BAB I PENDAHULUAN Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal

dari internal maupun eksternal. Luka bakar merupakan salah satu klasifikasi jenis luka yang diakibatkan oleh sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut. Luka bakar dapat merusak jaringan otot, tulang, pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan.1,8 Kerusakan kulit yang terjadi tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka bakar adalah sekitar 44 C dengan kontak sekurangkurangnya 5 6 jam. Suhu 65 C dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka bakar. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm dapat mencapai suhu 47 Celsius, air panas yang mempunyai suhu 60 C yang kontak dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan partial thickness skin loss dan diatas 70C akan menyebabkan full thickness skin loss. Temperatur air yang digunakan untuk mandi adalah berkisar 36 C 42 C. Pelebaran kapiler dibawah kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 C selama 120 detik, vesikel terjadi pada suhu 53C 57C selama kontak 30120 detik.1,2,3 Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidak seimbangan elektrolit (inbalance elektrolit) dan masalah distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik, luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional (trauma) dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka. Luka bakar dangkal dan ringan (superficial) dapat sembuh dengan cepat dan tidak menimbulkan jaringan parut. Namun apabila luka bakarnya dalam dan luas, maka penanganan memerlukan perawatan di fasilitas yang lengkap dan komplikasi semakin besar serta kecacatan dapat terjadi. 1,2,3 Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.1,2,3
1

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Defenisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan kerusakkan jaringan. Cadera lain yang termasuk luka bakar adalah sambaran petir, sengatan listrik, sinar X dan bahan korosif. Kerusakan kulit yang terjadi tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka bakar adalah sekitar 44 C dengan kontak sekurang-kurangnya 5 6 jam. Suhu 65 C dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka bakar. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm dapat mencapai suhu 47 Celsius, air panas yang mempunyai suhu 60 C yang kontak dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan partial thickness skin loss dan diatas 70C akan menyebabkan full thickness skin loss. Temperatur air yang digunakan untuk mandi adalah berkisar 36 C 42 C. Pelebaran kapiler dibawah kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 C selama 120 detik, vesikel terjadi pada suhu 53 C 57 C selama kontak 30 120 detik.1,2,3 2.2. Klasifikasi Luka bakar dapat diklasifikasi menurut1 : 1. Dalamnya. 2. Luasnya. 3. Dalam dan luasnya. 4. Penyebabnya. 1. Berdasarkan dalamnya luka1,2,3,4 a) Menurut Dupuytren Klasifikasi derajad luka bakar berbeda-beda untuk masing-masing negara oleh karena ini sangat bergantung terhadap management pengobatan yang digunakan oleh negara tersebut. Klasifikasi lama yang diperkenalkan oleh Dupuytren adalah pembagian derajad luka bakar dalam 6 derajat :

i. Luka bakar derajad 1 Luka akibat terkena panas dari api, benda panas dan cairan panas yang suhunya tidak mencapai titik didih, atau akibat cairan kimia. Biasanya bentuk luka berupa kemerahan dan proses penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan parut. Waktu penyembuhan antara beberapa jam sampai beberapa hari. ii. Luka bakar derajad 2 Luka diakibatkan terkena benda panas atau cairan panas yang suhunya mencapai titik didih atau lebih tinggi. Lapisan kulit superficial hanya sedikit yang rusak dan penyembuhannya tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada awalnya terdapat vesikel yang kemudian akan terasa sakit dan warnanya menjadi hitam. iii. Luka bakarderajad 3 Luka bakar ini adalah akibat cairan yang suhunya diatas titik didih. Pada keadaan ini lapisan superficial kulit seluruhnya rusak sehingga pada penyembuhan akan meninggalkan jaringan parut. Ujung persyarafan juga terbakar dan halini mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Pada proses penyembuhan dapat terjadi jaringan parut yang mengandung semua element kulit, sehingga tidak mengalami kontraktur. iv. Luka bakar derajad 4 Seluruh jaringan kulit mengalami kerusakan. Ujung syaraf juga ikut rusak, sehingga pada luka bakar ini rasa nyeri tidak ada. Jaringan parut yang terbentuk akan mengalami kontraksi dan deformitas. Luka terkelupas pada hari ke 5 atau ke 6 dan penyembuhan akan berjalan lambat. v. Luka bakar derajad 5 Pada keadaan ini kerusakan juga meliputi fasia otot dan hampir selalu mengalami deformitas. vi. Luka bakarderajad 6 Keadaan ini biasanya fatal, jika tidak meninggal maka biasanya mengakibatkan kerusakan anggota badan.

