BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Faktor Etiologi, Tempat Predileksi dan Epidemiologi dari Leukoplakia

Tahun 2005, World Health Organization (WHO) mengubah definisi

leukoplakia sebagai bercak putih yang tidak dapat diklasifikasikan dalam
penyakit lainnya yang tidak berisiko menjadi kanker.2 Leukoplakia juga
didefinisikan sebagai bercak putih yang tidak dapat dikerok dari mukosa
atau tidak dapat diklasifikasikan ke dalam penyakit lainnya. Leukoplakia
merupakan lesi idiopatik. Oleh karena itu, jika pada pemeriksaan tidak
ditemukan etiologinya, maka lesi tersebut adalah leukoplakia.12
Penelitian di Eropa Barat dan Amerika Utara beberapa tahun yang lalu
menunjukkan bahwa leukoplakia terjadi terutama pada pria. Namun, oleh
karena perubahan era globalisasi, kebiasaan merokok pada wanita semakin
meningkat, sehingga insidensi leukoplakia pada pria dan wanita hampir
sama banyak.21
Resiko transformasi dari kanker mulut akan meningkat seiring dengan
bertambahnya usia penderita. Seringkali terjadi pada masyarakat yang
berusia 50 tahun atau lebih. Sekitar 6% dari kanker mulut terjadi pada
pasien yang berusia dibawah 45 tahun.19 Leukoplakia dapat terjadi di mana
saja pada mukosa mulut, tetapi di Eropa Barat dan Amerika Utara, dasar
mulut dan mukosa bukal dianggap sebagai lokasi yang paling sering.
Leukoplakia pada ventral lidah dan/atau dasar mulut (sublingual keratosis)
memiliki risiko menjadi ganas yang lebih tinggi dibanding bagian lidah
yang lain20

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
1. Faktor etiologi

Sebagaimana namanya, leukoplakia idiopatik masih belum

diketahui etiologinya. Berikut adalah faktor-faktor etiologi yang umum.
a. Tembakau
Penggunaan tembakau yang terkandung dalam rokok maupun
kinang, merupakan faktor etiologi yang paling umum pada pasien
dengan leukoplakia. Studi dari berbagai negara telah menunjukkan
prevalensi yang lebih tinggi dari leukoplakia antara perokok
dibandingkan dengan non-perokok. Setiap bagian dari mukosa dapat
terkena dan penyebaran lesi bervariasi, tergantung pada kebiasaan
pasien. Lesi umumnya ditemukan di bagian bukal, bibir, lidah, dan
sangat jarang pada dasar lidah. Di India, mempunyai rokok lokal yang
khas yaitu rokok bidi, dan biasanya menimbulkan lesi pada komisura
labial.20
Pada beberapa negara, penggunaan tembakau tanpa asap atau
snuff dipping berhubungan dengan munculnya keratosis oral. Di Asia,
khususnya di daerah perkotaan kecil, penggunaan tembakau dilakukan
dengan cara mengunyah atau menginang. Penginangan adalah wadah
khas untuk peralatan dan perlengkapan menginang yang meliputi
tempat kinang berikut kelengkapannya, seperti tempat sirih, tempat
tembakau, alat pemakan pinang, alat pemotong pinang, dan tempat
ludah.21
Mengunyah tembakau juga dilakukan oleh penambang batu bara
sebagai pengganti merokok, karena akan sangat berbahaya jika
merokok di dalam kondisi bawah tanah. Risiko kanker mulut pada
populasi yang merokok dengan kandungan tar sigaret yang konsisten,
yaitu rendah/sedang/tinggi saja, dibandingkan dengan yang tidak
merokok secara berurutan adalah 8 sampai 16 kali lebih tinggi. Sigaret
diklasifikasikan sebagai kandungan tar rendah atau sedang bila kurang
dari 22mg, dan tinggi bila lebih dari 22mg.20

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 b. Alkohol
Konsumsi alkohol yang disertai dengan penggunaan tembakau
menimbulkan efek sinegistik. Penggunaan rokok lebih dari 30 batang
per hari yang disertai dengan konsumsi alkohol 20 botol per hari,
dapat meningkatkan risiko tujuh kali lebih tinggi untuk menjadi
karsinoma sel skuamosa. Dengan mempertimbangkan adanya
kemungkinan efek karsinogenik dari alkohol, sudah seharusnya
penggunaan obat kumur dengan kandungan alkohol yang lebih besar
dari 25% dilarang.3 Penggunaan obat kumur yang mengandung
alkohol paling tidak sehari sekali dapat meningkatkan risiko KSS.4
c. Virus
Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa Human Papilloma
Virus (HPV) dapat dideteksi dalam leukoplakia rongga mulut,
terutama berperan dalam kanker orofaring. Virus herpes juga dijumpai
pada beberapa kasus karsinoma sel skuamosa.21
d. Atrofi epitel oral
Ada kemungkinan leukoplakia berkembang di daerah yang
terjadi atrofi epitel. Kondisi yang mempengaruhi atrofi epitel adalah
kekurangan zat besi, fibrosis submukosa mulut, sifilis tersier, dan
kurangnya suplai vitamin A.20
e. Mutasi gen
Gen supresor tumor (TSGs) mengontrol siklus sel untuk
menjaga proliferasi yang normal. Salah satu yang paling dikenal
adalah gen p53 yang terletak pada kromosom 17P. Mutasi gen dapat
mengakibatkan inaktivasi aktivitas penekan normal dari protein p53,
sehingga proliferasi sel menjadi tidak terkendali. Kelainan gen p53
telah diidentifikasi dalam berbagai keganasan, termasuk kanker mulut
dan dalam beberapa leukoplakia, terutama yang menunjukkan
displasia dan yang berkaitan dengan kebiasaan merokok dan minum
minuman keras. Sangat mungkin bahwa pola dan waktu perubahan

