondisi darurat (KTD) Sistem pelaporan dampak/bahaya LK3 dan pelaporan jika terjadi insiden LK3. -

0 0

10 50

D/L D/L D/L D/L D/L D 15

10 10 10 10 10

D D D D/L

10 10 10 10 65

D D D D D D D D 75 L L L L L

5 10 10 10 10 10 5 5

15 15 15 15 15 10

Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya 35.10 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme mempertimbangkan aspek LK3.

rotasi

dan

mutasi

dengan

35.11 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemberian reward dan punishment bagi karyawan atas kontribusinya terhadap upaya peningkatan kinerja pengelolaan LK3. SUB TOTAL 36 Komunikasi 36.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme komunikasi internal antar berbagai fungsi dan level dalam organisasi. 36.2 Perusahaan telah menetapkan jenis-jenis informasi (termasuk media penyampaiannya) dan secara regular menyampaikan informasi-informasi tersebut kepada seluruh karyawan. Contoh informasi: papan pengumuman, poster, spanduk, buletin, email, portal, film, dll. 36.3 Menyediakan fasilitas konsultasi reguler antara perusahaan dengan tenaga kerja atau pihak lain terkait seperti saran-saran dari tenaga ahli termasuk forum bipartit/tripartit. 36.4 Menerapkan sistem komunikasi agar karyawan dapat memahami bahaya dan dampak dari pekerjaannya, serta dapat mencegah atau mengatasinya, contoh: sistem pelaporan dampak/bahaya LK3, pelaporan jika terjadi insiden LK3. 36.5 Perusahaan menerapkan media komunikasi langsung terhadap para karyawannya tentang informasi LK3 di lapangan (contoh pada pertemuan P2K3L, weekly meeting, 5 minutes talk, dll)

10 275 0

10

D/L

10

D/L

10

D/L

10

D/L

10

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 12/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 NO KRITERIA PROGRAM 36.6 Top Management/pimpinan tertinggi instalasi secara reguler berkomunikasi langsung secara terbuka kepada seluruh karyawan tentang informasi LK3 di lapangan SUB TOTAL TOTAL GREEN EMPLOYEE Gemba (atau sejenisnya) Pertemuan Tahunan (pertemuan tahun baru, pertemuan hari keagamaan, dll) D/L D/L 75 350 Metode Verifikasi SE 25 15 10 0 0 NILAI RSE A KETERANGAN

Keterangan : Jika terdapat elemen yang tidak dapat diterapkan pada perusahaan, berikan tanda NA ( Not Applicable ) pada kolom A (Asesor) D : Dibutuhkan dokumen untuk penjelasannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera L : Perlu dilihat kondisi lapangannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera PP: Nilai atas pertimbangan profesional. Nilai maksimum setinggi nilai yang tertera SE : Nilai Sub Elemen RSE : Nilai Rincian Sub Elemen A : Nilai yang diberikan oleh Asesor

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufaktur

Hal. : 13/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

LIMBAH CAIR

Terdapat pengelolaan Limbah Cair Industri Note / Evidence / Bukti : Ada sesuai regulasi Frekuensi Pemantauan Limbah Cair Industri Note / Evidence / Bukti :
Fc = frek pemantauan yg memenuhi BMAL x 100% frek pemantauan yg di wajibkan = __________% Limbah Cair Industri dianalisa di lab terakreditasi atau lab yang dirujuk oleh pemda

Tidak dikelola

Frekuensi pemantauan 100% dari regulasi berlaku yang memenuhi BMAL (jumlah frekuensi sesuai regulasi yang terketat)

Frekuensi pemantauan 50 x <100% dari regulasi berlaku memenuhi BMAL (jumlah frekuensi kurang dari regulasi yang terketat)

