BAB I PENDAHULUAN

Lebih dari 80% penderita cedera yang datang ke ruang emergensi selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar cedera kepala ini disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas berupa tabrakan sepeda motor, mobil, dan penyeberang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (ranting pohon, kayu, dan sebagainya), olahraga, korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu, dan sebagainya) dan lain-lain.1 Kontribusi terbanyak cedera kepala adalah kecelakaan sepeda motor dan sebagian dari mereka tidak menggunakan helm atau menggunakan helm yang tidak memadai (>85%).1 Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai bagian terluar (scalp) sampai bagian terdalam (intrakranial) yang tiap komponen tersebut terkait erat dengan mekanisme cedera yang terjadi. Dengan demikian cedera yang terjadi dapat berupa cedera jaringan lunak, fraktur tulang kepala, dan cedera otak. Salah satu cedera otak yang dimaksud adalah hematom subdural. Hematom subdural ini sering sukar dibedakan dari higroma subdural, yang juga merupakan cedera akibat trauma kapitis.1 Higroma subdural merupakan pengumpulan cairan likuor cerebrospinalis (LCS) oleh kapsul dibawah duramater. Pada umumnya higroma subdural disebabkan pecahnya araknoid sehingga LCS mengalir dan terkumpul membentuk

kolam. Penatalaksanaannya yang diberikan serupa dengan terapi pada hematom subdural kronis.1 Berikut akan dilaporkan sebuah kasus higroma subdural yang terjadi pada seorang anak perempuan berusia 5 bulan yang dirawat di ruang anak Rumah Sakit Ulin Banjarmasin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I.

ANATOMI KEPALA Pengenalan kembali anatomi tengkorak sangat berguna dalam mempelajari

akibat-akibat cedera kepala. Berikut anatomi dari kepala :2 a. Kulit Kepala : 1. skin 2. connective 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika 4. loose areolar tissue 5. perikranium b. Tulang tengkorak atau kranium terdiri dari kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi atas tiga fosa yaitu : fosa anterior, media dan posterior. Fosa anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa media tempat lobus temporalis, dan fosa posterior adalah ruang bagi batang otak bawah dan serebelum. c. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter. Dimana ruang antara durameter dan arakhnoid disebut ruang subdural. Ruang epidural terletak antara durameter dan tabula interna tengkorak. Diantara selaput arakhnoid dan piameter terdapat ruang subarakhnoid. d. Otak

Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak. e. Cairan serebrospinalis (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan 30 ml/jam. f. Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fossa kranii media) dan infratentorial (berisi fosa kranii psterior).

II.

DEFINISI HIGROMA SUBDURAL Higroma subdural merupakan pengumpulan cairan likuor cerebrospinalis

(LCS) oleh kapsul dibawah duramater.3,4 Sebagian literatur juga menyatakan bahwa higroma subdural adalah hematom subdural kronis/lama yang mungkin disertai oleh penumpukan/ pengumpulan cairan LCS di dalam ruang subdural. Kelainan ini agak jarang ditemukan dan dapat terjadi karena robekan selaput araknoid yang menyebabkan cairan LCS keluar ke ruang subdural.7 Dengan demikian higroma subdural serupa dengan hematom subdural kronik (HSD kronik) . Hematom subdural kronis ini merupakan salah satu dari lesi fokal primer pada cedera otak yang terjadi akibat trauma kapitis.1 Lesi hematom subdural ini lebih sering terjadi dibanding hematom epidural (HED atau EDH). Mortalitas yang disebabkannya sebanyak 60-70%. Lesi ini terjadi akibat laserasi arteri/vena kortikal pada saat terjadi akselerasi dan

deselerasi. Pada anak dan usia lanjut sering disebabkan bridging vein yang menghubungkan permukaan kortek dengan sinus vena.1 Berdasarkan waktu perkembangan lesi hingga memberikan gejala klinis, hematom subdural dibedakan menjadi:5 1. Akut Jika gejala timbul dalam 3 hari pertama setelah cedera. 2. Subakut Jika gejala klinis timbul antara hari ke-4 dan ke-20. 3. Kronis Jika gejala timbul setelah 3 minggu. Hematom subdural kronis sering terjadi pada usia lanjut, dimana adanya atrofi otak menyebabkan jarak antara permukaan kortek dan sinus vena menjauh sehingga rentan terhadap goncangan. Kadang-kadang benturan ringan pada kepala sudah dapat menyebabkan hematom subdural kronis.