b) Klasifikasi luka bakar oleh Wilson1,2,3,4 i. Luka bakar derajad satu ( derajad satu dan dua, Dupuytren) Terjadi eritema dan blister tanpa kehilangan epidermis. Disini kapiler mengalami dilatasi dan terjadi transudasi cairan kedalam jaringan ikat, yang menyebabkan edema. Secara umum blister diliputi oleh kulit yang berwarna keputihan diatasnya, epidermis yang avaskuler dan dibatasi oleh zona yang berwarna hiperemi. Bila besar blister kurang dari 1 cm maka blister ini akan diresorpsi, sebaliknya bila blister ini pecah maka akan meninggalkan daerah dengan dasar yang berwarna kemerahan. Luka bakar derajad satu ini akan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Walaupun luka bakar yang terjadi adalah derajad satu akan tetapi bila meliputi lebih dari sepertiga permukaan tubuh terutama yang terletak pada daerah kepala, leher, badan, atau dinding depan dari abdomen maka akan menyebabkan kefatalan. ii. Luka bakar derajad dua ( derajad tiga dan empat, Dupuytren) Terjadi destruksi dari seluruh ketebalan kulit. Epidermis dapat mengalami koagulasi, pengerutan, berupa daerah yang dibatasi oleh zona yang berwarna kemerahan, dan blister kulit. Dalam beberapa hari, biasanya dalam beberapa minggu jaringan yang nekrosis akan mengelupas dan meninggalkan ulcus yang lambat menyembuh. Luka bakar derajad dua sering memerlukan koreksi bedah plastik untuk mengatasi jaringan parut yang terbetuk selama penyembuhan. iii. Luka bakar derajad tiga ( derajad lima dan enam, Dupuytren) Yang karakteristik dari luka bakar ini adalah destruksi yang luas tidak hanya pada kulit dan subkutis tetapi juga pada otot dan tulang.destruksi pada ujung-ujung syaraf juga dapat terjadi yang mengakibatkan kehilangan rasa nyeri yang relatif. Devitalisasi jaringan pada area luka bakar menyebabkan mudah terkenanya infeksi dan penyembuhan yang berjalan lambat. Bila eksposurenya berkepanjangan, maka kulit dan jaringan ikat dibawah kulit akan terbakar dan menjadi arang. Sedangkan ekposure yang luas dari tubuh setelah kematian oleh karena panas dan asap menyebabkan seluruh tubuhh menjadi arang dengan otot-otot dan organ- organ dalam yang terpanggang, dan akhirnya menghanguskan bagian-bagian tubuh terutama ekstremitas, genetalia dan telinga.

c) Menurut derajad lainnya1,2,3,4 1. Luka bakar derajad 1 (luka bakar superficial) Luka bakar hanya terbatas pada lapipsan epidermis. Luka bakar derajad ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 7 hari. 2. Luka bakar derajad 2 (luka bakar dermis) Luka bakar derajad dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada element epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung syaraf di dermis, luka derajad ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung syaraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajad 2 dibedakan menjadi : a. Derajad dua dangkal Dimana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10- 14 hari. b. Derajad dua dalam Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakkan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit ( epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dsb) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. 3. Luka bakar derajad 3 Lukabakar derajad tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memeberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri.

2) Berdasarkan Luas1,2 Penentuan luas luka bakar pada kulit adalah penting pada kasus kasus dimana kematian terjadi lambat oleh karena luas dan derajad luka bakar sangat penting pengaruhnya terhadap prognosis dan managemen pengobatannya. Untuk perhitunngan luas luka bakar secara tradisional dihitung dengan menggunakan `Rule of Nines` dari Wallace. Dikatakan bahwa luka bakar yang terjadi dapat diindikasikan sebagai presentasi dari total permukaan yang terlibat oleh karena termal injury. Bila permukaan tubuh dihitung sebagai 100 %, maka kepala adalah 9 %, tiap tiap ekstremitas bagian atas adalah 9 %, dada bagian depan adalah 18 %, bagian belakang adalah 18 5, tiap-tiap ekstremitas bagian bawah adalah 18 % dan leher 1 %. Lihat gambar Rumus tersebut tidak dapat digunakan pada anak dan bayi karena relatif luas permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan `Rule of ten` untuk bayi dan `Rule of 10-15-20` dari Lund and Browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus tersebut adalah luas telapak tangan dianggap seluas 1 %. Derajad dan luas luka bakar tergantung pada banyak faktor seperti jarak korban dengan api, lamanya eksposure ,bahkan pakaian yang digunakan korban pada waktu terjadinya kebakaran. Komposisi pakaian dapat menentukan derajad keparahan dan luasnya luka bakar. Kain katun murni akan mentransmisi lebih banyak energi thermal ke kulit dibandingkan dengan bahan katun polyester. Bahan katun terbakar lebih cepat dan dapat menghasilkan luka bakar yang besar dan dalam. Bila bahan yang dipakai kandungan poliesternya lebih banyak akan menyebabkan luka bakar yang relatif ringan atau kurang berat. Bahan rajutan akan menghasilkan daerah luka bakar yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan bahan pintalan. Sehingga dapat dikatakan bahwa bila bahan yang dipakai bertambah berat maka daerah yang terbakar akan berkurang. Selain itu derajad luka bakar akan berkurang bila pakaian yang dipakai korban ketat dan mengelilingi tubuh.