Frekuensi pemantauan < 50 % yang memenuhi BMAL

Pelaporan 3 bulanan hasil pemantauan Limbah Cair Industri ke PEMDA atau mengacu pada perda yang lebih ketat Melaporkan seluruh hasil pemantauan Kualitas Limbah Cair Industri (X) Note / Evidence / Bukti : Semua hasil analisa di bawah baku mutu (tidak ada parameter yang melebihi baku mutu) By pass pembuangan limbah dg sengaja Note / Evidence / Bukti : Tidak Ya Terdapat parameter dari hasil analisa yang melebihi baku mutu 100% < x 500% Terdapat parameter dari hasil analisa yang melebihi 500% baku mutu ( x > 500% ) Tidak melaporkan

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:25/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

Pemenuhan ketentuan teknis lainnya (refer to regulasi yg berlaku serta perijinan Limbah Cair Industri yg dimiliki oleh perusahaan ybs.) (x) Note / Evidence / Bukti : Ketentuan teknis: 1 Memiliki IPLC 2 Tidak melakukan pengenceran 3 Pemisahaan saluran Limbah Cair Industri dengan air hujan 4 Saluran Limbah Cair Industri kedap/tidak rembes 5 Pencatatan debit harian 6 Ada alat ukur debit Y = y1...n x 100% =......% i

100%

50<x<100%

<50%

Swapantau harian Limbah Cair Industri Note / Evidence / Bukti : sesuai hari kerja dalam tiap bulannya Neraca penggunaan air (untuk seluruh proses) Note / Evidence / Bukti : Ada Upaya daur ulang (recycle) air limbah Note / Evidence / Bukti : 30 % dari total Limbah Cair Industri Efisiensi penggunaan air baku/bersih secara konsisten Note / Evidence / Bukti : 20% dari total penggunaan air baku EMAS < 20% dari total penggunaan air baku 20 % x <30% dari total Limbah Cair Industri < 20 % dari total Limbah Cair Industri Tidak Ada kurang dari hari kerja dalam tiap bulannya

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:26/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

Terdapat pengendalian pencemaran udara Note / Evidence / Bukti : Ada sesuai regulasi Frekuensi pemantauan emisi dari sumber tidak bergerak Note / Evidence / Bukti :
Fu = frekuensi pemantauan yang memenuhi BME x 100% frekuensi pemantauan yang di wajibkan =__________%

Tidak ada

- 100% dari regulasi berlaku (jumlah frekuensi sesuai regulasi) untuk jumlah cerobong 3 - minimal 50% untuk jumlah cerobbong > 3

- <100% regulasi berlaku (jumlah frekuensi kurang dari regulasi) untuk jumlah cerobong 3 - minimal < 50% untuk jumlah cerobbong > 3

Perusahaan tidak pernah melakukan pemantauan terhadap emisi tidak bergerak yang dihasilkan

Frekuensi pemantauan udara ambien Note / Evidence / Bukti :

Fu = frekuensi pemantauan udara ambien x 100% frekuensi pemantauan yang di wajibkan =__________%

100% dari jumlah titik pantau yang dipersyaratkan

- <100% jumlah titik pantau yang dipersyaratkan

Perusahaan tidak pernah melakukan pemantauan terhadap udara ambien

Emisi memenuhi BME (x) Note / Evidence / Bukti : Semua hasil analisa di bawah ambang batas (tidak ada parameter yang melebihi baku mutu) Pemenuhan ketentuan teknis lainnya (refer to regulasi/dokumen perijinan yang dimiliki) Note / Evidence / Bukti : Ketentuan Teknis : 1. memiliki cerobong emisi 2. memiliki lubang pengambilan contoh 3. memiliki tangga besi untuk pengambilan contoh 4. memiliki lantai kerja untuk pengambilan sampel 5. menyediakan alat pelindung diri untuk petugas pengambilan sampel (kepdal 205/1996) Terdapat parameter dari hasil analisa yang melebihi ambang batas 100% < x 500% Terdapat parameter dari hasil analisa yang melebihi 500% ambang batas ( x >500% )

100%

80%x<100%

50%x<80%

<50%

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:27/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