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 genetik ini adalah kunci untuk memahami perkembangan dari mukosa
normal menjadi displasia kemudian karsinoma sel skuamosa.20

2. Tempat predileksi leukoplakia

a. Pada bibir (42-45%)
Sebanyak 90% terjadi pada bibir bawah, umumnya sepanjang
tepi merah bibir. Faktor risikonya adalah terpajan sinar matahari
dalam waktu yang lama dan sering (kronis), merokok dengan pipa,
merokok sigaret, kebersihan mulut yang buruk dan penderita pernah
menerima transplantasi organ. Tumor ini berisiko rendah untuk
bermetastasis ke kelenjar limfe di luar rongga mulut, meluas ke kulit
berdekatan, otot bibir, selanjutnya ke mukosa bukal, mandibula, dan
nervus mentalis.
Tumor pada bibir bawah bermetastasis awalnya ke kelenjar sub-
mentalis, kemudian ke kelenjar limfe jugularis. Tumor pada bibir atas
bermetastasis ke kelenjar limfe pra-aurikularis dan infra-parotis.
Tumor yang letaknya di garis tengah bermetastasis ke kelenjar limfe
kontra lateral.
Angka kesintasan 5 tahun: 90%. Faktor yang memperburuk
prognosis adalah ukuran tumor yang besar (bila >4 cm, kemungkinan
metastasis sebesar 73%, bila ukuran tumor 2-4 cm, kemungkinan
metastasis sebesar 50%, dan bila ukuran tumor <2 cm, kemungkinan
metastasis sebesar 5%) dan metastasis ke kelenjar limfe. Jika
kedalaman tumor >6 mm, termasuk tumor keganasan tinggi, bersifat
invasif dan agresif, dan menginvasi ke sekitar saraf.21
b. Pada lidah (16%-22%)
Umumnya mengenai sisi lateral dari bagian sepertiga tengah
lidah. Lebih sering bermetastasis dibanding karsinoma rongga mulut
lainnya (70% sudah bermetastasis saat ditemukan). Akhirnya meluas
ke dasar mulut dan pangkal lidah.

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Angka kesintasan 5 tahun: 60% untuk lidah bagian anterior dan
40% untuk lidah bagian posterior Sembilan puluh persen tumor pada
pangkal lidah dijumpai pada stadium III/IV, sering kali tidak
menunjukkan gejala klinis, pertumbuhan endofitik, berdiferensiasi
buruk, dan bermetastasis bilateral.21
Terjadi metastasis ke kelenjar limfe sub-digastrikus sisi lateral
(pada sisi yang sama dengan letak tumor), sub-mandibularis, mid-
jugularis, dan meluas langsung ke kelenjar limfe jugularis bawah.
Faktor yang memperburuk prognosis: keterlibatan sepertiga posterior
lidah.21
c. Pada dua per tiga anterior lidah
Kadang-kadang hanya merupakan permukaan kasar, tidak sakit,
ulkus superfisial yang tak sakit, lama kelamaan ulkus melebar, tepinya
bulat, dan berwarna abu-abu seperti nekrosis. Ada dua kemungkinan
stadium lanjut dari lesi: 1) Infiltrasi ke otot-otot, pertumbuhan ke
permukaan membentuk tukak kecil; 2) Eksofitik, dapat disertai
ulserasi tetapi kecenderungan kecil untuk pertumbuhan inliltratif.21
d. Pada sepertiga posterior lidah
Sukar dilihat, cenderung berinfiltrasi ke bagian dalam. Ulserasi
sering terjadi. Pada stadium lanjut, lidah terfiksasi pada jaringan
sekitar dan tidak dapat digerakkan. Dapat menyebabkan disfagia, leher
bengkak, dan biasanya pasien baru datang ke dokter dalam kondisi
seperti ini.21
e. Pada dasar mulut (12- 17%)
Pada gambaran makroskopis nampak sebagai leukoplakia yang
menonjol atau eritroplakia Umumnya terletak di bagian anterior
kelenjar sub-maksilaris dan frenulum lingualis. Sebanyak 75%
menginvasi ke struktur di dekatnya seperti kelenjar sub-lingualis, otot-
otot garis tengah, gingiva, dan mandibula. Metastasis umumnya ke
kelenjar sub-mandibularis dan sub-digastrikus, jarang ke kelenjar sub-
mentalis.