III.

PENYEBAB Post-trauma kecelakaan

Pada umumnya higroma subdural disebabkan pecahnya araknoid sehingga LCS mengalir dan terkumpul membentuk kolam. Post-traumatic subdural hygroma merupakan kasus yang umum terjadi.2,3 Post-operasi (pintasan ventrikuler, marsupialisasi kista araknoid dan reseksi kista)

Higroma subdural akut dan kronik merupakan komplikasi post-operasi yang umum terjadi dari pintasan ventrikuler, marsupialisasi kista araknoid dan reseksi kista. Shu-qing et al melaporkan suatu kasus higroma subdural setelah tindakan reseksi suatu lesi desak ruang pada ventrikel lateral yang menyebabkan deformasi brainstem dekompresif. Ia menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang sangat penting antara prosedur pembedahan, pencegahan kehilangan LCS dan fluktuasi yang cepat dalam tekanan intrakranial.4 Komplikasi atau lanjutan dari Acute subdural hematoma/hematom subdural akut Kebanyakan subdural hygromas (SDGs) atau higroma subdural terjadi sekunder akibat trauma. Cofiar et al melaporkan kejadian perkembangan suatu higroma subdural pada pasien Acute subdural hematoma (ASDH) atau hematom subdural akut, yang kemudian mengalami resolusi spontan cepat dalam waktu 9 jam akibat kontribusi terhadap pembesaran higroma subdural. Hematom subdural akut merupakan kumpulan darah segar di bawah lapisan duramater, yang biasanya cukup besar untuk menekan otak dan menyebabkan kematian hingga 60-80% kasus. Resolusi spontan cepat pada kasus hematom subdural akut sangat jarang terjadi. Salah satu mekanisme resolusi spontan yang pernah dilaporkan adalah melalui terbentuknya higroma subdural. Resolusi hematom subdural akut dan dampaknya terhadap higroma subdural harus dipertimbangkan selama

penatalaksanaan hematom subdural akut.5

Komplikasi dari tindakan anestesi

Higroma subdural merupakan kumpulan cairan subdural berupa cairan xanthochromic yang jernih atau disertai darah. Membedakan antara higroma subdural dan hematom sulit dilakukan dan mungkin artifisial, sebab higroma sering mengalami progresifitas menjadi hematom. Vandenberg et al melaporkan suatu kasus higroma subdural yang terjadi setelah tindakan anestesia spinal. Subdural hematoma dan higroma subdural merupakan komplikasi yang jarang dari anestesia spinal. Penyebab komplikasi ini yang mungkin terpikirkan adalah kebocoran LCS melalui fistula dural yang terbentuk akibat tindakan punksi. Kebosoran ini menyebabkan pemisahan otak bagian kaudal (caudal displacement of the brain), dengan konsekuensi berupa peregangan dan rembesan dari venavena subdural intrakranial. Berkurangnya tekanan otak akibat atrofi serebral, pengecilan otak pada alkoholik dan pintasan ventrikuler juga merupakan faktor yang memberikan kontribusi. Namun, pada kebanyakan kasus, mekanisme yang ada tetap belum diketahui dengan jelas. Vandenberg menggunakan MRI dan radioisotope cisternography untuk mengelusidasi patogenesis kasus tersebut.6

IV.

DIAGNOSIS Anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

Post-traumatic subdural hygroma merupakan kasus yang umum terjadi, namun penggalian diagnosis hanya dari anamnesis atau riwayat trauma tidak bersifat definitif karena terdapat beberapa laporan data evolusi CT Scan dan

klinis.7,8 Dengan demikian, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperlukan juga penunjang berupa radiologis diagnostik yaitu CT Scan dan MRI. Dalam cedera kepala, point-point yang harus digali dari anamnesis meliputi:9, 10 Periode/waktu hilangnya kesadaran Periode amnesia post trauma Penyebab dan kasus cedera itu sendiri Ada tidaknya nyeri kepala dan muntah

Gambar. Suatu gambaran MRI yang menunjukkan higroma subdural biparietal.7

Gambaran klinis

Gambaran klinis menunjukkan tanda peningkatan tekanan intrakranial, meski sering tanpa disertai tanda-tanda fokal. Penyembuhan cedera otak primer yang biasanya berupa memar otak, terganggu akibat adanya higroma ini.8

Stein dalam penelitiannya menemukan berbagai gejala terkait cedera kepala sebagai berikut:11

V.