Neraca penggunaan energi Note / Evidence / Bukti : Ada Kegiatan pengurangan emisi fugitive Note / Evidence / Bukti : 2% dr emisi fugitive baseline data Kegiatan pengurangan penggunaan Bahan Perusak Ozon Note / Evidence / Bukti : Ada Kegiatan pengurangan Gas Rumah Kaca (x) Note / Evidence / Bukti : 5% dari base line data Efisiensi energi Note / Evidence / Bukti :
EMAS

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

2% x < 5% dari base line data

< 2% dari base line data

5% dari base line data

2% x < 5% dari base line data

< 2% dari base line data

LIMBAH B3 Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)

Note / Evidence / Bukti :

Ada Izin pengelolaan limbah B3 (pemanfaatan, pengolahan, pengangkutan) jika ada proses pengelolaan LB3 dalam perusahaan. Note / Evidence / Bukti : Ada Pemenuhan ketentuan pengelolaan limbah sesuai peraturan (x) Note / Evidence / Bukti : 90%

Tidak Ada

Tidak ada

40%x<90%

<40%

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:28/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

Kinerja Pengelolaan Limbah B3 (dari yang tercatat dalam identifikasi limbah) Note / Evidence / Bukti :

90%

40%x<90%

<40%

Pihak Ketiga yang ditunjuk untuk mengelola limbah B3 memililki ijin dari KLH yang sesuai dengan limbahnya Note / Evidence / Bukti : Program 3R untk limbah B3 yang berpotensi untuk dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan baseline data. Note / Evidence / Bukti :

Memiliki ijin

Tidak memiliki

EMAS

x > 30% dari total limbah B3 yang berpotensi untuk dilakukan 3R

20% < x < 30% dari total limbah B3 yang berpotensi untuk dilakukan 3R

x < 20% dari total limbah B3 yang berpotensi untuk dilakukan 3R

Tidak Ada

Program 3R untuk limbah padat non B3 yang berpotensi Limbah padat Non untuk dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan baseline data. B3 Note / Evidence / Bukti : EMAS > 30% 20% < x < 30 Tidak Ada

AMDAL/ UKL- Dokumen AMDAL atau UKL/UPL (x) UPL Note/Evidence/Bukti:

Perusahaan memiliki dokumen AMDAL/UKL-UPL yang telah disahkan oleh dinas berwenang Pelaksanaan AMDAL atau UKL/UPL (x) Note / Evidence / Bukti : 100% (Perusahaan melaksanakan sesuai dg ketentuan berlaku) 50% x < 100%

Perusahaan tidak memiliki AMDAL atau UKL/UPL / dokumen tersebut tidak disahkan oleh dinas berwenang

x < 50%

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:29/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Form Critical Point Lingkungan Kriteria Manufaktur

Environment & Social Responsibility Division

KRITERIA

EMAS

HIJAU

BIRU

MERAH

HITAM

Pelaporan AMDAL atau UKL/UPL (x) Note / Evidence / Bukti : EMAS 100% (Perusahaan melaporkan pelaksanaan sesuai dg ketentuan berlaku) Terdapat program income generating activities / donasi untuk masyarakat Note / Evidence / Bukti : IGA Pernah mendapatkan apresiasi dibidang COMDEV (lembaga/institusi kredibel) Note / Evidence / Bukti : EMAS Ada Tidak Ada Donasi Tidak Ada 50% x < 100% x < 50%

COMDEV

STATUS AKHIR CP-PROPER EMAS

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:30/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Environment & Social Responsibility Division

Form Critical Point Safety Kriteria Manufaktur

EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM

KRITERIA
PERIJINAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA:

Sarana dengan dampak K3

1 Instalasi Penyalur Petir Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-02/MEN/1989

Ijin: Ada

Ijin: Ada Pemeriksaan dan pengujian : tidak dilakukan

Ijin: Tidak ada Pemeriksaan dan pengujian : tidak dilakukan

Pemeriksaan dan Pemeriksaan dan pengujian : pengujian : 2 tahun 2 tahun sekali oleh instansi yang berwenang (BAB IX sekali Pasal 50)