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Angka kesintasan 5 tahun: 20%. Faktor yang memperburuk
prognosis: ketebalan tumor (bila ketebalan tumor >3,6 mm,
kemungkinan metastasis sebesar 60%, bila ketebalan tumor 1,6-3,5
mm, kemungkinan metastasis sebesar 33%, dan bila ketebalan tumor
<1,5 mm, kemungkinan metastasis sebesar 2%).21
f. Pada gingiva (6-12%)
Terjadi pada premolar mandibula dan daerah molar pada tepi
bebas gusi atau pada lingir (ridge) alveolar daerah tak bergigi.
Berkaitan dengan kehilangan gigi dan invasi ke tulang alveolar.
Meluas ke periosteum, mukosa bukal berdekatan, dan dasar mulut.
Metastasis ke kelenjar limfe sub-mandibular. Mikroskopis: sering kali
berdiferensiasi baik dan menginvasi ke tulang. Diagnosis bandingnya
dengan granuloma piogenikum, periodontitis, papiloma, epulis, dan
melanoma.21
g. Pada palatum (5-6%)
Pada palatum keras dan lingir alveolar mempunyai risiko
bermetastasis rendah ke buccinator, kelenjar limfe sub-mandibularis,
jugularis, dan kadang-kadang retro-faringeal. Keganasan pada palatum
sering dijumpai, terutama pada palatum lunak, 60% terjadi pada pria.
Umumnya melibatkan jaringan berdekatan pada saat diagnosis
misalnya, tumor pada palatum keras mengenai tulang di bawahnya,
Sebanyak sepertiga bermetastasis ke kelenjar limfe jugularis interna,
sub-mandibularis, dan retro-faringeal, jarang bilateral.21
h. Pada mukosa bukal (2-10%)
Baik pada pria maupun wanita, berkaitan dengan kebiasaan
mengunyah tembakau atau mengisap tembakau dalam-dalam dan
merupakan sub-tipe verukosa. Tumor dapat mengenai otot-otot
berdekatan, kulit, atau tulang. Bermetastasis pada stadium akhir ke
kelenjar limfe sub-mandibularis.
Angka kesintasan 5 tahun: Mukosa bukal anterior (40%),
mukosa bukal tengah (17%), mukosa bukal posterior (10%). Faktor

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 yang memengaruhi prognosis: tcmpat, kedalaman invasi (baik bila <3
mm), dan ketebalan tumor (baik bila <6mm).21

B. Ciri-ciri Klinis dan Mikroskopis dari Berbagai Tipe Leukoplakia,

beserta Prosedur Diagnostik dan Perawatannya
Secara makroskopis, leukoplakia tampak berupa bercak-bercak putih,
putih kekuningan sampai merah pada mukosa mulut dengan permukaan
rata, licin, sampai agak menonjol dan berbatas jelas. Lesi leukoplakia dapat
memiliki permukaan yang homogen atau non-homogen (eritroleukoplakia).
1. Leukoplakia homogen
a. Leukoplakia idiopatik
Etiologinya masih belum diketahui. Leukoplakia memiliki
gambaran klinis yang homogenus (paling umum dijumpai), speckled,
dan verukosa. Pada leukoplakia speckled dan verukosa berisiko besar
untuk mengalami keganasan dibandingkan leukoplakia homogenus.
Persentase dari perubahan malignansi ini bervariasi antara 4% hingga
6%.8
1) Gambaran klinis
Secara klinis, bercak dengan warna putih pada leukoplakia
idiopatik menunjukkan adanya keratin (Gambar 1), infeksi kandida,
atau fibrin. Beberapa infeksi kandida dapat diketahui secara klinis
dengan menyesetnya. Infeksi kandida pada umumnya dapat diseset,
kecuali kandida yang sudah berubah bentuk menjadi hipertropik.9
Gambaran klinis dari suatu lesi tidak dapat menunjukkan
derajat keganasannya. Biopsi pada pemeriksaan awal terhadap lesi
yang dicurigai sebagai keganasan, perlu dilakukan. Hal ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya transformasi menjadi
keganasan pada lesi tersebut.11

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 1. Leukoplakia homogen pada dasar mulut.8

2) Gambaran histopatologis
Lesi menunjukkan perubahan histopatologi pada sel epitel
skuamosa berlapis, dari hiperortokeratosis (Gambar 2) menjadi
hiperparakeratosis dan/atau akantosis. Diferensiasi sel berawal dari
displasia ringan (mild dysplasia) pada epitel.9

Gambar 2. Gambaran sel epitel skuamosa berlapis tampak tidak

beraturan. Pada hiperortokeratosis ringan, sel-sel sepanjang sel
kolumnar basal hingga sel spinosum menjadi gepeng. Pada lapisan sel
granular mengandung granula keratohialin.9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 3. Leukoplakia pada lidah lebih baik dieksisi. Spesimen hasil
insisi seringkali menunjukkan hasil diagnosis yang kurang tepat.9