TERAPI Penatalaksanaannya yang diberikan serupa dengan terapi pada hematom

subdural kronis.1 Penanggulangan pada kasus hematom subdural kronis adalah trepanasi dan evakuasi hematom atau penyaliran.1,3,8 Untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan operasi, terdapat indikasi operasi. Di sentra Rumah Sakit Ulin, salah satu kriteria dilakukan operasi adalah pergeseran midline shift melebihi 5 mm pada gambaran CT Scan atau volume massa melebihi 20 cc.

BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS 1. Identitas penderita Nama penderita Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Umur Identitas orang tua / wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : SD : Padagang kaki lima : Jl. Tenggareng I Palangkaraya : Ny. H : SD : IRT : Jl. Tenggareng I Palangkaraya : An A : perempuan : Palangkaraya, 7-5 2008 : 5 bulan

I.

ANAMNESIS Kiriman dari Dengan diagnosa : Rumah Sakit Doru Silvanus : trauma kapitis + kejang

Aloanamnesa dengan : Ibu pasien

10

Tanggal / jam 1. Keluhan utama

: 21 Oktober 2008 / 16.45 Wita : kejang

2. Riwayat penyakit sekarang : Kira-kira 9 hari lalu anak mengalami KLLD dan kepala terbentur aspal. Setelah kejadian tampak bagian hitam mata terbalik ke atas sehingga yang tampak hanya bagian mata warna putih. Hal ini berlangsung selama 2 hari berturut-turut. Anak tidak keluar darah dari hidung maupun telinga. Kira-kira 6 hari lalu anak kejang, saat kejang mata ke atas, kedua tangan menghentak-hentak. Setelah kejang anak tidak sadar. Anak juga kemudian ada muntah 2x dalam 1 hari sebanyak 2-3 sendok makan tiap muntah. Anak tampak pucat setelah kecelakaan hingga 7 hari lalu. Selama dirawat di Rumah Sakit Palangkaraya anak belum pernah ditransfusi, kemudian 4 hari yang lalu anak dirujuk ke Rumah Sakit Ulin dan selama 4 hari anak dirawat di ICU. Sejak masuk Rumah Sakit anak demam, turun dengan obat penurun panas, tidak ada kejang lagi, tidak ada keluar darah dari hidung,anak juga tidak ada muntah lagi.

Riwayat penyakit dahulu : Campak Batuk rejan TBC Difteri Diare Kuning Cacing Kejang Sesak / manggah Eksim Urtikaria / liman Sakit tenggorokan

11

 Tetanus

Demam tifoid

---------------------

3. Riwayat kehamilan dan persalinan : riwayat ketuban pecah 14 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat antenatal : Saat hamil ibu rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan Rumah Sakit tiap bulan Riwayat natal : Spontan / tidak spontan Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat neonatal : Spontan : 3500 g : Ibu tidak tahu : Ibu tidak tahu : Bidan kampung : Rumah : Langsung menangis, gerak aktif, kulit kemerahan. Anak tidak pernah menderita sakit sejak bayi.. 4. Riwayat perkembangan : Tiarap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Saat ini : 4,5 bulan : : : : : anak sudah bisa bermain aktif

12

Riwayat imunisasi Nama BCG Polio Hepatitis B DPT Campak 5. Makanan : 0-saat ini : ASI sesuka anak Dasar (umur dalam hari/bulan) 27 0 2 3 4 0 1 6 2 3 4 Ulangan (umur dalam bulan) -

4 - 5 bulan : mulai makan bubur lumat + lauk ayam lumat + sayur lumat 2-3x/hari 2-3 sdm habis 6. Riwayat keluarga : Ikhtisar keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis)

= pasien

Susunan keluarga No 1 2 3 4 Nama Tn. Ahmad Ny. Herawati An. Abidin An. Aulianur Umur 27 th 26 th 8 th 5 bl L/P L P L P Jelaskan : Sehat, Sakit (apa) Meninggal (umur, sebab) Sehat Sehat Sehat Sakit

13

7. Riwayat sosial lingkungan : Bayi tinggal bersama ibu dan ayahnya di sebuah rumah yang terbuat dari kayu ukuran 5x6 m, penerangan dan ventilasi cukup. Makan, minum dan MCK menggunakan air sumur, sampah dibakar.