2 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.PER-02/MEN/1983 Pengujian: 20% per kelompok sampling/tahun (Pasal 60) selama 5 tahun harus teruji 100%

Ijin: Ada Pemeliharaan dan Pengujian berkala: sesuai aturan

Ijin: Ada

Ijin: Tidak Ada

Pemeliharaan dan Pemeliharaan dan Pengujian berkala: tidak Pengujian berkala: tidak sesuai aturan sesuai aturan

3 Genset (Motor Diesel) Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No.PER-04/MEN/1985 Pemeriksaan: satu kali tiap satu tahun Pengujian: satu kali tiap lima tahun (BAB IX Pasal 135)

Ijin: Ada Pemeliharaan dan Pengujian berkala: rutin sesuai prosedur

Ijin: Ada Pemeliharaan dan Pengujian berkala: tidak dilakukan sesuai prosedur

Ijin: Tidak Ada Pemeliharaan dan Pengujian berkala: tidak dilakukan sesuai prosedur

4 Bejana Tekan (termasuk kompresor, bejana tetap) Ijin: Ada Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.PER01/MEN/1982 Catatan Pemeliharaan: Ada Pengujian dilakukan oleh produsen (bukan perusahaan pengguna) satu tiap dua ratus produk (1/200) - Pasal 16

Ijin: Ada Catatan Pemeliharaan: Tidak Ada

Ijin: Tidak Ada Catatan Pemeliharaan: Tidak Ada

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:37/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Environment & Social Responsibility Division

Form Critical Point Safety Kriteria Manufaktur

EMAS
Ijin: Ada Pemeliharaan berkala: rutin sesuai prosedur

KRITERIA
5 Pesawat Uap Undang - Undang Uap Tahun 1930, contoh: boiler. Pemeriksaan Berkala:

HIJAU
Ijin: Ada

BIRU

MERAH
Ijin: Tidak Ada Pemeliharaan berkala: tidak sesuai prosedur

HITAM

Pemeliharaan berkala: tidak sesuai prosedur

6 Alat Angkat dan Angkut (traktor, truk angkutan, truk derek, buldozer, forklift, lift, dll) Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER05/MEN/1985 Pemeriksaan dan Pengujjan: (BAB VIII Pasal 138) 1 (satu) tahun sekali

Ijin: Ada > 90% Pemeriksaan dan Pengujian berkala: sesuai aturan

Ijin: 76% < ijin < 90% Pemeliharaan berkala: sesuai aturan

Ijin: 51% ijin < 76% Pemeliharaan berkala: sesuai aturan

Ijin: Ada < 50% Pemeliharaan berkala: sesuai aturan

Sarana Kesiapsiagaan Tanggap Darurat (KTD) 1. Alat Pengendali Api Ringan (APAR) Permenaker No. 04/MEN/1980 2. Hydrant

1 Ketersediaan sesuai potensi bahaya dan peraturan perundangan note: x = jumlah sarana KTD tersedia jumlah sarana KTD applicable

Ada dan Lengkap

Salah satu tidak memenuhi

Tidak Tersedia Sarana KTD di Perusahaan

2 Kecukupan tiap item sarana KTD sesuai potensi bahaya dan peraturan perundangan note: x = jumlah yang memenuhi peraturan jumlah sarana KTD applicable

90% < x < 100%

76% < x < 90%

51% x < 76%

21% x <51%

< 21%

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:38/24

(APAR) Permenaker No. 04/MEN/1980 2. Hydrant

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02

Environment & Social Responsibility Division

Form Critical Point Safety Kriteria Manufaktur

EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM

KRITERIA
3 Kesiapan tiap item sarana KTD sesuai potensi bahaya dan peraturan perundangan x = Jumlah sarana yang siap pakai Jumlah sarana KTD applicable

90% < x < 100%

76% < x < 90%

51% x < 76%

21% x <51%

< 21%

Simulasi Tanggap Darurat

1 Terdapat rencana pelaksanaan simulasi, pelaksanaan simulasi dan evaluasi hasil simulasi tanggap darurat serta rekomendasi/tindak lanjut hasil evaluasi