3) Diagnosis banding
Diagnosis pembandingnya adalah lichen planus, kandidiasis,
hairy leukoplakia, trauma kronis akibat tergigit.8
4) Prosedur diagnostik
Diagnosis terhadap leukoplakia, memerlukan biopsi (Gambar
3). Hal-hal penting yang harus didapat dari biopsi adalah dalamnya
jaringan displasia, nekrosis tumor, derajat diferensiasi.9 Untuk
mendapatkan hasil biopsi yang baik, biopsi dilakukan pada area lesi
dengan tampilan nodular,verukosa, lesi yang berindurasi atau
berulserasi, berwarna merah.14 Teknik pewarnaan dengan toluidin
biru dapat dilakukan untuk mengetahui apakah suatu lesi terebut
merupakan lesi praganas atau tidak. Pasien disuruh berkumur
dengan larutan asam asetat 1% selama 1 menit, selanjutnya larutan
toluidin biru dioleskan pada lesi yang dicurigai dan dibiarkan
selama 30 detik. Lesi yang menampilkan gambaran berwarna biru
gelap menunjukkan adanya suatu displasia.15
5) Perawatan
Perawatannya dapat dilakukan dengan mengeliminasi faktor
predisposisi, dan mengeksisi jaringan abnormal.8 Laser CO2 dapat

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 digunakan sebagai metode perawatan lain terhadap leukoplakia dan
lesi keganasan lainnya. Jika dibandingkan dengan eksisi
menggunakan skalpel, laser CO 2 dapat memberikan efek
hemostatik. Hal tersebut sangat membantu dalam operasi di daerah
yang banyak terdapat pembuluh darah. Dalam penggunaannya,
laser CO 2 dapat meminimalisir rasa sakit dan inflamasi pasca
operasi.6
6) Prognosis
Prognosis leukoplakia bergantung pada derajat keganasan
dan faktor-faktor etiologinya. Sebanyak 2-5% kasus, lesi
leukoplakia berubah menjadi keganasan dalam waktu 10 tahun; 5-
20% lesi leukoplakia mengalami displasia; 10-35% lesi leukoplakia
dengan displasia akan berubah menjadi karsinoma sel skuamosa
dalam waktu 10 tahun; dan sekitar 9%-45% kasus leukoplakia
mengalami kesembuhan.18
Pemeriksaan rutin perlu dilakukan setiap 4 bulan selama 2
tahun pertama. Pemeriksaan tersebut mencakup biopsi,
pemeriksaan laringofaringeal dan jaringan mulut. Jika kondisi
sudah stabil, pemeriksaan rutin dapat dilakukan setiap 6 bulan
sekali.9
b. Kandida Leukoplakia (Kandida hiperplastik)
Infeksi kandida terkait dengan faktor lokal dan sistemik, seperti
pada kondisi imunosupresi, pengaruh faktor diet, keganasan,
penggunaan antibiotik spektrum luas, pemakaian gigi tiruan, merokok,
dan serostomia. Penyebab tersering dari infeksi oportunis kandida
adalah penggunaan gigi tiruan, terutama yang sudah longgar atau
pembersihannya tidak baik. Kandidiasis hiperplastik atau kandida
leukoplakia biasanya merupakan lesi kronik, dengan tampilan klinis
berupa plak putih yang tidak dapat hilang saat dikerok dan lokasi
tersering pada regio komisura mukosa mulut.

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 4. Gambaran histopatologi dari pewarnaan kandida leukoplakia
dengan HE dan PAS. Hifa kandida menginvasi epitel yang mengalami
hiperplasia (A dan B) dan displasia (C dan D).23

Lesi ini dapat dibedakan dari leukoplakia idiopatik, karena

terapi antifungal yang sesuai biasanya dapat menyembuhkan kandida
leukoplakia. Beberapa penelitian melaporkan bahwa prevalensi
kandida leukoplakia menjadi maligna mencapai 15%.13
c. Hairy leukoplakia
Hairy leukoplakia adalah lesi putih bergelombang yang biasanya
terjadi pada lateral atau punggung lidah pada pasien dengan gangguan
sistem imun. Hairy leukoplakia merupakan salah satu ciri khas pada
penderita yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV).5
Sebanyak 50% dilaporkan bahwa pasien dewasa dengan Hairy
Leukoplakia adalah penderita HIV.7 Prevalensi ini mencapai 80%
pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).5
Namun, dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki daya tahan
tubuh lemah setelah transplantasi organ. Virus Epstein-Barr diketahui
sangat berperan terhadap munculnya jaringan abnormal ini.8

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 5. Gambaran klinis hairy leukoplakia tampak seperti rambut,
berwarna putih pada lidah.16

1) Gambaran klinis
Lesi pada Hairy leukoplakia berwarna putih yang
asimtomatik. Lesi tampak seperti rambut-rambut dan tidak dapat
diseset (Gambar 5). Seringkali ditemukan bilateral di sepanjang
tepi lidah, dan dapat meluas hingga punggung dan dasar lidah. Pada
permukaan lesi tampak kerutan-kerutan yang berjejer vertikal.
Namun, lesi hairy leukoplakia juga mempunyai gambaran yang
halus dan rata. Lesi bukanlah lesi praganas.8
2) Gambaran histopatologi
Pada hairy leukoplakia, permukaan spesimen ditutupi oleh
lapisan tebal parakeratin. Di bawah parakeratin ada sel-sel yang
mengalami vakuolisasi dengan inti piknotik yang dikelilingi area
kosong, yaitu koilocytes (sel-sel halo). Sel-sel halo tersebut sering
ditemukan pada infeksi akibat virus. Bagian tepi sel tampak
dikelilingi oleh inti yang berkromatin. Epitelnya juga mengalami
akantotik dan dijumpai sejumlah sel radang (Gambar 6). Seringkali
ditemukan adanya hifa kandida diantara parakeratin. Pada
penelitian imunopatologi dibuktikan adanya keberadaan virus
Epstein-Barr.9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 6. Gambaran histopatologi hairy leukoplakia yang menunjukkan
permukaan luar yang tidak beraturan, hiperparakeratosis, akantosis, dan
sejumlah sel radang.9