II.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum GCS 2. Pengukuran Tanda vital:Tensi Nadi Suhu Respirasi Berat badan Panjang/tinggi badan : : 178 x/menit, kualitas: reguler, kuat angkat : 40,1OC : 60 x/menit, reguler. SaO2 98% tanpa O2 : 8 kg : 66 cm ( ( ( Lingkar lengan atas Lingkar kepala 3. Kulit : Warna Sianosis : 10,5 : 44 cm : sawo matang : Tidak ada % standar BB/U) % standar PB-TB/U) % standar BB/TB) : Tampak sakit sedang : 3 2 3

Hemangioma : Tidak ada Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

14

Pucat Lain-lain 4. Kepala : Bentuk UUB UUK Lain-lain Rambut : Warna Tebal / tipis

: Tidak ada : Tidak ada : Mesosefali : Datar : Datar : Tidak ada : Hitam : Tipis

Jarang / tidak (distribusi) : merata Alopesia Lain-lain Mata : Palpebra Alis dan bulu mata Konjungtiva Sklera Produksi air mata Pupil : Diameter Simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak edema : Tidak mudah dicabut : Anemis tidak ada : Tidak ikterik : cukup : 2 mm / 2 mm : Isokor

Reflek cahaya : +/+ Kornea Telinga : Bentuk Sekret Serumen : Jernih : Dalam batas normal : Tidak ada : Minimal

15

Nyeri Hidung : Bentuk

: tidak ada

Lokasi : -

: Dalam batas normal

Pernapasan cuping hidung : Tidak ada Sekret Epistaksis Lain-lain Mulut : Bentuk Bibir Gusi : Tidak ada : Tidak Ada : : Dalam batas normal : Mukosa bibir basah : - Tidak Mudah berdarah -Pembengkakan : Tidak ditemukan Gigi-geligi Lidah : Bentuk Pucat / tidak Tremor / tidak Kotor / tidak Warna Faring : Hiperemi Edem : Merah muda : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : tidak ada : Dalam batas normal

Membran / pseudomembran : Tidak ada Tonsil : Warna Pembesaran Abses / tidak : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

Membran / pseudomembran : sulit dievaluasi

16

5. Leher : Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan Pembesaran kelenjar leher Kaku kuduk Masa Tortikolis : Tidak meningkat : Tidak meningkat : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

6. Toraks : a. Dinding dada / paru Inspeksi : Bentuk Retraksi Dispnea Pernapasan Palpasi Perkusi : : : Dalam batas normal : Tidak ada : Tidak ada : Abdominal Lokasi : -

Fremitus fokal : Simetris kanan kiri Sonor / sonor : Bronko-Vesikuler

Auskultasi :Suara napas dasar

Suara napas tambahan: Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) b. Jantung : Inspeksi Palpasi : : Iktus Apeks Thrill Perkusi : Batas kanan : Tidak terlihat : Tidak teraba Lokasi : : Tidak ada : ICS II LPS Dex ICS IV LPS Dex

17

Batas kiri Batas atas

: ICS II LPS Sin ICS IV LMK Sin : ICS II LPS Dex ICS IV LPS Sin

Auskultasi :Frekuensi : 178 X / menit, Irama : reguler Suara dasar Bising : S1 = S2 tunggal : Tidak ada Derajat Lokasi : : -

Punctum max : Penyebaran 7. Abdomen : Inspeksi : Bentuk : supel Lain-lain Palpasi : Hati Lien Ginjal Masa Ukuran Lokasi : : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba : : : -

Permukaan : Konsistensi : Nyeri Perkusi : Timpani / pekak Ascites Auskultasi : Tidak ada : Timpani : (-) : Bising usus (+) normal