Gambar 1 : Rule of nines

3) Berdasarkan dalam, luas dan lokasi luka bakar1,2 Keparahan luka bakar seharusnya dilihat dari berbagai aspek. Paling tidak ada 3 unsur penting yaitu luas, derajat luka (Wilson) dan lokasi luka. Penilaian dapat dicontohkan sebagai berikut : a. Ringan i. ii. iii. b. Sedang i. ii. iii. c. Berat i. ii. iii. Luka bakar tingkat I meliputi wajah, tangan, kaki dan daerah perineum/kelamin. Luka bakar tingkat II meliputi >30% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III meliputi 20%, mengenai saluran nafas, luka bakar dengan kompikasi fraktur.
7

Luka bakar tingkat I meliputi <10% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat II meliputi <5% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III meliputi hanya 2% dari luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat I meliputi 15-30% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat II meliputi 10-15% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III 5-10% mengenai wajah, tangan atau kaki.

4) Berdasarkan penyebabnya.5,6 Berdasarkan Penyebabnya, Luka Bakar Secara Kasar Dapat Dibagi Dalam Enam Kategori : A. Flame Burns Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan api 1. Keparahan tergantung lamanya waktu kulit terpajan dengan api 2. Bentuk lain dari flame burns adalah flash burns a. b. B. Contact Burns Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan objek yang panas, misalnya besi panas, setrika, dll. Jenis luka bakar ini, dapat memberikan gambaran mengenai bentuk benda panas yang menyebabkan luka bakar tersebut C. Radiant Burns Terjadi apabila kulit terpajan dengan gelombang panas 1. Tidak selalu diperlukan kontak langsung dengan benda yang menghasilkan gelombang panas untuk menimbulkan luka bakar 2. Dapat menimbulkan lepuh dan eritema 3. Bila pajanan terjadi dalam jangka waktu lama dapat meimbulkan karbonisasi D. Luka terbakar terjadi bila kulit berhubungan dengan cairan panas ( biasanya air ). 1. Air pada 158F ( 70C ) akan menghasilkan suatu luka derajat tiga pada kulit orang dewasa, kira-kira dalam satu detik dari kontak ; pada 131F ( 55C ), hampir 25 detik dibutuhkan untuk menghsilkan luka bakar yangsama. 2. Pemanas air hampir seluruh rumah di Amerika berasal dari pengaturan pabrik kira-kira 130-140F, meskipun begitu, unit terbaru sekarang disesuaikan menjadi sekitar 120F. 3. Luka terbakar dapat dibagi menjadi 3 tipe : Disebabkan oleh ledakan yang berasal dari gas, atau berupa partikel- partikel halus suatu benda panas Menyebabkan luka bakar derajat dua dan tiga pada seluruh daerah kulit yang terkena, termasuk rambut

a.

Luka imersi, yang mana bisa saja karena ketidaksengajaan atau kecerobohan di rumah. Luka bakar imersi akibat kecerobohan di rumah sering terjadi karena anak kecil ditempatkan di dalam kolam atau di bak mandi yang di penuhi dengan air panas membara, dengan tujuan untuk mendisplinkan atau menghukum si anak. Bentuk khas luka bakar dapat terlihat, sebagai anak yang terrefleksi tenggelam di dalam air. Disekeliling area dari kulit yang melingkari tiap-tiap daerah lutut tidak terkena karena anak tersebut dipaksa berjongkok di dalam air. ( gambar 13.4 ). Gambar 13.4 Penyiksaan anak dengan luka bakar. Anak biasanya dipegang diantara tangannya, dan ke bawah pada air membara ( gambar bagian atas ). Hasil luka bakar menunjukkan bentuk khas dengan tidak terdapat luka di bagian lututnya, fossa poplitea, dan daerah inguinal ( gambar bagian bawah ).

b.