3) Diagnosis banding
Sangatlah penting untuk membandingkan lesi ini dari lesi-lesi
lain yang mempunyai gambaran klinik yang sama, seperti chronic
biting, lichen planus, keratosis friksional, kandidiasis.8
4) Prosedur diagnostik
Untuk mendiagnosis lesi ini, dapat dilakukan dengan
pemeriksaan histopatologis, in situ hybridization, polymerase chain
reaction (PCR), dan mikroskop elektron.8
5) Perawatan
Lesi ini biasanya hilang ketika dengan sendirinya ketika
medikasi anti-virus seperti asiklovir dan valasiklovir diberikan.
Aplikasi topikal tretinoin juga dapat membantu menghilangkan
lesi, namun sering ditemukan lesi muncul kembali. Probabilitas
kesembuhan dari pasien dengan AIDS menunjukan 48% dalam
waktu 16 bulan, dan sebanyak 83% dalam waktu 31 bulan terhitung
sejak awal didiagnosis sebagai hairy leukoplakia.5 Untuk pasien
dengan HIV dapat dilakukan highly active antiretroviral therapy
(HAART).7

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
2. Leukoplakia non homogen
Perubahan leukoplakia menjadi ganas (karsinoma sel skuamosa)
sukar atau tidak dapat ditentukan atau dilihat secara makroskopis klinis.
Eksisi percobaan harus selalu dibuat dan diperiksa di bawah mikroskop
untuk melihat apakah sudah terdapat tanda-tanda ganas seperti displasia
dan atipia.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa sekitar 10% leukoplakia
terutama leukoplakia non homogen seperti eritroleukoplakia, verukosa,
speckled dan erosif dapat mengalami degenerasi keganasan. Tipe
eritroleukoplakia, verukosa, speckled, dan erosif mempunyai risiko
tinggi ke arah keganasan.
Keadaan displasia dan keganasan ditentukan berdasarkan
gambaran inti sel seperti perubahan pada inti sel dalam ukuran
(membesar), bentuk (bervariasi atau pleomorfik), warna menjadi lebih
gelap (hiperkromatik), perbandingan inti:sitoplasma bertambah, dinding
inti tidak teratur, anak inti lebih dari satu dan tidak teratur, serta
distribusi kromatin yang tidak normal.
Displasia dapat meliputi hanya bagian sepertiga basal lapisan
epitel, dinamakan displasia ringan. Bila sudah meliputi setengah lapisan
epitel termasuk displasia tingkat sedang, dan displasia tingkat berat bila
sudah meluas ke seluruh ketebalan lapisan epitel. Leukoplakia dengan
tingkat displasia ringan mempunyai risiko berkembang menjadi
karsinoma sel skuamosa mulut sebesar 3%.21
a. Eritroleukoplakia
Eritroleukoplakia atau eritroplakia adalah lesi premalignan yang
jarang terjadi pada mukosa oral. Lesi ini memiliki gambaran merah
dan terdapak bercak non spesifik yang tidak dapat diklasifikasikan ke
dalam penyakit lain (Gambar 7). Etiologinya belum diketahui.
Umumnya terjadi pada pasien dengan usia 50 hingga 70 tahun.8

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 7. Eritroleukoplakia pada mukosa mulut.8

1) Gambaran klinis
Lesi ini muncul sebagai lesi merah dengan permukaan halus,
lesi yang tidak dapat dikelupas, dan biasanya asimtomatik. Dasar
mulut, daerah retromolar, palatum molle, dan lidah adalah
predileksi yang paling sering terjadi.8
Bercak yang berwarna merah-putih pada eritroplakia,
disebabkan karena adanya produksi sejumlah keratin atau fibrin,
dan juga adanya mukosa yang tipis dengan inflamasi.9
2) Gambaran histopatologi
Gambaran histopatologi eritroleukoplakia menunjukkan
displasia berat, karsinoma in situ, atau karsinoma sel skuamosa
dengan tahap awal.8
3) Diagnosis banding
Secara klinis, lesi yang menyerupai eritroleukoplakia adalah
erythematous candidiasis, denture stomatitis, lichen planus, discoid
lupus erythematous, karsinoma sel skuamosa dalam tahap awal,
area yang terkena iritasi lokal.8
4) Perawatan
Perawatan lesi eritroleukoplakia dengan gambaran
hiperkeratosis ringan adalah dengan menghilangkan etiologinya