18

8. Ekstremitas : Umum : Akral hangat, tidak ada edema dan tidak ada parese Neurologis : Lengan Kanan Kiri Bebas Bebas Normal Normal Eutrofi Eutrofi Tidak ada Tidak ada BPR: + BPR: + KPR: + KPR: + Hoffman:- Hoffman:Tromner:- Tromner:Normal normal Kaku Kaku kuduk kuduk Tidak ada Tidak ada Tungkai Kanan Kiri Bebas Bebas Normal Normal Eutrofi Eutrofi Tidak ada Tidak ada BPR: + BPR: + KPR: + KPR: + Hoffman:- Hoffman:Tromner:Tromner:normal normal Kaku kuduk Kaku Tidak ada kuduk Tidak ada

Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Sensibilitas Tanda meningeal

9. Susunan saraf N.I N.XII : dalam batas normal 10. Genitalia 11. Anus III. : , tidak ada kelainan : (+), tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit HITUNG JENIS Neutrofil % Limfosit % MID % GULA DARAH Glukosa darah sewaktu 31-10-2008 7,9 13.100 3,25 25 204 46,6 44,9 10,5 113 RUJUKAN 12,0 16,0 4,0 10,5 3,90 5,50 35 45 150 350 50 70 25 40 4 11 < 200 SATUAN g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % % % mg/dL

19

(BSS) Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya Urin Feses : : -

Hasil Pemeriksaan Ct Scan 18-10-2008: higroma subdural

IV.

RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan : An. A : perempuan : 5 bulan : 8 kg

Keluhan utama : kejang Uraian : riwayat KLLD (+) 9 hari lalu, kejang (+), muntah (+), pucat

(+), demam (+). Sekarang demam (+), kejang (-), muntah (-).

20

Kesadaran umum Kesadaran Tensi Denyut nadi Pernapasan Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Mulut Toraks / paru Jantung Abdomen Ekstremitas Susunan saraf Genital Anus : -

: Tampak sakit sedang : compos mentis GCS : 3 2 3

: 178 x/menit, reguler : 60 x/menit, cepat, dangkal, reguler : 40,1oC : turgor cepat kembali, kelembaban cukup : Mesosefali, UUB datar : Anemis (+), ikterik (-) : Simetris, sekret (-) : Mukosa bibir basah : retraksi (-), Sn. Bronkovesikuler, rhi (-/-), whh (-/-) : S1 = S2 tunggal, bising (-) : supel, H/L/M tidak teraba : Akral hangat, edem (-), parese (-) : NI-NXII tidak ada kelainan : normal : (+) normal

V.

DIAGNOSIS 1. Diagnosa banding : - observasi konvulsi et causa Trauma kapitis + subdural hygroma

21

- observasi konvulsi et causa epilepsi post traumatika 2. Diagnosa kerja hygroma 3. Status Gizi NCHS WHO: : BB/U = (8 6,7)/08 = 1,62(normal) TB/U = (66 64)/2,6 = 0,76 (normal) BB/TB = (8 7,3)/0,8 = 0,88 (normal) CDC 2000 : 8/7,4 x 100% = 108,11 % (normal) : observasi konvulsi e.c Trauma kapitis + subdural

VI.

PENATALAKSANAAN Konsul dr.SpBS, advis: Terapi konservatif: O2 2 lpm nasal IVFD D% NS 9 tpm Inj.trixone 2x250 mg P.O : sanmol 3x1 cth Stesolid rectal 5 mg bila kejang

VII. USUL PEMERIKSAAN CT Scan

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

22

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

IX.

PENCEGAHAN Selalu waspada agar sedapat mungkin menghindari trauma

X.