Luka bakar karena percikan, atau tumpahan biasanya tidak sengaja, disebabkan karena memercikkan, menumpahkan cairan panas ke tubuh. Luka akibat tumpahan dapat terjadi bila seorang anak kecil menuangkan pot berisi air panas dari kompor, dan cairan tumpah ke seluruh tubuh. Di beberapa kasus, bentuk dari luka bakar harus berhubungan dengan cerita, dengan yang paling berat luka bakarnya dari kulit kepala atau kepala.

c.

Luka bakar hangat biasanya karena ketidaksengajaan. Uap yang sangat panas dapat menyebabkan luka berat pada mukosa saluran napas. Pada beberapa kasus, edema laring massif dapat terjadi, penyebab asfiksia dan kematian.

E.

Luka bakar karena microwave. Microwave adalah gelombang elektromagnetik yang mana frekwensi berkisar antara 30-300.000 MHz dan panjang antara 1mm sampai 30 cm. Radiasi microwave adalah non-ionisasi, oleh karena itu, efek biologi primernya adalah panas, yang mana memproduksi melalui agitasi molecular dari molekul polar, seperti air. Pada system biologi, oleh karena itu, Jaringan dengan komposisi air yang lebih tinggi ( seperti otot ) akan menjadi lebih panas daripada jaringan dengan komposisi air yang lebih rendah ( seperti lemak ). Standar operasi untuk mikroawave di dapur adalah pada 2,450 MHz. 1. Tergantung pada panjang gelombang radiasi, dan ketebalan, orientasi, dan karakter dari target, apabila ada salah satu atau kombinasi dari tiga hal ini :
9

a. b. c. 2.

microwave terrefleksi. microwave diabsorbsi. microwave melewati di keseluruhan target. Surell et al, pada 1987 melaporkan pada suatu studi yang mana piglet

anestesi terekspos pada radiasi microwave dari sebuah 750 watt microwave rumah tangga, pada energi penuh, dalam waktu berkisar 90-120 detik. Studi itu menunjukkan : a. b. c. pada semua kasus, luka bakar memproduksi demarkasi yang sempurna, luka bakar penuh. luka bakar yang mana lebih ekstensif di permukaan tubuh mendekati alat pengeluaran ( biasanya bertempat di atas dari oven ). secara mikroskopik kasar menunjukkan penemuan yang konsisten dari perubahan relative lemak subcutaneous, selain luka bakar pada kulit di atas atau di bawah otot ( perubahan relative lapisan jaringan ). Arus nuklir tidak ada. d. 3. mikroskopik electron tidak memperlihatkan kerusakan selular atau organel yang berarti. Hampir luka bakar karena microwave adalah karena ketidaksengajaan, berkaitan dengan memasukkan tangan ke dalam microwane dengan tidak mematikan benar-benar terlebih dahulu, atau karena ingesti dari cairan panas yang dipanaskan ke dalam microwave. Pada satu pelaporan, seorang pria yang menggunakan tambalan nitro transdermal mengalami luka baker derajat dua di dekat tambalan itu, ketika dia duduk di sebelah oven microwave yang bocor. Diperkirakan, plastic alumunium yang ada pada tambalan tersebut merupakan factor yang menyebabkan kebakaran tersebut. 4. Bentuk tidak biasa dari penyiksaan anak pernah dilaporkan pada tahun 1987 oleh Alexander et el yang mana berhubungan dengan dua kasus terpisah yang mana seorang bayi perempuan umur 5 minggu, dan seorang anak laki-laki umur 14 bulan yang terbakar karena diletakkan di oven microwave yang sedang dinyalakan. F. Luka bakar kimia adalah diproduksi oleh agent kimia seperti asam kuat dan alkali, sama seperti agent lain seperti fosfor dan fenol. Luka bakar menghasilkan perubahan yang lebih lambat daripada luka bakar akibat agent panas. 1. Ekstensi luka tergantung dari :
10

a. b. c. a. b. c. d.

Agent kimianya. Kekuatan atau konsentrasi dari agent kimianya. Durasi kontak dengan agent tersebut. Cenderung lebih menjadi luka berat disbanding agent asam ; Yang dapat menyababkan luka baker umumnya memiliki pH > 11.5 Sering menghasilkan luka yang cukup tebal Menghasilkan luka yang menimbulkan nyeri; dan menusuk kulit dan licin.

