1.

Idiophatic True Leukoplakia

Leukoplakia adalah sebuah lesi prekanker yang berwarna putih yang memiliki kemungkinan untuk bertransformasi menuju keganasan. Kasus lesi prekanker yang paling umum pada rongga mulut adalah leukoplakia dan erytroplakia. Menurut WHO, leukoplakia didefinisikan sebagai sebuah patch atau plak berwarna putih yang tidak dapat dikarakteristikkan secara klinis seperti penyakit lain. Resiko berubahnya leukoplakia menjadi keganasan bervariasi tergantung histology dan ciri klinisnya, diperkirakan presentasi leukoplakia berubah menjadi lesi ganas sekitar 4-6% 1.1. Etiologi

Beberapa factor etiologi leukoplakia yang diketahui diantaranya tembakau, alcohol, candidiasis, reaksi elektrogalvanis dan kemungkinan juga herpes simplex dan papilomma virus. Kebanyakan true leukoplakia berelasi dengan tembakau (rokok), karena 80% penderita leukoplakia adalah seorang perokok. Perkembangan penyakit leukoplakia pada perokok bervariasi tergantung durasi dan dosis rokok yang digunakan, biasanya yang lebih banyak terkena adalah seorang perokok berat, tetapi ada juga kasus dimana orang bukan perokok memiliki resiko yang lebih tinggi menuju keganasan daripada orang perokok, tetapi jarang. Mengkonsumsi alcohol juga merupakan salah satu etiologi yang berhubungan dengan leukoplakia, alcohol juga menyebabkan efek sinergis kuat jika dikonsumsi bersamaan dengan rokok sehingga menyebabkan pertumbuhan leukoplakia dan kanker mulut. Selain tembakau, etiologi lain untuk leukoplakia adalah sinar matahari (terutama radiasi ultraviolet). Sinar matahari ini adalah factor etiologi formasi leukoplakia yang terdapat pada vermilion border pada bibir bawah. Candida albicans biasanya ditemukan pada histopatologi leukoplakia , pada lesi nodular 60% dari kasus ditemukan candida albicans, leukoplakia juga ditemukan pada leukoplakia yang homogen tetapi presentasinya hanya mencapai 3%. HPV (HPV tipe 16 dan 18) juga

kadang ditemukan pada lesi oral leukoplakia, perannya belum diketahui namun, HPV-16 biasanya dikaitkan dengan transformasi leukoplakia menuju kegananasan.

1.2.

Clinical Feature

Insidensi dari leukoplakia bervariasi dari lokasi geografi dan kebiasaan pasien, contohnya di suatu lokasi yang banyak perokoknya, maka lokasi ini memiliki prevalensi yang lebih tinggi. Leukoplakia biasanya terjadi pada pria dan dapat mengenai permukaan mukosa dan juga menyebabkan rasa sakit serta ketidaknyamanan. . Leukoplakia biasanya ditemukan pada pria usia diatas 50 tahun. 70 % dari lesi oral leukoplakia ditemukan pada mukosa bukal, vermillion dari tepi bibir bagian bawah, dan gingival. Leukoplakia juga dapat mengenai palatum, mukosa maksila, area retromolar, dasar mulut, dan lidah. Lesi pada lidah dan dasar mulut lebih dari 90% menunjukkan lesi dysplasia atau carcinoma. 1.3. Subtipe

Leukplakia memiliki berbagai macam jenis diantaranya: 1.3.1. Leukoplakia Homogenus (thick leukoplakia) Terdapat white patch (bintik putih) yang terlokalisir ataupun luas yang tinggi dan memiliki fissure, kerutan atau permukaan yang bergelombang. Ketika dipalpasi, lesi ini dapat terasa keras/kenyal sampai kering rapuh.

Gambar 1 Thick Leukoplakia

1.3.2. Leukoplakia Nodular (bercak) Pada leukoplakia jenis ini terdapat lesi granular (lesi nonhomogenus). Nama ini mengarah pada lesi merah dan putih pada nodula putih keratotic yang terdistribusi pada dasar yang atrophic erythematous. Tipe leukoplakia ini memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menuju keganasan dengan dengan 2 dari 3 kasus yang memiliki dysplasia epitel atau karsinoma.

Gambar 2 Leukoplakia Nodular

1.3.3. Leukoplakia Verrucious (verucciform leukoplakia) Lesi leukoplakia ini berupa lesi putih tebal dengan permukaan berbentuk papilla pada rongga mulut. Lesi ini biasanya berkeratin tebal dan biasanya terdapat pada orangtua usia 60-80 tahun. Beberapa lesi ini dapat menghambat pola pertumbuhan exophytic.