FOLLOW UP (Oktober 2008) Tanggal 21 + + kuat + cair 3x + 3-4-5

Pemeriksaan 18 Subjektif Kejang Panas Muntah Menangis Menyusu BAB BAK Objektif GCS SaO2 (%) + + 3-2-3 19 + 3-2-3 86 dengan lpm + + 20 + tidak kuat + 3-3-4 100 dengan 3 lpm + +

22 + kuat + kuat + 3-4-5

23 + + kuat + kuat + 3-5-5

24 + kuat + kuat + 3-5-5

Kulit = Anemis Ikterik Kelembaban cukup Turgor cepat kembali Kepala = Mesosefali UUB datar Mata = Anemis

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

23

 Ikterik Edem Hidung = PCH Sekret Telinga = Sekret Mulut = Mukosa bibir basah Sianosis Leher = Kaku kuduk Tortikolis Thorak = Simetris Retraksi subcostal Paru = SN.Br.vesikuler Rh Wh Cor = SiS2 tunggal Bising Abdomen + Supel H/L/M tidak teraba BU (+) normal Ekstremitas Akral hangat Edem Parese

+ + -

+ + -

+ + + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + -

24

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 18 19 20 21 22 23 24

Nadi RR Suhu

Assesment Observasi konvulsi + e.c trauma capitis + Higroma subdural Penatalaksanaan Terapi konservatif: + O2 2 lpm nasal IVFD D% NS 9 tpm Inj.trixone 2x250 mg P.O : sanmol 3x1 cth Stesolid rectal 5 mg bila kejang Tranfusi darah PRC 80 cc NGT Cek DL, GD, elektrolit Observasi ketat cairan masuk & keluar + Rawat ICU Rawat bersama dengan bedah

+ +

+ + + + + +

+ +

Pasien pulang pada tanggal 25 Oktober 2008. Sebelumnya pasien dikonsulkan ke dr. SpBS, advis: terapi konservatif

25

BAB IV DISKUSI

Sejak lahir hingga remaja, otak

dan bagian intrakranial lainnya akan

mengalami tumbuh kembang baik secara fisiologis maupun anatomis. Cedera kepala yang terjadi pada masa ini akan berpengaruh pada tumbuh kembang tersebut. Beberapa hal yang perl u diketahui terkait perbedaan cedera kepala pada anak dan dewasa antara lain:1 Kandungan air dalam otak saat lahir mencapai 90%, dan berkurang menjadi 75% pada saat remaja Otak bayi baru lahir belum mengalami myelinisasi. Proses ini baru dimulai sejak saat lahir hingga 4 tahun dimana semua traktus yang panjang telah mengalami myelinisasi

26

Perbandingan antara otak dan LCS lebih kecil pada neonatus dan mencapai perbandingann seperti pada orang dewasa saat usianya mencapai 4-5 tahun.

Sutura masih terbuka dan mobile, fontanella masih terbuka sampai usia 1 tahun. Tekanan intrakranial yang normal saat fontanella masih terbuka adalah 3-5 mmHg

Aliran darah otak lebih sedikit dibanding orang dewasa, dengan metabolisme otak yang lebih rendah. Aliran darah ini akan mencapai level dewasa pada usia 14-15 tahun

Pada tahun pertama, rasio kepala terhadap badan relatif besar dengan otot-otot leher yang masih lemah.

Kejang post trauma dini yang terjadi pada 1 jam pertama setelah kejang mencapai 30% kasus. Kejang ini lebih sering ditemukan pada cedera kepala berat dengan frekuensi 2-3% dari seluruh cedera kepala yang memerlukan perhatian medis. Kejang ini tidak memerlukan pengobatan kecuali jika kejang berlanjut atau timbul setelah 1 jam pertama. Kadang-kadang bisa timbul status epileptikus post trauma. Keadaan ini harus diobati dan prognosisnya baik, tidak seperti status epileptikus pada orang dewasa.1 Kejang merupakan salah satu morbiditas yang ditimbulkan oleh cedera kepala. Tiap kali kejang beberapa puluh ribu neuron akan mati dan beberapa puluh ribu lainnya akan cedera. Kejang umumnya post traumatik disebabkan oleh kerusakan yang terjadi pada lobus frontal, temporal atau parietal. 1 Kejang post traumatika dapat dibedakan atas:1,3