2. Agent alkalin :

3. Agen asam biasanya menghasilkan hanya sebagian dari ketebalan luka, yang mana diikuti dengan eritema dan erosi yang superficial saja. 2.3. Penilaian Terhadap Luka Bakar Berat ringannya suatu luka bakar dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu1,7,8 : i. Luas luka lebih menentukan, karena pada luka bakar tingkat I yang meliputi 1/3 luas permukaan tubuh bisa menimbulkan syok, jika melebihi 50% bisa berakibat fatal. ii. Lokasi. Kepala, leher, badan, bagian depan abdomen lebih berbahaya dari pada tungkai. Misalnya luka bakar tingkat III dari tungkai bisa menyebabkan gangguan fungsi tetapi tidak sampai berakibat fatal. iii. iv. v. vi. Umur. Pada anak-anak dan orang tua lebih berbahaya karena mudah terjadi syok. Jenis kelamin. Laki-laki lebih tahan dariwanita. Derajat kepanasan. Prognosa lebih jelek pada panas yang lebih tinggi. Lamanya kontak. Bila kontak lebih lama, maka prognosanya lebih jelek.

2.4. Penyebab Kematian Akibat Luka Bakar (Manner of Death) a. Keracunan Zat Karbon Monoksida Kebanyakan kematian pada luka bakar biasanya terjadi pada kebakaran yang hebat yang terjadi pada gedung-gedung atau rumah-rumah bila dibandingkan dengan kebakaran yang terjadi pada kecelakaan pesawat terbang atau mobil. Pada kasus-kasus kebakaran yang terjadi secara bertahap maka CO poisoning dan smoke inhalation lebih sering bertanggung jawab dalam penyebab kematian korban dibanding dengan luka bakar itu sendiri. CO poisoning merupakan aspek yang penting dari penyebab kematian pada luka bakar, biasanya korban
11

menjadi tidak sadar dan meninggal sebelum api membakarnya, ini dapat menjawab pertanyaan mengapa korban tidak melarikan diri pada waktu terjadi kebakaran. Sehingga dalam menentukan penyebab dari kematian, maka luas dan derajat luka bakar serta saturasi darah yang mengandung CO harus dinilai secara hati hati. Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna misalnya kayu yang terbakar, kertas, kain katun, batu bara yang terbakar akan menghasilkan gas CO.7,8 CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Pada perokok dapat dijumpai saturasi CO dalam darah hanya lebih dari 5%, dan ini dapat menunjukan bahwa korban masih bernafas pada waktu terjadinya kabakaran, demikian juga pada korban atherosclerosis coroner yang berat dapat meninggal dengan kadar COHB yang lebih rendah dari pada individu yang sehat. Bila CO merupakan penyebab mati yang utama maka saturasi dalam darah paling sedikitnya dibutuhkan 40% COHB, kecuali pada orang tua, anak-anak dan debilitas dimana pernah dilaporkan mati dengan kadar 25 %. Sebenarnya kadar COHB pada korban yang sekarat selama kebakaran, sering tidak cukup tinggi untuk menyebabkan kematian. Banyak kasuskasus fatal menunjukan 50- 60 % saturasi, walaupun kadarnya secara umum kurang dari kadar yang terdapat dalam darah pada keracunan CO murni, seperti pembunuhan dengan gas mobil atau industrial exposure, dimana konsentrasinya dapat mencapai 80 %. Selain itu adanya gas-gas toksik dan pengurangan oksigen dalam atmosfer dapat menyebabkan kematian dengan kadar CO yang rendah.7,8 b. Menghirup asap pembakaran (Smoke Inhalation) Pada banyak kasus kematian, dimana cedera panas pada badan tidak sesuai dengan penyebab kematian maka dikatakan penyebab kematian adalah smoke inhalation. Asap yang berasal dari kebakaran terutama alat-alat rumah tangga seperti furniture, cat , kayu, pernis, karpet dan komponen-komponen yang secara struktural terdiri polystyrene, polyurethane, polyvinyl dan material-material plastik lainnya dikatakan merupakan gas yang sangat toksik bila dihisap dan potensial dalam menyebabkan kematian.7,8