Gambar 3 Leukoplakia Verrucious

1.3.4. Proliferative Verrucous Leukoplakia (PVL) PVL ini pertama kali ditemukan tahun 1985. Lesi special leukoplakia ini didefinisikan sebagai lesi papilla yang luas atau plak verrucoid putih yang ada pada berbagai mukosa (multipel) di rongga mulut dan dapat merubah mukosa menjadi squamous cell carcinoma dalam jangka waktu yang lama. PVL memiliki resiko yang tinggi untuk dapat berubah menjadi dysplasia, squamous cell carcinoma atau verrucous carcinoma. Verrucous carcinoma diferensiasinya baik dan jarang bermetastase. biasanya pertumbuhannya lambat,

Gambar 4 Proliferative Verrucous Leukoplakia

1.4.

Histophatology Features

Metode yang penting dilakukan dalam mendiagnosa leukoplakia adalah dengan pemeriksaan mikroskopis jaringan. Lesi leukoplakia yang jinak dikarakteristikkan dengan pola bervariasi dari hyperkeratosis dan inflamasi kronis. Waldon dan Shafer meneliti bahwa 80% lesi adalah hyperkeratosis jinak. Perubahan displastis dimulai dari zona basal dan parabasal dari epithelium. Semakin tinggi perluasan ephitelial, maka semakin tinggi derajat dysplasianya. Perubahan dysplasia ephitelial dapat dilihat dari pembesaran dan hypercromatic nucleus, selular dan nuclear pleomorf , premature keratinisasi, menambah rasio nukleositoplasmik, aktivitas mitosis yang abnormal, berkurangnya polaritas orientasi sel. Ketika ketebalan dari epitel berubah, hal ini dinamakan CIS (Carsinoma In Situ). Hanya sekitar 3% dari leukoplakia yang berubah menjadi invasive squamous sel karsinoma.

1.5.

Diagnosis dan Manajemen

Diagnosa leukoplakia dibuat dengan pemeriksaan adekuat anatara gejala klinis dengan pemeriksaan histopatologi. Kriteria klinis yang penting dalam leukoplakia ini diantaranya termasuk lokasi, tampilan klinis, iritan yang yang diketahui dan gejala klinis. Banyak lesi putih yang mirip dengan lesi leukoplakia, diantaranya Lichen Planus yang diakibatkan oleh mukosa bukal yang tergigit, Frictional keratosis, keratosis karena rokok, Nicotin stomatitis, Leukodema, dan White sponge nevus. Apabila lesi leukoplakia menghilang secara spontan atau menghilangnya iritan, maka tidak perlu dilakukan tes lebih lanjut. Untuk lesi yang terjadi secara berulang, dapat dibiopsi dan dilihat di mikroskop melalui pewarnaan toluidine blue dan teknik cytobrush.

Toluidine blue digunakan dengan 1% aqueous solution dan bahan pewarnaannya berupa 1% asam asetic. Teknik cytobrush menggunakan kuas untuk melihat ketebalan dari stratified squamous epithelium. Teknik ini lebih akurat daripada menggunakan toluidine blue. Perawatan leukoplakia biasanya pembedahan (eksisi) melalui cryosurgery dan ablasi laser karena cara ini penyembuhannya cepat. Kebanyakan dari leukoplakia jarang yang bertransformasi menjadi ganas. Setelah pengangkatan lesi, dapat terjadi kerekurenan akibat pengangkatan lesi yang tidak sempurna maupun kebiasaan yang menimbulkan leukoplakia (rokok, alkohol) tidak diubah.

1.6.

Prognosis

Setelah pengangkatan dengan pembedahan, diperlukan monitoring dan check-up jangka panjang karena adanya kemungkinan lesi leukoplakia untuk tumbuh kembali. Untuk lesi jinak yang kecil yang tidak menunjukan tanda tanda dysplasia tetap harus dieksisi. Untuk lesi yang lebih besar tetapi tidak menujukkan gejala dysplasia pada biopsy maka dilakukan pengangkatan jaringan setelah itu evaluasi lebih lanjut. Rekuren dapat terjadi sekitar 2-4 tahun setelah onset leukoplakia, tetapi dapat juga terjadi setelah berpuluh puluh tahun. Setiap leukoplakia memiliki potensi keganasan yang berbeda beda. Speckled leukoplakia menunjukkan potensi yang tertinggi dalam transformasi menuju keganasan diikuti Verrucous leukoplakia. Homogenous leukoplakia memiliki resiko paling rendah menuju keganasan. Daerah pada mulut yang memiliki resiko paling tinggi dalam mulut diantaranya; dasar mulut, palatum lunak, oropharynx, atau permukaan ventral lidah.