27

1. Kejang post traumatika dini. Merupakan kejang yang timbul dalam 24 jam pertama setelah trauma kapitis 2. Kejang post traumatika awal. Merupakan kejang yang terjadi antara hari ke-1 hingga hari ke-7 setelah trauma kapitis 3. Kejang post traumatika lanjut. Merupakan kejang yang timbul lebih dari 1 minggu setelah trauma kapitis 4. Epilepsi post traumatika. Merupakan Kejang post traumatika lanjut yang timbul secara berulang-ulang dan bukan disebabkan oleh hal lain kecuali trauma kapitis. Kejang-kejang yang timbul segera setelah trauma kepala lebih sering terjadi pada anak-anak dan biasanya akan menghilang dengan sendirinya (Self limiting). Aktifitas kejang yang berulang memerlukan pemeriksaan dengan CT scanning.2 Keadaan timbulnya status epileptikus post trauma pada usia 2 tahun pertama harus diobati dan biasanya berprognosis baik, tidak seperti status epileptikus pada orang dewasa.1 Pada kasus ini diagnosis Observasi konvulsi e.c trauma kapitis + higroma subdural didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnesis terdapat riwayat KLLD disertai muntah dan kejang. Keluhan utama yang mendorong orang tua membawa anaknya adalah adanya kejang. Sebagaimana diketahui kejang merupakan salah satu morbiditas yang ditimbulkan oleh cedera kepala. Dari pemeriksaan fisik diperoleh hasil berupa febris, penurunan kesadaran atau nilai GCS rendah (kurang dari 9). Sedangkan pemeriksaan penunjang CT

28

Scan menunjukkan suatu massa higroma subdural. observasi tidak terdapat

Pada kasus ini, selama

tanda-tanda akan peningkatan tekanan intrakranial.

Dimana tindakan operasi berupa dekompresi diindikasikan oleh adanya lesi massa desak ruang yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, bila tidak ada lessi massa desak ruang, dapat diterapkan tindakan-tindakan konservatif berupa :3 1. Knock down atau induced coma dimana aktivitas neuron diturunkan dan metabolisme direndahkan dengan harapan bahwa kebutuhan energi relatif dapat dikurangi, vasokonsrtiksi, dan penurunan aliran darah serebral (CBF) sehingga tekanan intrakranial turun. 2. Hiperventilasi, dimana dengan menurunnya PCO2 akan menyebabkan vasokonstriksi dan berkurangnya aliran darah serebral sehingga tekanan intrakranial menurun. 3. Drainase eksternal likuor kontinu dengan memasukan kateter kedalam ventrikel sehingga akumulasi likuor dapat dihindari. Cara ini sekaligus dimaksudkan untuk pemantauan tekanan intrakranial. 4. Mannitol 20% intravena dengan dosis 1-2 mg/kgbb yang diberikan secara cepat. Pemberian ini didasari oleh timbulnya gradasi osmotik antara plasma dan jaringan otak sehingga cairan interstisiel diharapkan dapat tertarik ke rongga intravaskuler dan mengurangi tekanan intrakranial. Gejala-gejala klinis adanya peningkatan tekanan intrakranial yang dikenal dengan istilah trias Cushing adalah :3 1. Penurunan kesadaran sampai koma 2. Muntah proyektil

29

3. Peningkatan tekanan darah 4. Bradikardi Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa perawatan konservatif (non bedah). Perawatan konservatif ini atas advis konsulen, dengan pertimbangan bahwa tidak terdapat indikasi bedah dengan tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan inrakranial otak dan pada CT Scan tidak menunjukkan pergeseran midline melebihi 5 mm, tidak terdapat massa dengan volume melebihi 20 cc. Dimana klasifikasi Diffuse brain injury berdasarkan CT kepala dibedakan atas :1 1. Grade 1 : tidak terdapat kelainan patologi yang terlihat pada CT. 2. Grade 2 : cisterna masih tampak, midlini shift < 5 mm, tidak terdapat lesi berdensitas tinggi atau campuran yang >25 ml 3. Grade 3 : Cisterna kompres atau hilang, midline shift < 5 mm, tidak terdapat lesi berdensitas tinggi atau campuran yang > 25 ml. 4. Grade 4 : cisterna kompres atau hilang, midline shift > 5mm. CT scan pada anak yang dibuat beberapa hari kemudian (7-10 hari setelah cedera) sering memperlihatkan dilatasi ventrikel ringan dan sering disertai koleksi CSS ekstraserebral didaerah frontal. Koleksi CSS ini bukan subdural hygrome dan tidak membutuhkan operasi drainage.1 Pada kasus ini CT scan dilakukan setelah 9 hari post trauma. Kebocoran CSS pada cedera kepala akan berhenti sendiri. Jika robekan durameter terjepit pada garis fraktur dan menyebabkan kebocoran terus menerus, maka perlu tindakan operatif. Pengobatan non operatif dapat dicoba hingga