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 dan lesi ini bersifat reversibel. Sedangkan pada kasus lesi dengan
gambaran displasia sedang dan carcinoma in situ perlu dilakukan
eksisi. Eksisi dilakukan hingga jaringan sehat juga ikut terpotong
sebanyak 1 mm. Untuk mencegah kemungkinan terjadinya invasi
dan penyebaran tumor yang lebih luas, eksisi harus diperdalam
hingga ke submukosa. Jika luka akibat eksisi tidak dapat menutup
dengan baik, perlu dilakukan transplantasi kulit (split-thickness skin
graft).
Hasil biopsi akan dibagi menjadi beberapa spesimen kecil
untuk diperiksa area yang mengalami keganasan invasif. Jika
keganasan ditemukan mendekati atau berada pada batas spesimen,
perlu dilakukan eksisi ulang. Jika keganasan invasif ditemukan
hingga kedalaman 4 mm atau lebih, perlu dilakukan diseksi atau
radioterapi dengan dosis 5,000 cGy hingga 6,500 cGy. Seringkali
gejala keganasan pada eritroleukoplakia dan eritroplakia tidak
terlihat, oleh karena itu penggunaan laser untuk memotong lesi
tidak direkomendasikan. Jika area fokal yang mengalami
keganasan sudah ditemukan, perlu dilakukan pemeriksaan lebih
dalam lagi. Hal ini dilakukan antara lain untuk mengetahui progres
dari keganasan dan adakah metastasis ke area lain, seperti leher.9
b. Proliferative verucosa leukoplakia (PVL)
PVL lebih sering terjadi pada wanita jika dibandingkan dengan
laki-laki (4:1), dan prevalensinya meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Jarang ditemukan pada usia di bawah 45 tahun,
dan sering ditemukan pada usia di atas 65 tahun. Kebanyakan pasien
(78%) bukanlah perokok. Lesi awal seringkali diketahui gejala
klinisnya seperti leukoplakia yang menempel pada attached gingiva,
mukosa bukal, mukosa labial, mukosa labial dari bibir dan lidah.9
1) Gambaran klinis dan patogenesis
Pada awalnya, lesi akan sangat mirip dengan hiperkeratosis
ringan, liken planus, atau kandida hipertropik. Sebanyak 92%

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 kasus, berbagai macam kandida sering ditemukan pada PVL. Hal
ini dapat disebabkan karena adanya tekstur permukaan yang kasar
sehingga koloni jamur banyak yang terakumulasi pada permukaan
tersebut sehingga produk atau proses infeksi akibat kandida
tersebut bertindak sebagai karsinogenik yang bersifat kronis.
Lesi awal berwarna putih, ireguler, permukaan lesi yang
bersifat asimtomatik, muncul pada satu tempat (Gambar 8). Dalam
beberapa bulan, permukaan lesi dapat meluas dan membentuk lesi
yang serupa. Permukaan dasar lesi berwarna kemerahan dan terasa
sakit. Jika dibiarkan, lesi akan semakin meluas dan lesi yang sudah
lama akan menunjukkan tampilan yang semakin berlekuk-lekuk.
Perkembangan ini dapat berlangsung beberapa tahun dan
hampir seluruh mukosa mulut dapat terkena, bahkan sampai ke
faring. Vermilion bibir juga dapat terlibat, seringkali ditemukan lesi
eksofitik dengan warna coklat kehitaman yang meluas ke sekitar
vermilion bibir ini.9

Gambar 8. Proliferative verrucous leukoplakia (PVL) adalah kondisi

premalignan yang harus dibedakan dari jenis leukoplakia lainnya.
PVL ini mudah menyebar dan keras. Area yang kemerahan ini mudah
rusak dan terkelupas saat digosok (Nikolsky sign).9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 9. Perbedaan skematik gambaran progresifitas sel epitel pada
hiperplasia verukosa, karsinoma verukosa dan karsinoma sel skuamosa.9

2) Gambaran histopatologis
Diagnosis PVL tidak sepenuhnya bergantung pada hasil
diagnosis histopatologi, tetapi juga dari gambaran klinis.
Hiperplasia verukosa secara histopatologis menunjukkan gambaran
yang eksofitik yang diliputi oleh epitel skuamosa berlapis
hiperkeratotik. Perbedaan utama dari hiperplasia verukosa dengan
karsinoma verukosa adalah tidak adanya permukaan epitel yang
ditembus (Gambar 9). PVL memiliki gambaran sel yang
hiperkromatik dan pleomorfik, juga terdapat sel radang.9
3) Diagnosis banding
PVL pada derajat ringan memiliki gambaran seperti
hiperkeratosis ringan, liken planus, atau hipertropik kandidiasis.
Seringkali biopsi pada lesi awal ini menunjukkan diagnosis yang
salah.9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 4) Prosedur diagnostik
Biopsi dilakukan sampai lapisan sub-mukosa atau permukaan
supra-periosteal. Oleh karena kandidiasis juga terkait dengan PVL,
pewarnaan dengan periodic acid-Schiff (PAS) dapat dilakukan.
Oleh sebab PVL berkaitan dengan Karsinoma sel skuamosa dan
sering terjadi kesalahan diagnosis, maka pemeriksaan kepala dan
leher secara menyeluruh serta klasifikasi TNM sangat
9
direkomendasikan.
5) Perawatan
Perawatan PVL ini ditujukan untuk memperlambat atau
mencegah transformasi menjadi premalignan dan bahkan
karsinoma invasif. Pasien perlu diinformasikan bahwa etiologi PVL
masih belum diketahui dan memiliki prognosis PVL yang buruk.
Eksisi juga perlu dilakukan dalam perawatan PVL. Eksisi jaringan
dilakukan sebatas sub-mukosa atau periosteum tulang. Seringkali
PVL memberikan gambaran displasia dari hiperplasia verukosa dan
karsinoma verukosa.
Perawatan tahap kedua adalah medikasi dan
chemoprevention. Medikasi yang dapat digunakan untuk
memperlambat perkembangan PVL antara lain fluconazol
(Diflucan, Pfizer), 100 mg setiap hari selama 2 bulan; nistatin
(Mikostatin, Westwood), suspensi oral 100.000 U/mL, one tsp (5
mL) empat kali sehari; dan selenium, 100 μg setiap hari.
Fluconazole dan nistatin ditujukan untuk pengobatan kandidiasis.
Penggunaan fluconazole tidak boleh melebihi 2 bulan karena
memiliki efek samping. Selenium adalah anti-oksidan yang
berfungsi untuk menekan pembentukan radikal bebas, yang mana
dapat menyebabkan displasia.
Eksisi menggunakan laser tidak dianjurkan pada PVL, karena
kedalaman keganasan tidak diketahui secara pasti. Jika ada jaringan
displasia yang tertinggal, dapat menyebabkan rekurensi yang lebih

