BLANKO ISIAN IJAZAH

Blanko ini harap diisi yang benar dan sesuai dengan yang tercantum dalam ijazah
sebelumnya dengan huruf BALOK untuk nomor 1 s/d 10, sedangkan nomor 11 s/d
17 diisi oleh petugas.
10 Nama lengkap

____________________________________

10 Tempat/tgl. lahir

____________________________________

10 N I M

____________________________________

10 Fakultas

Tarbiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya

05 J u r u s a n

____________________________________

10 Asal SMA

____________________________________

10 Masuk IAIN Angkatan

____________________________________

10 Tgl LULUS Munaqosah

____________________________________

10 Judul Skripsi

____________________________________

________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

10 Alamat Sekarang/ No.

Tlp.HP

___________________________________

11 No. Ijazah Sarjana S-1

____________________________________

12 No. Pengeluaran Ijazah

____________________________________

13 Tempat Pengl. Ijazah

____________________________________

00 Tgl. Pngel. Ijazah

____________________________________

15 Jml. SKS yang ditempuh

____________________________________

00 Jml. SKSN yang ditempuh

____________________________________

00 I P K

____________________________________

____________________________________
____________________________________

Surabaya, ____________________________
Pemohon.

________________________

SYARAT UJIAN SKRIPSI

Bagi mahasiswa yang mengajukan permohonan ijazah, diharapkan menyerahkan
beberapa persyaratan antara lain :
1. Pas foto terbaru dengan ketentuan :
a. Hitam putih ukuran 3 X 4 sebanyak 12 lembar dan 4 X 6 sebanyak 4 lembar,
dengan menggunakn kertas dop dan pas foto berwarna ukran 3 X 4 sebanyak 3
lembar.
b. Pakaian untuk Pria berbusana pakaian sipil lengkap (PSL) yaitu berkemeja
lengkap dengan lengan panjang putih dan berdasi panjang, setelan jas warna gelap.
c. Pakaian untuk Wanita berbusana pakaian nasional / berkebaya warna putih tanpa
kerudung/jilbab, penataan rambut disanggul.

2.. Kartu Mahasiswa (KTM) terakhir.

3. Melampirkan foto copy Setifikat IBA sebanyak 1 (satu) lembar.
4. Foto copy ijazah SMTA sebanyak 1 (satu) lembar.
5. Bukti pembayaran SPP terakir asli dan 1 (satu) lembar foto copy.

SYARAT PENGAJUAN IJAZAH

1. Surat keterangan bebas pinjam perpustakaan Institut sebanyak 1 (satu) lembar
asli.
2. Surat keterangan bukti penyerahan skripsi sebanyak 1 (satu) lembar.
Diteliti tanggal :____________________
Oleh Kasubbag Akademik & Kemah.

NIP.

TANDA TERIMA SKRIPSI

Telah terima skripsi Fakultas Tarbiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya

sebanyak 1 (satu) eksemplar atas nama :
N a m a

: _____________________________________________

N I M.

: _____________________________________________

Judul skripsi

: _____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Surabaya, __________________________

___________________________________

PENERIMA:
1. Perpustakaan IAIN Sunan Ampel

: _____________________________

2. Pembimbing

: _____________________________

3. Jurusan (CD dan Skripsi)

: _____________________________

BIODATA
ALUMNI IAIN SUNAN AMPEL S3, S2 & S1

No. Anggota

: __________

(diisi petugas)

Nama

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir

: __________________________________________________

Fakultas

: __________________________________________________

Tahun Masuk / Lulus

: __________________________________________________

Alamat Lengkap Rumah

: __________________________________________________
__________________________________________________

No Telepon

Rumah

: __________________________________________________

Hp

: __________________________________________________

Surabaya, _________________________
Alumni,

_______________________
NIM.