30

dua minggu dengan berbagai manipulasi, misalnya dengan pemberian asetazolamid untuk mengurangi poduksi CSS, pemasangan drain lumbal untuk mengalirkan sebagian CSS, pemberian antibiotika yang adekuat untuk mengatasi infeksi (bukan untuk mencegah infeksi), posisi penderita head up 300.1 Dari segi mortalitas dan morbiditas secara neurologis, hasil akhir cedera kepala pada anak biasanya baik. Mortalitas mencapai 10-20% pada anak dengan GCS 8 atau kurang. Pada beberapa laporan, anak dengan GCS 5 atau lebih tanpa syok, mortalitas mencapai 10 persen, sedangkan anak dengan GCS dibawah 5, mortalitas mencapai 50-70%. Syok akan memperburuk hasil akhir.1 Berdasarkan literatur lain prognosis higroma sendiri berprognosis baik, tetapi prognosis lebih ditentukan oleh cedera otak primernya.8 Pada kasus ini, cedera kepala terjadi pada anak dengan komplikas post trauma berupa subdural higroma tanpa adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial selama observasi ketat di unit perawatan intesif care (PICU) dan tidak diketahui dengan jelas adanya cedera otak primer karena pada pemeriksaan CT scan tidak ditemukan cedera otak primer dan CT-scan dilakukan setelah 9 hari post cedera kepala yang dapat mengaburkan adanya subdural higroma. Sehingga prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam.

31

BAB III PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus Observasi konvulsi e.c trauma kapitis + higroma subdural didasarkan atas anamnesis terdapat riwayat KLLD disertai muntah dan kejang, didukung pemeriksaan fisik berupa febris, penurunan

32

kesadaran atau nilai GCS rendah (kurang dari 9) dan pemeriksaan penunjang CT Scan. Terapi yang diberikan berupa perawatan konservatif. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam. Pasien dipulangkan pada tanggal 25 Oktober 2008 dengan keadaan membaik dibandingkan keadaan pada saat masuk Rumah Sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Iskandar J. Cedera Kepala. Jakarta: Gramedia, 2004. h.2-5 2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS).United States of America : American College of Surgeons Commite on Trauma, 1997.h.194-236

33

3. Listiono LD. Ilmu bedah saraf satyanegara Edisi III. Jakarta: Gramedia, 1990. h.175 4. Zanini MA, Resende LAL, Freitas CCM, Yamashita S. Traumatic Subdural Hygroma Five Cases With Changed Density And spontaneous resolution. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(1):68-72 5. Shu-qing Y, Ji-sheng W, Nan J. Compressive brainstem deformation resulting from subdural hygroma after neurosurgery: a case report. Chinese Medical Journal 2008; 121(11):1055-1056 6. Cofiar M, Eser O, Aslan A, Ela Y. Rapid Resolution of Acute Subdural Hematoma and Effects on the Size of Existent Subdural Hygroma: A Case Report. Turkish Neurosurgery 2007, Vol: 17, No: 3, 224-227 7. VandenBerg JSP, Sijbrandy SE, Meijer AH, Oostdijk AHJ. Subdural Hygroma: A Rare Complication of Spinal Anesthesia. Anesth Analg 2002;94:16257 8. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC, 1997. h.1110 9. Kerr RCS, Maartens N. The cranium (scalp, skull, brain). Dalam: Bailey Surgical textbook. h.382 10. Anonym. Traumatic brain injury. 2002. [online] available from URL: http://www.braininjury.com/ 11. Stein SC. Chronic subdural hematoma. 2008. [online]. Available from URL: http://www.medlink.com/

Laporan Kasus

HIGROMA SUBDURAL

34

Oleh : Aulia Rahmatina Sofia NIM. I1A000060

Pembimbing : dr. H. Hasni Hasan Basri, Sp. A

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN November, 2008

35