Dilakukan minimal 1 tahun sekali, dengan siklus PDCA yang lengkap

Dilakukan minimal 1 tahun sekali namun tidak disertai dengan evaluasi pelaksanaan dan rekomendasi tindak lanjut ((jika ada)

Tidak dilakukan

Incident Rate A = jumlah karyawan = ............................. orang B = jumlah jam kerja dalam satu tahun = .............................. jam 1 LTI - FR (loss time injury - frequency rate) LTI - FR = C x 1.000.000 (A x B) LTI - FR =

rentang FR menyesuaikan dengan jumlah karyawan (lihat Page 1)

rentang FR menyesuaikan dengan jumlah karyawan (lihat Page 1)

rentang FR menyesuaikan dengan jumlah karyawan (lihat Page 1)

rentang FR menyesuaikan dengan jumlah karyawan (lihat Page 1)

rentang FR menyesuaikan dengan jumlah karyawan (lihat Page 1)

C = jumlah kecelakaan yang menyebabkan hari hilang (1 x 24 jam tidak dapat kembali ke tempat kerja) Permenaker 03/MEN/1998 & SK Dirjen 84/BW/1998 = .............................. D = Jumlah hari hilang akibat kecelakaan = .............................. hari

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:39/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi 02 A = jumlah karyawan = ............................. orang B = jumlah jam kerja dalam satu tahun = .............................. jam

Environment & Social Responsibility Division

Form Critical Point Safety Kriteria Manufaktur

EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM

KRITERIA
C = jumlah kecelakaan yang menyebabkan hari hilang (1 x 24 jam tidak dapat kembali ke tempat kerja) Permenaker 03/MEN/1998 & SK Dirjen 84/BW/1998 = .............................. D = Jumlah hari hilang akibat kecelakaan = .............................. hari 2 SR (Severity Rate) SR = D x 1.000.000 (A x B) SR = ..

SR < 170

170 < SR < 374

375 x 749

750 x 1749

1750

3 Perusahaan memiliki catatan seluruh insiden/kecelakaan yang dilengkapi dengan total jumlah jam kerja yang hilang akibat insiden/kecelakaan tersebut

Ada

Tidak Ada

STATUS AKHIR CP-SAFETY EMAS

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:40/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi : 02

Environment & Social Responsibility Division

Form Legal Compliance Kriteria Manufaktur

No. 1 2 3 4 Peraturan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) HO (Hinder Ordonantie)/Undang-Undang Ganngguan (UUG) HGB (Hak Guna Bangunan) / Sertifikat Hak Milik
Kualifikasi dan Syarat Operator Pesawat Uap Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1988

Ya Ya Ya Ya

Kepatuhan (Ya/Tidak/NA) Tidak Tidak Tidak Tidak

Kualifikasi dan Syarat Operator Keran Angkat Peraturan Menteri Tenaga kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1989. JIKA KAPASITAS CRANE 25 Ton (Kepatuhan minimal 10% pada jumlah operator keran angkat yang dimiliki, atau 1 bila jumlah operator 10) Ahli K3 Umum UU No.1 Tahun 1970 (Bila mempekerjakan lebih dari 100 orang tenaga kerja Permenaker No.Per-02/MEN/1992) Memiliki ijin poliklinik dari Dinas Kesehatan setempat sesuai peraturan yang ada. (UU Kesehatan 23 / 1992 & UU Praktek Kedokteran 29 /2004) Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga Perusahaan Catering bagi suplier jasa boga (KEPMENKES No. 715/MENKES/SK/V/2003) Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA) Jumlah Peraturan yang Applicable Jumlah Peraturan Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perkebunan Presentase Pemenuhan = Jumlah peraturan yang terpenuhi jumlah peraturan yang applicable

Ya

Tidak

Ya

Tidak

7 8 9

Ya Ya Ya 9 9 X 100%

Tidak Tidak Tidak 0

Presentase Pemenuhan SC =

Jumlah peraturan yang terpenuhi jumlah peraturan yang applicable 9 = 9 = 100.00% =

X 100% X 100%

EMAS

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:45/24

Form ESR - I04 - 01 Revisi : 02

Environment & Social Responsibility Division

Form Frequency Rate & Severity Rate Kriteria Manufaktur

(Periode waktu : .. s.d. . )

No.