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 cepat. Radioterapi juga dapat digunakan meski memiliki efek yang
kecil. Dengan demikian, penggunaan radioterapi lebih disarankan
saat terjadi perubahan keganasan menjadi karsinoma sel
skuamosa.9
6) Prognosis
Perkembangan dari PVL berlangsung lama dari 5 hingga 15
tahun. Oleh karena itu, perlu dilakukan perawatan yang selektif dan
berulang-ulang. Pemantauan terhadap pasien perlu dilakukan setiap
2 bulan. Metastasis melalui kelenjar limfe sangat jarang terjadi, dan
biasanya terjadi saat PVL sudah mengalami perubahan menjadi
karsinoma sel skuamosa.9
c. Carcinoma in situ
Dinamakan juga karsinoma intra-epitelial. Tempat predileksi
dalam mulut yaitu di dasar mulut, lidah, dan bibir. Merupakan suatu
keadaan dimana tanda keganasan masih terbatas pada lapisan epitel,
tetapi membran basalis tetap utuh, sehingga tumor belum mengenai
stroma jaringan ikat di bawahnya (Gambar 10).
Permukaan epitel mukosa sudah tidak teratur, gambaran mitosis,
hilangnya "polaritas" sel (susunan sel dalam lapisan sel), inti sel
pleomorfik dan hiperkromatik. Inti sel yang membesar dan sel tampak
lebih padat karena adanya proliferasi sel lapisan basal. Kadang-
kadang dijumpai diskeratosis (keratinisasi sel) dari sel spinosum.22

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 10. Gambaran mikroskopis lesi pada carcinoma in situ masih
terbatas pada lapisan epitel dan membran basalis masih utuh.9

d. Karsinoma sel skuamosa

Merupakan tumor ganas epitel skuamosa. Tumor ini sering
terjadi dibanding tumor ganas epitel lainnya. Merupakan 5% dari
seluruh keganasan tubuh dan merupakan 90% dari seluruh keganasan
dalam rongga mulut. Lebih sering dijumpai pada pria. Tempat
predileksi dalam rongga mulut antara lain adalah bibir, dasar mulut,
gingiva, lidah, pipi, dan palatum.
Etiologinya belum diketahui dengan pasti. Beberapa kondisi
yang diduga berperan adalah infeksi kronis yang mengikuti karies
gigi, permukaan gigi yang tajam, tambalan yang kasar, dan gigi palsu
yang tak baik. Faktor-faktor lainnya yang diduga berhubungan dengan
terjadinya tumor adalah tembakau, alkohol, sifilis, sinar matahari
jangka waktu lama, radiasi sinar yang lama, misal pada radioterapi,
lesi intra-oral lainnya, seperti leukoplakia, herpes simpleks, liken
planus, kandidiasis, serta melanosis oral. Metastasis biasanya ke
kelenjar getah bening regional.22
1) Gambaran klinis
Sebanyak 75% dari kasus kanker lidah adalah karsinoma sel
skuamosa pada lidah. Tempat predileksi yang paling sering adalah
bagian tepi lidah di sekitar tonsil lingual. Lesi memiliki warna
merah keputihan, namun dapat juga berwarna putih seluruhnya