c. Trauma Mekanik

12

Kematian oleh karena trauma mekanik biasanya disebabkan karena runtuhnya bangunan disekitar korban, atau merupakan bukti bahwa korban mencoba untuk melarikan diri seperti memecahkan kaca jendela dengan tangan. Luka-luka ini harus dicari pada waktu melakukan pemeriksaan luar jenasah untuk memastikan apakah luka-luka tersebut signifikan dalam menyebabkan kematian. Trauma tumpul yang mematikan tanpa keterangan antemortem sebaiknya harus dicurigai sebagai suatu pembunuhan.7,8 d. Anoksia dan hipoksia Kekurangan oksigen dengan akibat hipoksia dan anoksia sangat jarang sebagai penyebab kematian. Bila oksigen masih cukup untuk menyalakan api maka masih cukup untuk mempertahankan kehidupan. Sebagai contoh tikus dan lilin yang diletakkan dalam tabung yang terbatas kadar oksigennya ternyata walaupun lilin padam lebih dahulu tikus masih aktif berlari disekitarnya. Radikal bebeas dapat diajukan sebagai salah satu kemungkinan dari penyebab kematian, oleh karena radikal bebas ini dapat menyebabkan surfaktan menjadi inaktif, jadi mencegah pertukaran oksigen dari alveoli masuk kedalam darah.7,8 e. Luka bakar itu sendiri Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 50 % dapat menyebabkan kematian. Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten. Selain oleh derajat dan luas luka bakar prognosis juga dipengaruhi oleh lokasi daerah yang terbakar, keadaan kesehatan korban pada waktu terbakar. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan dikatakan sulit dalam perawatannya, oleh karena mudah mengalami kontraktur.7,8 f. Paparan panas yang berlebih Environmental hypertermia dapat menjadi sangat fatal dan bisa menyebabkan kematian. Bila tubuh terpapar gas panas, air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan syok yang disertai kolaps kardiovaskuler yang mematikan.7,8

2.5. Penentuan Intravitalitas Luka Bakar Faktor yang tidak kalah penting dalam patologi forensik adalah bagaimana cara membedakan apakah korban mati sebelum atau sesudah kebakaran.1,4,5,7,8

13

a. Jelaga dalam saluran nafas Pada kebakaran rumah atau gedung dimana rumah atau gedung beserta isi perabotannya juga terbakar seperti bahan-bahan yang terbuat dari kayu, plastik akan menghasilkan asap yang berwarna hitam dalam jumlah yang banyak. Akibat dari inhalasi ini korban akan menghirup partikel karbon dalam asap yang berwarna hitam. Sebagai tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikel-partikel jelaga ini dapat masuk kedalam saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan faring, glottis , vocal cord , trachea bahkan bronchiolus terminalis. Sehingga, secara histologi ditemukan jelaga yang terletak pada bronchiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi respirasi. Sering pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran. Karbon ini biasanya bercampur dengan mukus yang melekat pada trachea dan dinding bronchus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah. b. Saturasi COHB dalam darah CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Akan tetapi bila pada darah korban tidak ditemukan adanya saturasi COHB maka tidak berarti korban mati sebelum terjadi kebakaran. Pada nyala api yang terjadi secara cepat, terutama kerosene dan benzene, maka level karbonmonoksida lebih rendah atau bahkan negative dari pada kebakaran yang terjadi secara perlahan-lahan dengan akses oksigen yang terbatas seperti pada kebakaran gedung. Satu lagi yang harus disadari bahwa kadar saturasi CO dalam darah tergantung beberapa faktor termasuk konsentrasi CO yang terinhalasi dari udara, lamanya eksposure, rata-rata dan kedalaman respiration rate dan kandungan Hb dalam darah. Kondisi-kondisi ini akan mempengaruhi peningkatan atau penurunan rata-rata absorbsi CO. sebagai contoh api yangmenyala dalam ruangan tertutup, akumulasi CO dalam udara akan cepat meningkat sampai konsentrasi yang tinggi, sehingga diharapkan absorbsi CO dari korban akan meningkan secra bermakna. Pada otopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracuan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah

14

warna cherry red ini menjadi sulit dikenali. Warna cherry red ini juga dapat disebabkan oleh keracuan sianida atau bila tubuh terpapar pada suhu dingin untuk waktu yang lama.

c. Reaksi jaringan Tidak mudah untuk membedakan luka bakar yang akut yang terjadi antemortem dan postmortem. Pemeriksaan mikroskopik luka bakar tidak banyak menolong kecuali bila korban dapat bertahan hidup cukup lama sampai terjadi respon respon radang. Kurangnya respon tidak merupakan indikasi bahwa luka bakar terjadi postmortem. Pemeriksaan slide secara mikroskopis dari korban luka bakar derajat tiga yang meninggal tiga hari kemudian tidak ditemukan reaksi radang, ini diperkirakan oleh karena panas menyebabkan trombosis dari pembuluh darah pada lapisan dermis sehinggga sel-sel radang tidak dapat mencapai area luka bakar dan tidak menyebabkan reaksi radang. Blister juga bukan merupakan indikasi bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran, oleh karena blister ini dapat terjadi secara postmortem. Blister yang terjadi postmortem berwarna kuning pucat, kecuali pada kulit yang hangus terbakar. Agak jarang dengan dasar merah atau areola yang erythematous, walaupun ini bukan merupakan tanda pasti. Secara tradisionil banyak penulis mengatakan bahwa untuk dapat membedakan blister yang terjadi antemortem dengan blister yang terjadi postmortem adalah dengan menganalisa protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada antemortem dikatakan mengandung lebih banyak protein dan chloride, tetapi inipun tidak merupakan angka yang absolute. d. Pendarahan subendokardial ventrikel kiri jantung Perdarahan subendokardial pada ventrikel kiri dapat terjadi oleh karena efek panas. Akan tetapi perdarahan ini bukan sesuatu yang spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme kematian. Pada korban kebakaran perdarahan ini merupakan indikasi bahwa sirkulasi aktif sedang berjalan ketika tereksposure oleh panas tinggi yang tidak dapat ditolerasi oleh tubuh dan ini merupakan bukti bahwa korban masih hidup saat terjadi kebakaran.