Bulan

Jumlah Karyawan*

Jumlah Jam Kerja

Jumlah total jam kerja karyawan

Jumlah kecelakaan (yang menyebabkan hari hilang)**

Jumlah hari hilang***

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Jumlah kecelakaan (yang menyebabkan hari hilang) x 1,000,000 Jumlah total jam kerja karyawan Jumlah hari hilang x 1,000,000 SR = Jumlah total jam kerja karyawan FR =

= =

#DIV/0! #DIV/0!

NOTE : * : Karyawan : semua karyawan yang bekerja di perusahaan, termasuk karyawan tetap, kontrak, magang, subcont, dan lainnya ** : Kecelakaan hari hilang : kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja selama satu hari atau lebih *** : Jumlah hari hilang : jumlah hari kerja yang hilang akibat terjadinya Kecelakaan Hari Hilang. Penentuan jumlah hari hilang disesuaikan dengan Tabel Kerugian Hari Kerja Karena Cacat (Lamp. II SK Dirjen Pembinaan Hub. Industrial & Pengawasan Ketenagakerjaan No. Kep. 84/BW/1998). Catatan : - Status dari perusahaan (FR & SR) dihitung mulai dari satu tahun terakhir dari tanggal dilakukannya asesmen. FR & SR dihitung sejak mendapatkan penanganan dan rekomendasi resmi dari paramedis. - Kecelakaan (yang menyebabkan) hari-hilang : Kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan : 1. Tidak kembali bekerja ke tempat asal > 1 hari atau 2. Memerlukan perawatan medis > 1 hari atau 3. Mengalami cacat tetap (= kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh) atau 4. Mengalami gangguan jiwa. (PerMen-Naker 03/MEN/1998 & SK Dirjen 84/BW/1998) - Kecelakaan yang diperhitungkan adalah kecelakaan yang terjadi di tempat kerja, baik untuk karyawan tetap, kontrak, supplier ataupun tamu dari perusahaan. - Kecelakaan yang terjadi pada saat berangkat & pulang kerja tidak diperhitungkan dalam FR & SR. Namun apabila tempat kerjanya di jalan (contoh: driver, kurir, operator alat berat, dll) dan terjadi kecelakaan pada saat tugas, maka diperhitungkan dalam perhitungan FR & SR. - Perusahaan akan langsung mendapat status HITAM bila : 1. Secara sengaja tidak melaporkan kecelakaan hari-hilang untuk memanipulasi nilai FR & SR. 2. Operasi tutup/stop yang diakibatkan oleh kebakaran dan atau tuntutan hukum. - Untuk kasus gangguan jiwa, perhitungan hari hilang dilakukan sejak karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja sampai waktu asesmen dilakukan. Pernyataan bahwa yang bersangkutan mengalami gangguan jiwa akibat bekerja dibuktikan dengan surat keterangan dokter jiwa. Contoh : hari Kamis Bpk. A mengalami benturan hebat pada kepalanya, dan Bpk. A tidak masuk kantor sampai pada pelaksanaan asesmen yang dilaksanakan di 10 hari kerja berikutnya.Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter jiwa, terbukti bahwa hal tersebut merupakan penyakit akibat kerja (PAK) yang masih mungkin disembuhkan, maka jumlah hari hilang yang disebabkan oleh kecelakaan tersebut adalah sebesar 10 hari. Hal berbeda terjadi jika dokter menyatakan bahwa Bpk. A tidak dapat disembuhkan, maka jumlah hari hilangnya menjadi 6000 ( refer to kelumpuhan dalam tabel hari hilang)

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur

Hal.:47/24