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 seperti leukoplakia. Gambaran lesi dapat berupa lesi yang eksofitik
(Gambar 11A) atau ulserasi.
Beberapa lesi berindurasi (terasa keras saat dipalpasi), yang
mana gambaran tersebut menunjukkan sel tumor sudah
menginfiltrasi hingga serat otot lidah. Sebanyak 60% kasus, pasien
tidak merasa sakit pada lesi karsinoma sel skuamosa sedangkan
sisanya (40%) kasus, lesi disertai rasa sakit. Rasa sakit tersebut
disebabkan oleh jaringan saraf yang terekspos, seperti pada
periosteum.9
2) Gambaran histopatologis
Gambaran histopatologi karsinoma sel skuamosa bervariasi
mulai dari berdiferensiasi baik, sedang, dan buruk. Pada tipe
berdiferensiasi baik, sel-sel tumor besar dengan inti hiperkromatik
dan pleomorfik berbentuk sarang-sarang sel dengan mutiara keratin
di tengahnya.
Pada tipe berdiferensiasi buruk, sel-sel tumor lebih gepeng
sehingga lebih tidak menyerupai sel epitel asal serta tidak dijumpai
mutiara keratin di tengah sarang-sarang sel tumor ganas (Gambar
11B). Tumor berdiferensiasi baik lebih sering dijumpai dan
biasanya bersifat radioresisten sedangkan tipe berdiferensiasi buruk
bersifat radiosensitif.22

Gambar 11A. Karsinoma primer pada batas tepi lidah berbentuk lesi
yang eksofitik.9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 Gambar 11B. Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik. Tampak
sarang-sarang sel ganas dengan mutiara keratin.22

3) Diagnosis banding
Penderita tuberkulosis (TBC), penyakit jamur sistemik
seperti histoplasmosis dan kokidioidomikosis memiliki gambaran
ulser pada mukosa mulut seperti pada lesi karsinoma sel skuamosa.
Granuloma eosinofilik traumatik juga memiliki ulser yang
bergaung. Pada penderita sifilis primer (chancre) juga terdapat
ulser berwarna merah keputihan yang menyerupai ulser pada
karsinoma sel skuamosa.9
4) Prosedur diagnostik
Pemeriksaan klinik rongga mulut, serta kepala dan leher
harus disertai dengan pemeriksaan laringo-faring, kemudian
pemeriksaan derajat keganasan (TNM staging) dan biopsi insisi.9
Saliva dari pasien dapat digunakan sebagai biomarker untuk
mendeteksi kanker mulut. Selain kanker mulut, saliva juga dapat
digunakan untuk mendeteksi karies, periodontitis, kanker mulut,
kanker payudara, penyakit kelenjar saliva, serta penyakit sistemik
seperti HIV dan Hepatitis C.10 Penelitian menunjukkan adanya
penurunan kadar seng dan tembaga dalam saliva pada pasien
dengan prakanker dan kanker, ketika dibandingkan dengan pasien
yang sehat.1

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 5) Perawatan
Masih ada perdebatan apa perawatan yang paling baik di
antara operasi dan radioterapi. Sejauh ini, kedua metode perawatan
akan efektif jika dilakukan dengan tepat. Secara umum, tumor
primer dieksisi dengan menyertakan 1,5 cm jaringan sehat di
sekitar tumor. Namun, untuk lesi dengan kedalaman 4 mm atau
lebih, perlu dilakukan diseksi atau radioterapi dengan dosis 5,000
cGy hingga 6,500 cGy.9
Perawatan tanpa operasi pada leukoplakia dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya komplikasi pada pasien yang memiliki
kontra indikasi untuk dilakukan operasi, seperti pasien dengan
penyakit sistemik atau metastasis yang sudah terlalu luas. Sebagai
antioksidan, beta-karotin dan likopen dapat mencegah munculnya
leukoplakia dan terjadinya keganasan. Likopen dapat merubah
susunan ikatan interselular sebagai mekanisme antikanker. Hingga
saat ini, perawatan dengan karotenoid tidak menunjukkan adanya
efek samping.
Vitamin C (L-Ascorbic Acid) berfungsi mencegah terjadinya
kerusakan DNA dan protein sel. Sedangkan vitamin E (α-
Tocoferol) berfungsi melindungi membran sel dari peroksidasi
pada lipid.
Photodynamic therapy (PDT) adalah perawatan terhadap
tumor yang menggunakan photosensitiser, oksigen, dan
penyinaran. Mekanisme kerjanya adalah dengan penghancuran sel
target. Salah satu photosensitiser yang sering digunakan adalah 5-
Aminolaevulinic acid (ALA). Photosensitiser diaplikasikan secara
sistemik melalui penyuntikan intravena. Namun, untuk lesi yang
terbatas pada lapisan superfisial atau lesi prakanker dari mukosa
mulut, ALA dapat diaplikasikan secara topikal. Photosensitiser
akan menuju ke jaringan yang terdapat tumor, lalu obat tersebut
akan diaktivasi dengan penyinaran.17

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194
 6) Prognosis
Prognosis dipengaruhi berbagai faktor, antara lain adalah
derajat keganasan, ketebalan tumor primer, ada atau tidaknya
metastasis. Sebanyak 40% pasien dapat bertahan hidup hingga 5
tahun dan sebanyak 60% pasien dalam kondisi kritis. Perlu
dilakukan pemeriksaan ulang setiap 4 bulan selama 2 tahun
pertama, dan untuk selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Pemeriksaan
radiograf pada dada juga diperlukan setiap setahun sekali, juga
pemeriksaan oro-faringeal.9

Kriteria Diagnostik Klinis dan Mikroskopis Dari Leukoplakia Jinak dan Ganas
Michael Teguh Wijaya
Perpustakaan-Universitas Trisakti, 2016, telp. 5663232 ext. 8112,8113,8114,8151,8194