15

2.6. Keadaan Umum yang Ditemukan pada Mayat dengan Luka Bakar Pada kebakaran yang hebat, apakah di dalam gedung atau yang terjadi pada kecelakaan mobil yang terbakar, sering terlihat bahwa keadaan tubuh korban yang terbakar sering tidak mencerminkan kondisi saat matinya. Berikut keadaan umum yang ditemukan pada mayat dengan luka bakar.1,5,6,7,8 a. Skin split Kontraksi dari jaringan ikat yang terbakar menyebabkan terbelahnya kulit dari epidermis dan korium yang sering menyebabkan artefak yang menyerupai luka sayat dan sering disalah artikan sebagai kekerasan tajam. Artefak postmortem ini dapat mudah dibedakan dengan kekerasan tajam antemortem oleh karena tidak adanya perdarahan dan lokasinya yang bervariasi disembarang tempat. Kadang-kadang dapat terlihat pembuluh darah yang intak yang menyilang pada kulit yang terbelah. b. Abdominal wall destruction Kebakaran partial dari dinding abdomen bagian depan akan menyebabkan keluarnya sebagian dari jaringan usus melalui defek yang terjadi ini. Biasanya ini terjadi tanpa perdarahan, apakah perdarahan yang terletak diluar atau didalam rongga abdomen. c. Skull fractures Bila kepala terpapar cukup lama dengan panas dapat menyebabkan pembentukan uap didalam rongga kepala yang lama kelamaan akan mengakibatkan kenaikan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan terpisahnya sutura-sutura dari tulang tengkorak. Pada luka bakar yang hebat dan kepala sudah menjadi arang atau hangus terbakar dapat terlihat artefak fraktur tulang tengkorak yang berupa fraktur linear. Disini tidak penah diikuti oleh kontusio serebri, subdural atau subarachnoid. d. Pseudo epidural hemorrhage Keadaan umum yang biasanya terdapat pada korban yang hangus terbakar dan kepala yang sudah menjadi arang adalah pseudo epidural hemorrhage atau epidural hematom postmortem.
16

Untuk membedakan dengan epidural hematom antemortem tidak sulit oleh karena pseudo epidural hematom biasanya berwarna coklat, mempunyai bentukan seperti honey comb appearance, rapuh tipis dan secara tipikal terletak pada daerah frontal, parietal, temporal dan beberapa kasus dapat meluas sampai ke oksipital. e. Non-cranial fractures Artefak berupa fraktur pada tulang-tulang ekstremitas juga sering ditemukan pada korban yang mengalami karbonisasi oleh karena tereksposure terlalu lama dengan api dan asap. Tulang tulang yangterbakar mempunyai warna abu-abu keputihan dan sering menunjukan fraktur kortikal pada permukaannya. Tulang ini biasanya hancur bila dipegang sehingga memudahkan trauma postmortem pada waktu transportasi ke kamar mayatatau selama usaha memadamkan api. Mayat sering dibawa tanpa tangan dan kaki, dan mereka sudah tidak dikenali lagi di TKP karena sudah mengalami fragmentasi. f. Pugilistic Posture Pada mayat yang hangus terbakar, tubuh akan mengambil posisi pugilistic. Koagulasi dari otot-otot oleh karena panas akan menyebabkan kontraksi serabut otot otot fleksor dan mengakibatkan ekstremitas atas mengambil sikap seperti posisi seorang boxer dengan tangan terangkat didepannya, paha dan lutut yang juga fleksi sebagian atau seluruhnya. Posisi pugilistic ini tidak berhubungan apakah individu itu terbakar pada waktu hidup atau sesudah kematian. pugilistic attitude atau heat rigor ini akan hilang bersama dengan timbulnya pembusukan. 2.7. Aspek Medikolegal Akhirnya dalam pemeriksaan sedapat mungkin dokter bisa menentukan cara kematian yang dapat berupa1 : 1. Kecelakaan Sering dijumpai pada kebakaran rumah dan gedung. Banyak pada wanita dan anak karena sering bekerja di dapur. Pada anak-anak luka bakar terjadi karena mereka tidak menyadari bahwa ada kebakaran di sekelilingnya. Pada penderita epilepsy mendapat serangan sewaktu dekat dengan api. 2. Pembunuhan Sering didapati sebagai upaya untuk menghilangkan jejak pembunuhan atau agar sulit dilakukan penyelidikan.
17

3. Bunuh diri Jarang terjadi, tetapi bisa karena patah hati atau sebagai ungkapan protes.

BAB III KESIMPULAN Luka bakar merupakan salah satu klasifikasi jenis luka yang diakibatkan oleh sumber panas ataupun suhu dingin yang ting1i, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut. Dalam aspek kedokteran klinis forensik, dapat dilihat faktor - faktor yang mempengaruhi berat-ringannya luka bakar antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia. Selain itu, luka bakar juga dibagi dalam berbagai kategori yang disesuaikan dengan derajatnya. Ini membantu dalam aspek medikolegal luka yang diatur dalam pasal 352 KUHP yang menjelaskan tentang luka ringan yang diasosiasikan dengan penganiyaan ringan. Sedangkan bila ia mengalami luka sedang akan diasosiasikan dengan pasal 351 (1) atau 353 (1) KUHP tergantung pada ada atau tidaknya rencana. Korban dengan luka berat dapat diasosiasikan dengan pasal 351 (1), 353 (2), 354 (1), atau 355 (1) KUHP tergantung pada niat dan ada atau tidaknya rencana.1,2 Pada korban yang sudah meninggal, aspek patologi forensik sangat berperan untuk menentukan penyebab dan mekanisme kematian korban. Kematian akibat luka bakar ini dapat terjadi akibat ketidaksengajaan atau memang ada unsure kesengajaan. Ada beberapa cara yang digunakan untuk membedakan apakah pasien meninggal sebelum atau sesudah luka bakar terjadi seperti jelaga pada saluran nafas, saturasi COHB dalam darah, pendarahan subendokardial ventrikel kiri jantung, dan lainnya yang telah dijelaskan dalam bab pembahasan. Identifikasi korban tidak mudah dilakukan dan memerlukan ketelitian. Metode yang terbanyak dan paling dipercaya adalah dental identification karena gigi relatif tahan terhadap api. Metode lain yang dapat dipercaya tetapi kurang umum penggunaannya adalah membandingkan x-ray yang diambil antemortem dan postmortem dari korban. Bila identifikasi tidak dapat dibuat melalui finger prints, dental charts, dental x-rays atau antemortem x-ray maka hanya satu harapan yang dapat digunakan dalam menegakan
18

identifikasi yaitu melalui pemeriksaan DNA. Selain itu, keadaan umum seperti skin split, kerusakan dinding abdomen, fraktur kepala, pseudo epidural hemorrhage juga bisa membantu dalam identifikasi korban.

DAFTAR PUSTAKA 1. Prof. Dr. Amri Amir. Ilmu Kedokteran Forensik. Dalam: Luka Bakar. Ed.2. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2005. 104 116. 2. Guy N.Rotty. Essentials of Autopsy Practice : Burn Injury. First Edition. United Kingdom. Springer. 2006. 215 221. 3. Joseph Prahlow. Forensic Pathology : Burn and Fire-Related Deaths. USA. Springer. 2010. 481 488.
4. Andrew C. Peiwsten, Timothy C. Fabian. Trauma Manual : Burns/Inhalation. USA. Lippincots Williams & Wilkins. 2002. 434 439.

5. W.D.S. McLay. Clinical Forensic Medicine : Burn Injury. United Kingdom. Cambridge. 2009. 236 239.
http://deathduetofire.blogspot.com/

6. Riley P T. Burn Injury. (Diakses tanggal 15 Juli 2011). Diunduh dari:

http://www.burnsurvivor.com/burn_types.html

7. Basbeth K. Luka Bakar. (Diakses tanggal 15 Juli 2011). Diunduh dari:

http://deathduetofire.blogspot.com/

8. Rahman G. Aspek Medikolegal Luka Bakar (Diakses tanggal 15 Juli 2011). Diunduh dari:
http://yougodira.blogspot.com/2011/01/aspek-kedokteran-klinis-danpatologi.html

19